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误操作事故案例分析
误操作事故汇编
2006.05
1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故
重庆市某供电局一110kV变电站,发生一起运行值班人员,在倒闸操作中,不执行监护,错误拉开运行中的隔离开关,带负荷拉刀闸的恶性误操作事故,中断了该局连续安全运行的记录。
事故经过
某110kV变电站当值正班长(监护人)接受地调操作命令,“将10kV沱六613由运行转停用”,并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸,线路有人工作”标示牌的停电操作任务。
受令后,正班长同副班长(操作人)一起持操作票,在图纸上进行模拟演习后,一同到10kV开关室进行实际操作,并拉开了沱六613开关,取下程序锁,与持钥匙的副班长(应正班长持钥匙)一道去室外操作沱六6133刀闸。
这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源,由于该处与运行中的沱岔线路距离较近,监护人便走过去打招呼:
“沱岔线带电,应注意与周围电气设备的安全距离,旁边设备带电。
”说着就走过了应操作设备的位置。
此时,正、副班长把操作票放在旁边石台上,既未核对设备名称、刀闸位置,又未进行唱标及复诵,就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上,但打不开。
操作人说:
“锁打不开,可能是锁坏了,可用螺丝刀开锁。
”(操作人曾看见过检修人员修锁时开过)。
当值正班长未置可否,操作人找来螺丝刀、开了锁,便拉开了运行中的6333刀闸,随即一声炸响,弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸,重合不成功,该事故造成6333刀闸损坏。
事故原因及暴露的问题
(1)值班长执行《安规》的意识极差。
在整个倒闸操作中,严重违反了关于倒闸操作的规定,操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。
(2)在操作中,值班人员不问原由,擅自解除“五防功能”,违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。
(3)电站正处在增容扩建施工中,现场紊乱,施工场地复杂,加上该站人员连续几天上班,得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳,不能集中精力投入工作,以致出错。
(4)2位当事负责人工作年限较工长,凭老经验办事,安全意识差,麻痹大意。
且缺乏良好的工作作风和责任感,思想松懈、图省事、怕麻烦,认为1次违章不会出事、存侥幸心理,在这种心理和思想支配下,终酿事故。
(5)片面要求缩短停电操作时间,致使值班人员思想极度紧张,担心操作时间过长,遭到责难。
为了图快,就不按《安规》、《运规》规定的倒闸操作步骤进行,以致忙中、快中出错。
防止误操作事故的措施和对策
(1)加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训,提倡学技术,模范遵章守纪、以身作则,牢固树立安全思想,在全局职工中开展以企业荣辱为已任的教育。
(2)组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”,并进行考试,将考试成绩纳入考核内容,以强化全员贯规的意识。
(3)组织全体运行值班人员进行1次“倒闸操作规范标准化演习和比赛”,其他人员观摩学习,提高值班人员的基本操作技能。
(4)组织全体运行人员,对该事故进行认真分析,查找原因,并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识(该事故值班员错在什么地方,今后应如何防止这类误操作事故,从中吸取哪些深刻教训),加深对该事故的成因及其后果的印象和认识,以防止再次发生类似的误操作事故。
(5)组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》,特别要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。
