医院质量与安全操纵指标体系.docx
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医院质量与安全操纵指标体系.docx
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医院质量与安全操纵指标体系
附件2:
天等县人民医院
2017年医院质量与安全操纵指标体系
一、整体目标
(一)以卫生部《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》为大体标准,确信我院质量整体目标。
(二)第一章至第六章质量目标达标率:
大体标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%;
核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。
(三)第七章日常统计学评判:
各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
二、医院质量与安全操纵指标体系
依照《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》中评判指标和监测指标,将各章节质量与安全治理相关指标进行了搜集、整理和汇总,设立我院质量与安全操纵指标体系,指标分为以下九类:
2.医院运行大体监测指标
4.单病种质量指标
5.重症医学(ICU)质量监测指标
6.急诊质量监测指标
7.合理利用抗菌药物质量监测指标
8.医院感染操纵质量监测指标
9.血液透析室质量监测指标
(一)医院运行评判指标(质量与安全目标)
效率指标
1.出院患者平均住院日≤10天。
内科一病区≤10天,内科二病区≤10天,内科三病区≤10天,儿科≤天,新生儿科≤天,ICU≤天,中医康复科≤14天,外科一病区≤天,外科二病区≤10天,外科三病区≤11天,妇科≤天,产科≤,眼科≤天,耳鼻咽喉科≤天,口腔科≤8天
2.择期手术术前平均住院日(天)≤3天
3.病床利用率≤90%(85—90%)
4.病床周转次数≥次/月
费用指标
5.门诊人均费用合理
6.住院医疗人均费用合理
医疗质量指标
7.医疗核心制度落实率100%
8.入院与出院诊断符合率≥95%
9.治愈好转率≥90%
10.急危重症抢救成功率≥85%
11.住院患者死亡率≤‰
12.临床要紧诊断与病理诊断符合率≥60%
13.药品和医疗器械临床实验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊医治、病情等患者知情同意书执行签署率100%
14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件
15.住院终末病历甲级率(二级质控)≥90%(无丙级病案)
16.住院环节病历优级率≥90%
17.门诊病历合格率≥90%
18.门诊处方合格率≥95%
19.出院病历7日归档率100%
20.各类检查申请单合格率≥90%
21.法定传染病报告率100%
22.三基三严考试合格率100%
23.职位职责考核合格率100%
24.住院超30天患者病情分析率100%
25.出院患者随访率≥80%
26.院内急会诊到位时刻≤10分钟,取得会诊结果时刻≤30分钟
27.住院手术死亡率≤‰
28.手术前后诊断符合率≥90%
29.麻醉术前、术后访视率100%
30.麻醉死亡率≤%
31.产后出血率<5%
32.围产儿死亡率<15‰
33.清洁手术切口甲级愈合率≥97%
医技指标
检查阳性率≥70%
35.大型X光机检查阳性率≥70%
36.危急值报告率100%
临床路径与单病种治理
37.符合临床路径标准的患者入组率≥50%
38.入组后完成率≥70%
39.临床路径治理病种平均住院日较实施病种治理前缩短或合理
40.临床路径治理病种单病种总费用增幅同比持平或合理
41.临床路径治理病种治愈及好转率同比上升或合理
天内非打算再次住院比例下降或合理
43.并发症比例下降或合理
44.非打算再次手术比例下降或合理
45.住院单病种治理各项指标达卫生部大体要求
药品利用指标
46.医院抗菌药物品种≤35个。
47.药品收入占业务总收入≤25%
48.住院患者抗菌药物利用率不超过60% (各科还有指标)
49.门诊患者抗菌药物利用率不超过20% (各科还有指标)
50.抗菌药物利用强度力争操纵在每百人天40DDDS以下(各科还有指标)
类手术切口患者预防抗菌药物利用率不超过30% (利用≤24小时)(各科还有指标)
52.手术前预防用药时刻正确率100%(术前30分钟至2小时)
临床用血治理
53.开展成份输血比例≥90%
54.输血申请单审核率100%
医院感染治理
55.无菌切口感染率≤%
56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%
57.医院感染现患率≤10%
58.医院感染暴发事件例数0
59. 医院感染现患调查核查率≥96%
60.全员手卫生依从性≥80%、洗手方式正确率≥95%
61.重点部门洗手方式正确率100%
62.医疗器械消毒灭菌合格率100%
护理服务指标
63.基础护理合格率(合格分≥12分)100%
64.特、一级护理合格率≥90%
65.危重患者护理合格率(合格分≥90分)≥85%
66.年压疮(可幸免的)发生率0
67.年护理事故发生次数0
68.优质护理服务病房覆盖率≥60%
