区二院二乙评审资料分配.docx

区二院二乙评审资料分配.docx

《区二院二乙评审资料分配.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《区二院二乙评审资料分配.docx（27页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

区二院二乙评审资料分配

重庆市大足区第二人民医院

二级综合医院评审工作任务资料分配

（卫生部2012年版）

第一部分:

职能科室部分

第一章医院管理

1、医院设置、功能和任务

1、医院简介：

市卫生局床位编制文件、区编委人员编制文件（院办）；

2、医院机构设置图、各科室人员一览表（院办）；

3、各科室负责人任命文件（院办）；

4、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例）（医教科）；

5、近三年手术统计报表（说明3、4类手术病例），手术室提供并存档原始资料，医教科负责整理；

6、近三年全院医、护、技实习人员轮转表和教学计划；医教科、药剂科、护理部提供资料，医教科汇总；

7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医教科整理存档）；

8、完成抗洪救灾、政府指令性任务、各种义诊、居民医保体检等方面资料（包括预案、图片总结等）（院办整理）；

9、预防手足口病等方面的资料（防保科）；

注：

各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

二、依法执业

1、医院依法执业情况的简介：

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件，无科室出租和变相合作经营的情况说明；（院办）；

2、医院各级各类人员持证执业一览表；医教科汇总（护理部、总务科提供资料）；

3、整理医院各项规章制度（院办负责）；

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（相应科室存具体的合格证书），相应的科室提供资料（总务科负责）；

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件，开展致残、大输血审批资料（医教科）；

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医教科）；

7、诊疗规范、操作规程目录（医教科）；

8、全院职工花名册（人事科）；

9、各科室人员资格、资质复印件（人事科）；

三、组织机构及管理

1、医院组织管理机构图，院长分工文件（院办）；

2、二级机构设置及人员配备情况介绍（院办）；

3、院领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件；

（院办）；

4、院领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（院办）；

5、近三年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制度和活动记录，各专业委员会提供相关资料（质控办）；

6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料；（院办）；

7、近三年医院总值班排班表和记录（院办）；

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍、重大事讨论记录（院办）；

9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办）；

10、院领导总查房记录（院办）；

四、医疗管理

1、医疗管理工作情况简介，近三年院长办公会议记录中至少每月中有讨论医疗工作的内容（院办）；

2、职能科室医院管理培训的证书复印件，各职能科室负责整理本科室的相关资料（院办）；

3、医院质量管理方案、质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结，有关质控方面的管理手册样本；（质控办）；

4、近三年医教科、护理部、药械业务管理工作的记录。

医疗核心制度、护理核心制度检查记录，医教科和护理部分别负责相应部分，（质控办负责整理）；

5、近三年医技护业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料；（质控办负责整理）；

6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料；（医教科负责整理）；

7、近三年院外会诊管理的相关资料；（医教科）

8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料；（医教科）；

9、近三年预约诊疗服务开展的相关资料，包括制度、执行情况说明等；（医教科）

五、医疗安全管理

1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案；（医教科）

2、近三年每季度一次的医疗质量与安全教育资料和会议记录；（医教科）；

3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容；（医教科）

4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果；（医教科）

5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。

医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）；（医教科）

6、近三年的放射科、检验科、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证件。

包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料，各科室提供相关资料；（感控科）

六、维护医患双方权益

1、医院维护双方权益情况简介。

近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医教科）；

2、完善普通门诊、专家门诊，病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料；（医教科）

3、近年来本院各种知情同意书的资料（医教科）。

门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料（防保科），各临床科室护士长负责本科室住院宣传资料；

4、入院须知（护理部），包括的内容要认真参照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，病人一日费用清单的样稿、门诊和住院公示信息的图片或原始资料（计财科）；

5、医务人员行为规范和文明用语（院办）；

6、咨询服务及投诉接待处理记录（院办）；

七、绩效管理

1、医务人员下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街道、村社义诊资料，街镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。