每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章2.1-2.4条款内容的办法。
(6)提高运行值班人员的技术素质和安全意识,采用多种方式对运行人员进行培训,每季度请有经验的老师讲课,请有丰富值班经验的人员向年轻人传授技术经验,每半年对运行人员进行1次技术鉴定考试。
应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同,以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。
(7)大力开展反习惯性违章活动。
让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度,处处贯规,严于律己,不但自己遵章,而且还要关心他人,共同关心安全生产。
同时,各级领导,各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产,关心生产,查处违章作业,以促进基层班组。
2、通辽电业局河西变带地刀送电事故
2004年4月5日17时,东北220kV河西变电站220kV电(通辽电厂)河I线由旁路恢复本身开关送电,在进行送电操作过程中带地刀合线路刀闸,导致电河I线两侧开关跳闸。
当时电河I、II线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。
电河I线跳闸后,河西一次变全部负荷由电河II线供电。
18:
31电河I线恢复正常运行。
事故经过:
4月5日7时55分,通辽电业局河西变第一值在进行对开关、电流互感器检修、试验过程中,由于开关、电流互感器试验需要拉开电河#1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀闸,工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸,并向值班长做了汇报,值班长没有及时将模拟盘与现场实际对位,只是向接班二值做口头交待,也没有按照规定填写运行记录,致使交班时模拟盘与实际位置不对应,为下一步操作埋下隐患。
第二值在继续执行操作任务时,只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后(实际上已在合位),没有按操作票要求核对设备状态,也没按操作顺序操作,17时00分直接跳项合上22516乙刀闸(该“五防系统”属99年早期产品,无刀闸状态检测功能),导致误操作事故发生。
事故原因:
这次事故是由于值班员违反安全规程规定,现场安全措施与模拟屏不符,交接班制度执行不严,记录不全。
倒闸操作过程中不严格,未核对设备名称、编号和位置,没有核对设备状态,操作票越项操作,五防闭锁功能不全是造成事故的主要原因。
防范措施:
(1)严格执行交接班制度,模拟屏与设备实际位置必须一致。
(2)完善防误闭锁装置,使其达到五防闭锁要求。
(3)对操作人员实行标准化操作培训,规范操作行为。
(4)检修设备送电前,检查送电范围内确无接地短路线要到位。
(5)按照“四不放过”的原则,从安全思想、安全生产管理制度等方面查找存在的漏洞。
3、黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站带地刀合刀闸事故
2004年5月29日17时39分,黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站部分设备由检修转运行操作工作中,由于操作票中未列入“拉开220千伏母旁D2670接地刀闸”,监护人、班长、所长又没有认真审核操作票,在模拟预演中也没能发现模拟盘中的220千伏母旁甲刀闸和丙刀闸间的D2670地刀在合位,而且防误装置功能上存在缺陷,该接地刀闸与母旁2670甲、丙刀闸间没有电气闭锁。
致使发生带地刀合刀闸的恶性误操作事故。
造成220千伏牡北变电站全停(事故前检修方式为甲母单母线运行),损失负荷9.6万千瓦,电量5万千瓦时。
18时35分系统恢复运行。
事故原因:
这时一起运行人员违反安全规程规定,填写操作票漏项,操作票审核走过场,操作票多人审核不认真,模拟操作、倒闸操作过程中不严格,未核对设备名称、编号和位置,没有核对设备状态,设备送电时没有检查送电范围内确无接地短路线。