69.核心护理制度落实率100%
70.患者身份识别正确率100%
服务指标
71.门诊挂号、缴费、取药等候时刻≤10分钟
72.急诊留观时刻≤72小时
73.职工对医院治理组织机构和领导工作中意度≥90%
74.职工对医院行风整体评判中意度≥90%
75.职工对院务公布中意度≥90%
76.职工对医院职能科室中意度≥90%
77.患者、医师与护理人员对医技科室服务中意度≥90%
78.患者、医师与护理人员对药剂科服务中意度≥90%
79.患者、职工对医院后勤保障部门服务中意度≥90%
80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的中意度≥90%
81.已出院患者对医疗服务中意度≥90%
82.门诊患者中意度≥90%
83.住院患者医治膳食就餐率≥60%
84.职工对医院饭堂服务中意率≥90%
安全生产指标
85.急救物品完好率100%
86.急救类、生命支持类医学装备完好率100%
87.人员把握灭火器利用率100%
88.大型医疗设备安检率100%
89.大型后勤设备合格率100%
90.消防器材配置合理,维修养护及时,完好率100%
91.依法执业、持证上岗率100%
92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100%
以下科室除以上相关质量目标外,另加:
麻醉科、手术室
1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论,病历记录完整性100%
2.麻醉履行患者知情告之率100%
3.麻醉知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%
4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%
5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
6.全身麻醉患者的监护和处置记录真实、准确、完整,病历记录完整率100%。
7.麻醉医师资格分级授权治理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
8.麻醉医师对进程意外与并发症处置规范和流程的知晓率100%
9.手术设备、器械保养合格率100%
放射科
1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%
2.误诊率≤2%
线报告单质量合格率95%
标准:
①填写项目完整;②报告内容全面;③运用医学术语适当准确;④填写认真;⑤笔迹清楚;⑥签字、盖章清楚无误。
4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析,符合率≥90%。
5.设备运行完好率在95%以上。
线片保管达标100%
标准:
①索引完整、准确;②查阅制度严格执行;③无丢失
线甲片率≥40%,废片率≤3%
8.发报告及时率100%
要求:
大型设备(CT、MRI)检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时刻≤48小时;门诊常规影像检查项目自检查终止至出具结果≤2小时;急诊检查自检查终止至出具结果≤30分钟;病房平诊平片第二天报告。
9.患者、医师、护理人员对放射科服务中意度≥90%
10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%
功能检查科
1.超声诊断与临床诊断符合率≥90%
2.超声定性、定位诊断符合率≥90%
3.心电诊断与临床诊断符合率≥90%
4.心电图图像优良率≥95%
5.检查单报告合格率100%
标准:
无漏项,无错误,无涂改,签名清楚。
6.发报告及时率100%
要求:
门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查终止至出具报告时刻≤30分钟;急诊检查项自检查终止至出具报告时刻≤30分钟。
7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务中意度≥90%
8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%
查验科
1.所有开展项目均常规开展室内质控工作,参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动,成绩合格。
2.查验报告格式规范、统一,合格率≥95%
3.查验结果的报告时刻能够知足临床诊疗的需求,时限符合率≥90%(要求:
生化、免疫急查项目≤2个小时出报告;生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告;微生物常规项目≤4个工作日;血、尿、便急查开始到出具报告时刻≤30分钟;特殊检查项目出具报告不超过1周时刻 。
)
4.报告单审核率100%
5.规范操作合格率≥95%
6.项目比对≥95%
7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95%
8.患者、医师、护理人员对查验科服务中意度≥90%
9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”100%
输血科