（防保科）；

2、开展健康宣教方面的资料：

医生参与卫生及健康栏目的原始资料（防保科）；

3、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料（信息科）；

4、近三年病人费用情况的报告（计财科）；

5、近三年内部成本核算方案及相关资料。

药械后勤物资设备的领取，维修报废、相关制度和原始资料，构建节约型医院。

（总务科）

八、建设和后勤保障管理

1、区政府区域卫生规划。

近三年年度工作计划和年度工作总结，（总务科）；

2、建筑平面图：

说明服务流程体现以病人为中心的服务理念，（总务科）；

3、住院大楼：

感染病区、建设平图及招投标的相关资料（总务科）；

4、近三年医疗设备，卫生材料采购制度和相关规定，进行比价采购、保管、更新情况的原始资料（包括招标的相关文书）（总务科）；

5、近三年设备科工作计划和工作总结。

大型医疗设备购买的论证资料，招标资料，CT的配制证，保修合同、维修记录（总务科）；

6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况，反馈制度的档案，提供机器工作的情况，各科室提供相关资料（总务科）；

7、近三年来食堂管理相关原始资料（总务科）；

8、近三年来后勤物品登记，保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料（总务科）；

9、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况，（总务科）；

九、建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理

1、近三年来各项生产安全应急预案，近三年保卫科工作计划和总结，近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料，相关年检合格的原始资料。