五防闭锁装置存在缺陷,形同虚设,从而造成的恶性误操作事故。
防范措施:
(1)严格执行倒闸操作票管理规定,认真履行倒闸操作票填写、审核手续,严格执行倒闸操作设备三核对。
对操作人员实行标准化操作培训,规范操作行为。
(2)对接地线进行严格管理,设备送电时要对送电范围内的设备进行认真检查,确保无接地短路线。
(3)严格执行防误闭锁装置使用管理规定,完善防误闭锁装置。
(4)加强安全管理,按照“四不放过”的原则组织全体运行人员,对该事故进行认真分析,查找原因,加深对该事故的成因及其后果的印象和认识,以防止再次发生类似的误操作事故。
4、秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站停电事故
2004年2月20日,秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站运行人员在146开关代102开关的操作中,由于操作票漏项,没有将102开关CT端子“退出”差动回路,致使2号主变差动保护动作,导致110千伏2主号变停运,造成了一起人为责任事故。
事故原因:
运行人员填票及审票把关不严,操作票漏项,没有将102开关CT端子“退出”差动回路,造成差动保护动作。
防范措施:
(1)加强操作票管理,严把操作票的填票关和审核关。
(2)加强运行人员的业务培训,提高其业务素质。
(3)采用防止人员失误的技术措施(如在操作票中增加逻辑闭锁关系)。
5、重庆500千伏长寿变电站带电合地刀事故
2005年1月26日,重庆电力科学试验研究院在500千伏长寿变电站从事500千伏陈长一线设备#5053、#5052开关、CT预试工作。
12时20分,变电站值班员配合重庆电研院高压试验人员进行#5053开关并联电容器介损的试验工作,在进行“分相拉开#505327接地刀闸”操作时,值班员未认真核对设备编号,误开了#50532刀闸A相的机构箱。
发现后,去取钥匙准备锁好#50532刀闸A相的机构箱时,试验工作负责人走到#50532刀闸A相的机构箱处,也未核对编号,擅自合上三相刀闸电机总电源并错按了“汇控合闸”按钮,使得#50532刀闸合上,引起500千伏#2母线A相接地,母差保护动作,跳开了500千伏长万二线#5032、陈长二线#5043开关。
事故原因:
这次事故是由于试验人员工作中带接地线合闸造成的。
设备试验过程中,试验人员和值班员之间配合出现偏差,值班员在倒闸操作时,违反《安规》倒闸操作的有关规定,操作前未核对设备名称、编号和位置,误开了#50532刀闸A相的机构箱,未及时采取有效闭锁措施;试验人员未得到值班员许可、监护情况下,未核对设备名称、编号和位置,擅自操作,以致造成此次事故。
防范措施:
(1)设备检修过程中,因检修工作要求,需值班员配合进行临时操作,必须有值班员进行或在值班员监护下进行,严禁检修工作人员未经值班员许可或监护下,擅自操作。
(2)设备检修过程中的临时操作,必须由两人进行,并严格执行监护复诵制和操作票制度,严禁单人操作。
(3)加强变电站值班员对防误闭锁管理规定的学习,严格执行解锁操作程序和规定。
6、甘肃兰州公司220千伏淌沟变带环流拉刀闸事故
2005年4月22日甘肃兰州供电公司220千伏淌沟变电站运行人员在倒闸操作过程中,由于操作人员错误填写了操作票(开关两侧刀闸操作顺序错误),并违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作,造成带环流拉刀闸,弧光引起三相短路的恶性误操作事故。
事故原因:
是运行人员严重违反安全工作规程,填写、审核、使用错误的操作票进行操作,在微机五防闭锁装置模拟操作,系统提示“操作步骤错误”的情况下,违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作,造成带环流拉刀闸。
防范措施:
(1)严格执行倒闸操作票管理规定,履行倒闸操作票填写、审核手续。
(2)严格执行防误闭锁装置使用管理规定,完善防误闭锁装置,并严格执行设备解锁批准手续手续,所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具。
(3)对操作人员实行标准化操作培训,规范操作行为。
7、某电业局220千伏变电站由违章指挥引起的误操作事故。
一、事故经过
事故前35kV系统运行方式:
35kV#1、#2母线分列运行,#1主变代#1母线、高粘线、旁路经#4母线代高夏线运行,#2主变代#2母线、高鲁线、高化线、高柏线、#1所变运行,#2所变、母联300开关、#1电容器组、#2电容器组热备用,高夏线315开关停电检修。
8月28日10时21分,高密站站长栾××接调度命令进行“35kV高夏线由旁路310开关倒回315开关运行,旁路310开关冷备用”的操作,栾××接令后,命令监护人田××,操作人钟××操作。
栾××与田××一起到模拟屏前核对操作票,对田××说:
“旁路的2刀闸、4刀闸今天还要用,操作完后把310-2刀闸合上”,并安排田××、钟××一同操作。
当操作进行到拉开旁路310开关解环后,就想当然地将旁路310开关转成#2母线热备用。
未执行操作票中“拉开旁路310-1刀闸”,而错误地合上了“旁路310-2刀闸”,造成了35kV#1、#2母线用刀闸并环,后又错误地拉开了旁路310-1刀闸,造成用刀闸将35kV#1、#2母线解环。
此时,#1、#2主变35侧保护动作,301、302开关跳闸,35kV#1、#2母线失压。
二、事故原因分析
1、监护人田××、操作人钟××在操作过程中未严格执行“操作票”是导致本次事故的直接原因。
2、操作下令人栾××在下达操作任务时,未履行操作票审核签字手续,并且要求操作人员执行操作票以外的操作,连续两次违章指挥是导致这次事故的主要原因。
3、“防误闭锁”装置未完善,为本次操作埋下了隐患,也是本次事故的客观原因。
4、监护人田××、操作人钟××对新上设备、系统运行方式掌握不熟,造成了错误判断,是本次事故的次要原因。
5、变电运行工区对本次倒闸操作监督、监护不到位,未严格把关,是这次事故的次要原因。
6、变电运行工区对运行人员培训不力,也是本次事故的次要原因。
三、采取的防范措施
1、召开全局运行人员会议,严格执行“两票三制”,在今后的操作中全面开展“风险分析”、“规范操作”,从思想上、行动上消灭违章,确保“三个安全”。
2、加强人员现场培训,提高人员业务素质。
3、尽快完善“五防闭锁”功能,杜绝装置性违章。
4、加强到位监督,严格根据到位标准进行现场到位监督。
5、认真做好“五防闭锁”的选型和运行管理,闭锁装置的选型要充分征求车间使用人员的意见,抓好工程施工中闭锁工程管理,确保闭锁装置与主设备一起投运。
8、陕西渭南供电局110千伏韦庄变带接地刀闸送电事故
2005年5月21日,陕西渭南供电局在进行110千伏高韦Ⅱ线停电检修恢复送电时,由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断裂,导致接地刀闸在未与主设备触头完全断开的情况下,带接地刀闸送电的恶性误操作事故。
事故的原因是由于运行人员误认为接地刀闸断开,带接地刀闸送电造成的。
运行值班人员未认真执行倒闸操作的有关规定,操作后不检查核对刀闸实际位置,当值值长又没按规定对操作的正确性进行复核。
致使在接地刀闸拉杆与拐臂焊接处断裂、接地刀闸未与主设备触头完全断开的情况下,误认为接地刀闸已拉开,并汇报调度操作结束,造成本次恶性误操作事故的发生。
防范措施:
(1)严格执行倒闸操作票管理规定,每操作完一步,应检查无误后做一个“”标记,全部操作完后进行复核。
(2)检修设备送电前,检查送电范围内确无接地短路线要到位。
(3)对操作人员实行标准化操作培训,规范操作行为。
9、江西宜春供电公司220KV袁州变电站误操作事故
2004年8月20日,江西宜春供电公司220KV袁州变电站萍袁线、分袁线轮流倒旁路运行,分别处理萍袁线2142刀闸、分袁线2112刀闸触头过热缺陷。
2142刀闸消缺结束后倒回本开关运行操作过程中,由于检修人员和运行人员未认真检查检修后隔离刀闸的具体位置,萍袁线2142刀闸未完全断开处于半合状态,运行人员在操作2141刀闸时,又未核对2142刀闸状态,造成220KVI母线对2142刀闸动静触头间隙击穿,通过220KVII母线接地刀闸接地,引起母差保护动作,导致2个220KV变电站和14个110KV变电站停电。
事故原因:
220KV袁州变电站运行人员应检修人员要求将2142刀闸动、静触头手动摇至相距30厘米左右。
但检修工作结束后检修人员没有通知运行人员复位,运行人员又没有对刀闸检修情况进行验收,给事故留下了重大隐患,运行人员操作时没有认真核对现场设备状态,致使操作2141刀闸时,2142刀闸、220kVII母线注入接地刀闸,导致220kVI母线差动保护动作,开关跳闸,是造成此次事故的主要原因。
防范措施:
1、加强全员安全思想教育和业务培训,进一步提高一线人员安全意识和安全技术素质,加大对《安全生产法》《安规》《运行规程》《电气两票管理规定》《防误闭锁管理规定》各项安全生产规章制度的学习、贯彻力度。
2、切实有效的落实工作现场安全措施、组织措施和技术措施,尤其是加强“两票三制”的全过程执行和现场安全监督检查。
3、扎实地开展反违章活动和危险点分析预控工作,加大对违章行为的考核力度。
对班组存在的习惯性违章现象进行全面检查。
结合工作现场情况,制定具体的防范措施。
4、加强对一线班站的安全管理,建立健全以落实岗位责任制为核心的安全制度。
施工班组必须认真开好班前、班后会,做好技术交底和安全措施交底,重视并做好工作验收和工作现场清理。
10、华北秦皇岛电力公司220千伏五里台变电站误操作事故
2005年4月20日,华北秦皇岛电力公司220千伏五里台变电站,在进行开关检修预试倒闸操作中,运行人员走错间隔,也未核对刀闸编号,就擅自解锁拉闸,造成带负荷拉刀闸的恶性误操作事故(全过程操作均有监护人)。
事故过程:
6时7分,五里台变电站开始进行倒闸操作,当操作到“合314-4”刀闸时由于该刀闸微机挂锁故障,无法用电脑钥匙进行操作,操作人员便擅自使用万能钥匙解锁进行操作,操作完此项后,操作人员根据规定对后续操作重新进行模拟。
但是,运行人员未将模拟盘与现场实际设备状态恢复一致,在操作“拉开345”开关时电脑钥匙又无法进行正常操作。
此后,操作人员再次擅自使用万能钥匙解锁进行操作(以后的所有操作均为解锁操作)。
当由35kV设备区转向110kV设备区进行第121项“拉开110kV102-3”刀闸操作时,错走间隔将110kV101-3刀闸误认为是102-3刀闸,在没有核对设备编号的情况下解锁打开101-3刀闸锁,7时14分将110kV#1主变101-3刀闸带负荷拉开,造成110kV#1主变差动保护动作跳闸。
事故原因:
这次事故是由于运行人员带负荷拉刀闸造成的。
操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定,在倒闸操作时,违反《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定,操作前未核对设备名称、编号和位置,以致造成此次事故。
防范措施:
1、严格执行防误闭锁装置使用管理规定,完善防误闭锁装置,并严格履行设备解锁批准手续,所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁工具(钥匙)。
2、操作前应核对设备名称、编号和位置,操作中应认真执行监护复诵制度,操作人员起到相互监督作用。
3、对操作人员实行标准化培训,规范操作行为。
11、山西临汾500千伏变电站
6月4日,,500千伏系统为正常方式运行,220千伏A母单母运行,B、C母计划停电。
19时左右,变电站调试人员(山西省电科院)进行母联270遥控测试五防系统,要求断开C母线上的三组接地刀闸,经批准操作人、监护人,带着解锁钥匙去现场执行操作。
分别拉开2C10、2C20接地刀闸后,当准备操作2C30时,天气突变下起暴雨,匆忙中监护人、操作人穿越遮栏,走到220千伏A母2A50接地刀闸位置,在没有认真核对设备编号的情况下,打开了2A50闭锁锁头,操作2A50刀闸,造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
致使220千伏A母双套母差保护动作,母线所带#1主变和八条220千伏线路开关跳闸,A母失电。
同时造成220千伏里村、绛县变电站220千伏侧电源中断,110千伏系统孤网运行。
系统低频低压减载装置动作切除负荷106MW,没有造成人身伤害和设备损坏。
21时44分,系统恢复正常运行。
事故原因:
这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。
操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定,在倒闸操作时,未严格执行《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定,操作前未核对设备名称、编号和位置,以致造成此次事故。
防范措施:
1、严格执行倒闸操作票管理规定,操作前应先核对设备名称、编号和位置,操作中应认真执行监护复诵制度,操作人员起到相互监督作用。