1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%
2.血液的出入库记录完整率为100%
3.血液有效期内利用率为100%
4.输血不良反映评判结果的反馈率为100%
5.各类血液治理合格率100%
要求:
血袋标签清楚,贮存温度达各类血液要求,无过时、变质。
6.发血及时率100%
7.血液报废率≤%
8.患者、医师、护理人员对输血科服务中意度≥90%
病理科
1.病理与临床要紧诊断符合率≥90%
2.常规诊断报告准确率≥97%
3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%
4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90%
5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%
6.常规切片的优良率≥95%
7.石蜡切片诊断准确率≥95%
8.患者、医师、护理人员对病理科服务中意度≥90%
高压氧室
1.空气加压舱内氧浓度∠23%
2.对入舱患者安全教育率100%
3.每一年事故发生率为0
4.依照规定安排医用氧舱按期查验100%
供给室
1.感染操纵制度与方法的执行率100%
2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求,灭菌合格率100%
3.处置后待灭菌物品合格率﹥98%
4.“两下”(下收、下送)及时率100%
5.临床、医技科室对供给室服务中意度≥90%
6.必需采购的物品入库合格率100%
要求:
按相关采购制度做好验收,各项记录齐全。
门诊
1.实行医师首诊负责制率100%
2.门诊日记记录合格率≥90%
3.门诊病历书写合格率≥90%
4.处方合格率≥95%
5.申请单书写合格率≥90%
6.法定传染病报告率100%
7.计量器具(体温计、血压计、体重计等)检测合格率并在有效期内100%
8.特殊检查、特殊医治履行患者告知率100%
9.预约诊疗率≥20%
急诊科
1.危重病人抢救成功率≥80%
2.留观病历甲级率≥90%,无不合格病历
3.门诊处方合格率≥95%
4.门诊病历书写格式合格率≥90%
5.申请单书写合格率≥90%
6.实行医师首诊负责制率100%
7.实行24小时应诊达100%
8.法定传染病报告率100%
9.急诊留观时刻≤72小时
10.严峻外伤(颅、胸、腹腔内大出血,其它要挟生命需紧急手术)手术在30分钟内抵达手术室的比率≥70%
11.急诊会诊在30分钟内取得(内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组)专科会诊患者≥80%
12.急诊患者抗菌药物处方比例∠40%
13.“五机八包”合格率100%
14.抢救物品完好率100%
15.急诊人员设备操作与技术考核合格率≥95%
16.重大疫情、大量伤员抢救上报率100%
药剂科
1.处方正确执行查对程序≥95%
2.特殊药品(麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等)的寄存区域、标识和贮存方式相关规定,符合率≥95%
3.高危药品(高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规或多剂型药品),贮存必需做到专柜加锁,有标识,做到全院统一"警示标识",符合率≥95%。
4.按期对药库、调剂室药品质量进行抽检,合格率≥%
5.药品库房帐、卡、物符合率100%
6.药品入库验收率100%
7.库房发出药品质量合格率100%
8.调剂室年出门过失率≤%
9.每一个月至少抽查100张门急诊处方(其中自费处方≥20张)和30份出院病历进行点评
10.有特定药物或特定疾病的药物利用情形专项点评,每一个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师很多于50份处方、医嘱。
11.采购抗菌药物品种≤35种
12.抗菌药物品种选择和利用疗程操纵大体合理(4项达标3项):
(1)住院患者抗菌药物利用率∠60%
(2)门诊患者抗菌药物处方比例∠20%
(3)急诊患者抗菌药物处方比例∠40%
(4)抗菌药物利用强度力争操纵在每百人天40DDDs以下
13.临床药师按有关规定参与临床药物医治相关工作的时刻≥85%
14.药品品种集中招标采购率≥80%(其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%)
15.药品采购入库合格率100%
要求:
按相关采购制度做好验收,各项记录齐全。
16.药品报废率≤%
17.病人取药等候时刻≤10分钟
18.患者、医师、护理人员对药剂科服务中意度≥90%
体检部
1.健康体检建档率100%
2.体检报告回报合格率100%
医保和物价治理办
1.抽查在院病历:
月·科5份
2.抽查出院病历:
月·科5份
3.医药价钱档案资料完整率100%
4.医疗服务收费政策转达率100%
5.投诉(医保、物价)处置及时率100%
6.医保项目检查完成率100%
7.物价执行情形检查完成率100%
住院收费处
1.挂号、收费等候时刻≤10分钟
2.收费准确率100%
3.处方遗漏收费、过失率≤2%
4.现金收据和报帐正确率100%
职能科室质量治理目标
职能科室共同质量治理目标:
1.完成政府指令性任务100%
2.手卫生依从性≥60%
3.员工对职位相关的经常使用法律法规知晓率≥95%