（保卫科）

2、各种岗位责任制和工作制度的资料，持证上岗的证书（总务科）；

3、近三年来水、电、气、氧等设备安全运行记录。

相关检测记录和合格证书或证明资料（总务科）；

4、近三年来消防设施安全运行记录，消防定期演练的相关记录，消防年度检查相关记录（保卫科）；

5、近三年来用电安全运行记录，发电机安全运行和保养记录（总务科）；

6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录，近三年来污水处理的运行记录（总务科）；

7、近三年对放射科（放射监测记录）、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录（总务科）；

8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录（总务科）；

十、人力资源管理

1、近三年医务人员进修学习和培训基本情况介绍，全院各级各类卫生专业技术人员年度培训和考核资料（医教科）；

2、近三年全院各类人员，年度培训和考试、考核的原始资料（人事科）；

3、卫技人员梯队建设工作计划，聘用人员原始资料。

（人事科）

4、重点学科建设计划、建设、人员组成情况及说明。

（院办）

5、所有一级学科业务情况介绍，学科带头人情况介绍。

（医教科）

6、所有二级科室情况介绍，包括学科带头人和相关人员情况。

（医教科）

7、全院人员职称情况分布情况及相关说明。

（人事科）

十一、环境及流程的管理

1、病人选择医生橱窗，门诊导医、住院导医图与图片资料（总务科）

2、医院总体分布图（总务科）；

3、入院与出院，诊断与治疗，转科与转院服务流程说明（护理部）；

4、优化流程，挂号、收费、报账一站式服务（计财科）；

5、设置意见薄、开启意见箱的记录和材料（院办）；

6、探视管理的相关规定与做法的说明（护理部）；

7、近三年门诊部的工作计划和总结（门诊部）；

十二、医德医风教育与管理

1、近三年医德医风教育工作总结（院办）；

2、近三年行风教育计划，会议记录，医德医风档案，奖励办法及其兑现情况，调查处理记录等原始记录（院办）；

3、近三年来的工休座谈会资料，意见箱、意见簿、评选优秀资料，（院办）；

4、近三年感谢信、表扬信存档资料（院办）；

5、近三年投诉书面材料登记及原始存档（院办）；

6、近三年投诉处理及相关记录（院办）；

十三、教学与科研管理

1、近三年用于医、教、研的经费提取或使用情况（计财科）；

2、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划（医教科）；

3、近三年医学继续教育的所有资料（医教科）；

4、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。

（医教科）；

5、近三年引进和开展的市级先进、区内领先的标志性的技术资料（医教科）；

6、近三年来论文登记与论文汇编资料（医教科）；

7、近三年来完成市区级课题情况的资料（医教科）；

十四、信息管理

1、信息科简介。

信息管理的制度和相关规定。

近三年信息科工作计划与总结。

2、医院信息系统图及相关功能介绍。

重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要。

3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍。

4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根。

5、信息系统安全管理制度和应急预案，和应急措施的说明或实施的原始资料。

6、近三年信息发布及应用的情况，提供原始的资料和记录。

7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍，奖惩办法及落实情况的原始记录。

8、人员资格及技术档案，持证上岗的执行情况，近三年来人员相关培训计划和执行情况。

（信息科）

十五、财务管理

1、计财科简介，结构图、近三年财务工作计划与总结。

分管领导文件和财务人员技术档案，

2、计财科人员组成，岗位设置的情况介绍，

3、近三年度预算编制，预算落实情况，执行的效果，

4、近三年，增加节支工作计划，实施情况和效果，

5、近三年内部稽查情况的相关资料，

6、近三年重大经济活动论证和集体决策的原始资料。

执行重大经济决策的程序介绍及相关记录，领导责任制和责任制的原始资料，工程审计、离任审计、专项审计等专项资料，

7、近三年医院综合目标责任制。

劳务费核算方法及说明：

一是要介绍分配制度如何体现按劳取酬、体现质量管理、体现技术风险因素，以及通过实施调动职工工作积极性的成果。

二是要充分说明分配制度不仅不会增加病人的医药费用，还能有效减轻病人的经济负担；

8、近三年资产管理的相关情况介绍（登记本等原始资料）

9、近三年药品收支两条线管理情况介绍及相关原始资料。

三年来药品收入比例，介绍经过控制措施有逐年下降的趋势（计财科）

10、公开收费情况的介绍，近三年收费公开的执行情况，收费登记和收费投诉接待处理和登记。

11、近三年业务收入情况介绍，通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果；

12、近三年资产负债率情况介绍，要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升，固定资产增长率和收益率上升，流动资产收益率逐步提高的措施和数据；

13、近三年财政补助的情况介绍及数据。

分为床位补助费、专项补助、设备、基建补助等。

（计财科）

十六、其它技术指标达标情况

医院其它技术指标达标情况的的介绍，必要时提供原始材料。

主要包括：

1、普通门诊医师的结构情况，规定要求主治医师要≥60%（医教科）；2、介绍大型设备检查报告的时间，规定要求≤48个小时（医教科）；

3、检验、心电图、影像常规项目报告时间，规定要求≤30分钟（医教科）；

4、病床周转次数≥15次/年（信息科）;

5、卫技人员占总人数≥75%（人事科）；

6、职工对医院管理者的满意度≥80%（院办）；

7、患者医护人员对医技、药剂、后勤工作人员服务满意度≥90%（院办）；

8、职工对医疗器械和设备维修人员满意度≥90%（院办）；

9、完成政府交付的指令性任务100%（医教科）；

第二章医疗质量管理

一、院科两级质量管理组织

1、医疗质量管理的有关情况介绍，医教科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。

近三年医教科、质控办年度质量管理活动情况记录。

2、医疗管理组织和三级质控组织结构图

3、医疗质量管理规章制度目录

4、医疗管理规范目录

5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。

近三年的工作计划及近三年度的活动记录。

6、临床科室设置系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍。

7、临床科室二级质控组织组成情况，及活动记录（临床、医技质量管理手册）。

8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制，科主任每月一次的质控检查工作记录。

9、医疗核心制度执行情况的介绍。

10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报。

11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本。

①住院治疗知情同意书；②输血治疗知情同意书；③手术治疗知情同意书；④麻醉治疗知情同意书；⑤自费类药品使用知情同意书；⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书。

12、医教科按新的评分细则对“医疗质量与安全管理和持续改进”标准完善相关资料；

（质控办）

二、医疗技术管理和审批

1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍，年度工作计划和总结。

2、新技术新项目审批表和审批程序介绍。

3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案资料。

4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录。

5、新技术、新项目知情告知及收费情况（收费要报物价批准）。

（医教科）；

三、临床路径和单病种质量管理

1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍。

年度工作计划和总结。

2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况。

考核包括：

诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用。

3、单病种质量控制方案。

4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录。

5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料。

6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施。

7、临床路径实施的相关制度与程序明示。

（医教科）；

四、合理使用抗菌素资料

1、抗菌药物管理领导小组文件。

合理使用抗菌药物有关情况介绍。

2、抗菌药物使用管理制度（目录）

3、抗菌药物使用规范（目录）

4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况

5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料。

6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析。

7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料。

8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料。

（药剂科）

五、病案管理

1、病案管理的基本情况介绍。

病案机构设置和人员组成及持证上岗等技术档案。

2、科室建筑平面图，主要设备设施。

三级病案质量监控系统图，组织和人员组成。

3、病案管理委员会人员组成（文件），近三年工作计划和总结以及活动记录。

近三年病案管理年度工作计划和工作总结。

4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录。

5、近三年病案登统计资料。

病案质量通报。

6、近三年病案复印管理与记录。

7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录。

（信息科）

六、相关指标

提供近三年以下各项指标及相关说明

1、出入院诊断符合率≥95%;