2、严格执行防误闭锁装置使用管理规定,履行设备解锁批准手续,解锁前核对设备名称、编号和位置。
3、对操作人员实行标准化培训,规范操作行为。
12、湖北500千伏双河变电站带地刀合隔离开关
9月19日,发生一起带地刀合隔离开关的电气误操作事故,造成500千伏双河变电站220千伏母线失压。
9月19日,220千伏#3母线停电接入双221刀闸引线工作完工。
运行值班长告诉刀闸检修人员王××,220千伏双261刀闸B相电动操作不动,要求立即处理。
刀闸检修人员王××在未办理工作票的情况下,便与本班另外两名工作人员共同到现场处理缺陷。
因双261刀闸激励条件不满足,王××便短接闭锁回路,推上了分合闸电源,试合双261刀闸。
由于#3母线互034接地刀闸在合位,造成带地刀合刀闸,导致#4母线差动保护动作,8台220千伏开关跳闸。
8条线路对侧开关跳闸,其中双家线、双余线、胡双一回、胡双二回、双郢线对侧开关三跳,其余开关重合成功。
双郢线三跳造成馈供的220千伏郢中变电站220千伏母线失压,由于郢中变110千伏备自投动作成功,没有造成全站停电,损失负荷1.8MW。
事故原因:
这次事故是由于检修人员带接地刀闸合刀闸造成的。
检修人员未办理工作票进入现场处理缺陷,并擅自解锁防误闭锁装置,以致造成此次事故。
防范措施:
1、严格执行工作票管理规定,严禁无票作业。
2、严格执行防误闭锁装置使用管理规定,履行设备解锁批准手续,解锁前核对设备名称、编号和位置。
3、必须严肃开、收工会制度,不论一、二次回路的工作,必须进行危险点分析,制定相关措施。
13、陕西330千伏沣河变发生一起恶性误操作事故
事故经过:
12月21日13时26分,陕西咸阳供电局330千伏沣河变接咸阳地调令:
将沣机开关检修转运行,旁母运行转冷备用。
沣河变操作人、监护人在填写完操作票进行模拟操作中发现,防误闭锁系统故障,信号无法传输,便登记后取来万能钥匙到现场进行操作。
13时58分,在执行操作票第一项操作“拉开112577沣机开关线侧地刀闸”时,将同一构架水泥支柱上的112567沣机线接地刀闸合上,造成沣机线短路接地,沣河变#2主变三侧开关跳闸。
事故未造成对外停电,但由于故障时系统电压瞬时降低,造成西安西北郊部分用户无压释放动作,损失18.1万千瓦负荷,5分钟后负荷基本恢复。
事故原因:
本次事故是一起因值班操作人员责任造成的恶性误操作事故,事故暴露出安全管理、设备缺陷管理、监护操作等多方面的问题。
这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。
操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定,在倒闸操作时,未严格执行《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定,操作前未核对设备名称、编号和位置,以致造成此次事故。
防范措施:
1、操作前应先核对设备名称、编号和位置,操作中应认真执行监护复诵制度,操作人员起到相互监督作用。
2、对操作人员实行标准化培训,规范操作行为。
3、完善防误闭锁装置,严格执行防误闭锁装置使用管理规定,履行设备解锁批准手续,解锁前核对设备名称、编号和位置。
14、湖南500kV民丰变电站恶性误操作事故
事故经过:
2005年1月14日11时13分,湖南500kV民丰变电站进行刀闸检修工作,需要“220kV#2母线运行,#1母线停电转检修状态”,在操作220kV#1母母线接地刀闸时,操作人员走错间隔,带电误合220kV#2母母线接地刀闸,母差保护动作,造成变电站220kV母线全停。
当时变电站有9条220kV出线运行,其中馈电线民(链)钢线备自投成功,未损失负荷,也未造成人员伤亡。
11时45分,民丰变220kV#2母恢复运行,12时22分跳闸开关全部恢复。
原因分析:
这次事故是由于操作人员走错间隔,带电合接地刀闸造成的。
操作人员在倒闸操作过程中,严重违反《国网公司电力安全工作规程》倒闸操作的有关规定,操作前未核对设备名称、编号和位置,现场操作时唱票、手指铭牌核对设备、复诵流于形式,操作人没有独立操作意识,未起到相互监督作用,严重违反防误闭锁装置使用管理规定,设备接地前未进行验电,以致造成此次事故。
防范措施:
1、对操
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