4.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
5.科室员工对本科室要紧目标知晓率≥80%
6.对相关人员“相关职位的经常使用法律法规和规章制度、职位职责”、“医院的计划目标”、“本部门、本科室的打算任务”培训率100%、考核合格率≥90%
7.卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
8.对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈,有改良方法,完成率≥95%
9.综合中意度≥90%
党办
1.对“经常使用法律法规和医德规范”全院员工培训率(每一年≥2次)100%、考核合格率≥90%
2.对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率≥90%
4.医德医风个人档案建档率100%
5.党委紧急通知转达、报告上送及时率100%
6.转达党委集体决议准确率100%,及时率100%
7.相关投诉调查处置及时率100%
8.医务人员医德医风及党员教育率100%
9.每一个月监督组织召动工休座谈会执行率100%
院办
1.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率≥80%(考核)。
2.转达院领导层集体决议及时率、准确率100%
3.紧急通知转达、报告上送及时率100%
4.相关投诉调查处置及时率100%
5.各类通知、文件下发及时率100%
6.外来文件、院内受控文件建档率100%
7.文件审批发放及时、准确率100%
8.院长办公会决议督导及时率100%
9.主持召开相关会议及时完成率100%
10."三重一大"(重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金利用)信息”发布及时率100%、全院员工考核合格率≥80%
人事科
1.按要求组织“相关治理人员同意培训”人数≥80%
2.办理调资、职改、聘用及退休手续及时率100%
3.办理各类请销假手续合格率100%
4.医院人事档案建档率100%
5.人事工作投诉调查处置及时率100%
6.岗前培训率100%,合格率≥95%
医务科
1.在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95%
2.在岗的卫技人员“三基”考核(合格分≥80分;心肺苏醒术合格分≥90分)合格率≥95%
3.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率≥95%
4.对输血不良反映评判结果(会同输血科)的反馈率为100%
5.对患者安全目标的卫技人员培训率100%、考核合格率≥90%。
6.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容,对重点科室、重点职位、重点人群的培训率>85%
7.对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%
8.对“患者摔倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%
9.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%
10.卫技人员年度继续医学教育达标率≥90%
11.每一个月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%
12.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%
13.新技术准入论证、审批、监管率100%
14.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
15.对实施临床路径治理的科室考核覆盖率100%
16.医疗质量安全事件报告率≥90%
17.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%
18.院内急会诊到位时刻≤10分钟,合格率≥75%
19.相关投诉调查处置及时率100%
医患纠纷和谐办
1.医疗投诉记录率100%
2.患者及患者家眷一样投诉处置及时率98%以上
3.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100%
护理部
1.在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率≥95%
2.在岗的护理人员“三基”考核(合格分≥80分;心肺苏醒术合格分≥90分)合格率≥95%
3.护理人员年度继续医学教育达标率≥90%
4.对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
5.对护理人员“患者摔倒、坠床等意外事件报告、处置流程”培训率100%、考核合格率≥95%
6.对护理人员“高危患者入院时摔倒、坠床、压疮、管道滑脱等风险评估”培训率100%、考核合格率≥95%
7.对护理人员“不良事件报告制度”培训率100%、考核合格率≥95%
8.紧急情形下人力资源调配机动护士占护士总数≥%
9.对相关治理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、考核合格率≥80%