2、手术前后诊断符合率≥95%；

3、急危重病抢救成功率≥80%；

4、无菌手术切口愈合率≥97%；

5、麻醉死亡率≤0.02%；

6、甲级病案率≥90%（无丙级病案）

7、院内急会诊到位时间<10分钟；

8、处方合格率≥95%；

9、平均住院日≤16天；

10、择期手术患者术前平均住院日≤3天；

11、同一病例七日内再住院率≤0.5%；

12、病床周转次数≥19次/年；

13、急诊留观时间≤48小时；

14、急救药品完好率100%。

注：

各种与之相关的记录要注明记录名称及页数。

（信息科、医教科）

七、医疗技术水平指标

1、医院医疗技术水平统计表：

内容：

二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明。

2、能完成的必备项目的病历（每项暂定3-5份）、检查报告单或其它证明资料。

3、所完成项目的人次和技术评价。

（医教科）

八、药品管理、器械管理

1、药械、药事管理工作情况介绍，近三年药械科工作计划和工作总结。

2、药事委员会管理制度，近三年工作计划和活动记录。

3、医院抗菌药物应用管理的相关规定。

处方管理规定。

4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录。

附：

药剂科必备的制度

①药械科工作制度；

②药品质量管理工作制度；

③药品采购制度；

④药品贮藏管理规定；

⑤药品陈列管理规定；

⑥效期药品管理规定。

5、药械技术操作规程或目录。

6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料。

7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料。

8、近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录。

9、药品保管的相关情况介绍：

各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每年度接受药监部门检查情况相关资料。

10、药品周转情况介绍：

药品出入库管理，药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍。

11、近三年药品采购计划和审批、采购的原始存档资料。

12、近三年药品出入库相关存档资料。

13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料。

供应商合法资质，产品、合格和准入的等相关存档资料。

14、近三年麻醉、毒、剧限、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。

15、近三年医疗设备、器械、化学试剂、消毒和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。

16、近三年药品、器械、一次性药品每季度检查、评价、改进措施等情况资料。

17、近三年药品、器械、化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或年度盘存时完好率、报损率的原始资料。

18、药剂人员花名册、技术档案等相关资料。

19、药剂人员继续教育相关材料。

20、药剂人员继续教育相关材料。

21、近三年临床合理用药（重点是抗菌药物）使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录。

22、近三年医院处方合格情况检查、评价、改进措施的相关记录。

24、药事信息管理，每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息，指导临床用药。

25、全院医疗器械档案资料。

（药剂科、总务科）

第二部分：

临床医技科室部分

此部分要求的材料，要求临床科室全部具备，医技科室根据自身专业特点，结合《细则》筛选本科室需要准备的材料，牵头领导：

一、依法执业

1、医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}

2、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}

3、科室月排表存档

（1）医事法规医院管理制度汇编（医教科发的小册子）

（2）人力资源管理{医务人员执业证书复印文件夹}

（3）科室2010年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班}二、医疗质量持续改进管理

1、医院医疗核心制度（医教科发的小册子）

2、专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）

3、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}

4、质控办医疗质量检查结果及反馈资料

5、科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}

（1）医疗管理规章制度

（2）医教科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册

（3）质控记录本同时含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2011年每月质量检查反馈给科室的检查结果

（5）2010年级2012年质控信息

6、双向转诊管理制度的资料和记录，

7、临床路径管理的相关资料，包括医院下发的关于临床路径的相关文件、本科室临床路径方案等。

三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1、医院医疗诊疗常规

2、科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3、科室手术分级管理制度{要明确科室医师具体的手术权限}

4、科室各级人员岗位职责、工作制度

四、医疗安全管理

1、医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医教科下发的小手册}

2、医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{包括医教科、护理部等科室下发的预案}

3、差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}

五、医院感染管理

医院感染管理规范

院感科关于医院感染管理资料

科室医务人员职业暴露记录本{按院感科要求准备}

六、科室医疗技术准入管理

科室一类技术目录；

医院新技术、新项目管理资料（医教科发）

科室临床新技术新项目申报资料{风险预案、工作总结等相关资料}

科室开展新技术、新项目工作记录本

（1）科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{不需经市卫生局、卫生部批准的技术项目}

（2）新技术、新项目临床应用管理办法

（3）科室临床新技术新项目申报资料{科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

无新工作的可以无记录内容】

（4）各专业技术项目资料

七、各种记录本（记录要求至少从2010年至今）

（一）上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）

要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。

从以下六个方面查房：

1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。

（二）、疑难病例讨论记录本：

对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。

经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。

（三）、急危重症抢救记录本：

要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。

详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。

（四）、死亡病例讨论记