10.开展优质护理病房数≥60%
11.对护士“绩效考核方案查询途径”培训率100%、考核合格率≥80%
12.年度目标达标率≥95%
13.相关投诉调查处置及时率100%
医院感染治理科
1.重大医院感染责任事件为0
2.院内感染发病率≤10%
3.院内感染漏报率≤10%
4.医院感染现患率调查实查率≥96%
5.操纵院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准
6.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
7.对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合格率≥95%
8.对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考核合格率100%
9.对相关人员“手卫生知识与技术”的培训率、考核合格率100%
10.医务人员手卫生依从性≥80%,洗手方式正确率≥95%(手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%)
质管办
1.质量治理考核汇总及时率100%
2.质量治理简报出版及时率100%
3.各科举报质量问题调查处置及时率100%
4.各类质量与安全治理方案、打算出台及时率100%
5.督导检查完成率100%
宣传科
1.按规按时刻出板报,完成率100%
2.医政工作信息公报及时率≥95%
3.取证(拍照/录像等)工作任务完成率100%
4.对院内各科室宣传员宣传知识/技术培训率≥95%
信息科
1.运算机故障处置及时率100%(特殊除外)
2.全院运算机建档率100%
3.系统数据备份及时率100%
4.监控设备设施完好率100%(监控安全有效)
5.对相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
6.对医院运行各类数据统计及时、完整率100%
7.向上级主管部门及院内各类报表及时率100%
病案科
1.患者出院后,住院病历在7个工作日内归档率100%
2.督导“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%
3.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
4.下科室收取病历及时率100%
5.检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息,要紧诊断正确率100%。
预防保健科
1.法定传染病报告率100%
2.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
3.按规定做好院外健康教育宣教,完成率100%
4.特殊工种(科室)个人健康档案建档率100%
门诊部
1.门诊处方合格率≥95%
2.门诊病历书写格式合格率≥90%
3.实行医师首诊负责制率100%
4.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
5.对“患者摔倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%、知晓率≥90%
6.采血、收费、发药窗口等候时刻≤10分钟
7.护理工作中意度≥95%
总务科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
2.特种设备按期年检,完好率100%
3.树木、花草、盆景成活率≥95%
4.后勤“三下”“三通”工作及时率100%
5.医院建筑的新建改建论证率100%
6.水、电、木工按期下科室巡视,坚持率100%
7.临床科室打算物品下送执行率100%
8.医疗废物处置和污水处置符合规定,环境保洁无害化符合率100%(无环保安全事故)
9.物流供给系统规范,物品采购入库合格率100%
要求:
按相关采购制度做好申购、采购、验收、入库、出库、供给、利用等,各项记录齐全。
10.帐、卡、物符合率100%
财务科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
2.处方遗漏收费、过失率≤2%
3.现金收据和报帐正确率100%。
4.打印收费收据准确率100%
5.各类统计报表上报及时准确率100%
6.严格按物价局规定的收费,结帐准确无误率100%
7.会计凭证、凭据完好率100%
8.固定资产建档率100%
9.挂号、收费等候时刻≤10分钟
10.账、表、证符合率100%
11.绩效工资核算准确率 ≥95%
内部审计科
1.对相关人员“相关职位的经常使用法律法规和规章制度、职位职责”、“医院的计划目标”、“本部门、本科室的打算任务”培训率100%、考核合格率≥90%
2.审计档案完好率100%
3.重大经济项目立项审核及时率100%
设备科
1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%
2.医疗设备完好
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- 关 键 词:
- 医院 质量 安全 操纵 指标体系
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