慢性阻塞性肺疾病COPDNew.docx
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慢性阻塞性肺疾病COPDNew
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
概述:
慢性阻塞性肺疾病,简称慢阻肺(COPD),是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,其气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。
肺功能检查对确定气流受限有重要意义。
COPD病程发展过程:
大多数是吸烟引起→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病。
注:
肺动脉高压是引起肺心病的先决条件,肺心病的病因还是COPD引起。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)特征:
不完全可逆(气流持续受限)为特征的肺部疾病,呈进行性发展,主要表现为肺功能加速下降。
主要包括慢支,肺气肿。
慢支概念:
咳嗽、咳痰为主要症状,每年发病持续3个月,连续2年或2年以上。
慢支+肺气肿=慢性阻塞性肺疾病(COPD)
一、慢支病因和发病机制
1.吸烟:
吸烟是慢支最常见病因,也是导致COPD发病的主要原因。
慢支咳嗽黏液分泌增多,是支气管杯状细胞增生,使气道净化能力下降引起;而咳嗽出现黄浓痰是纤毛功能下降引起。
2.感染:
是COPD发生发展的重要因素之一,也是本病加重的重要因素。
主要由流感嗜血杆菌及肺炎球菌引起(记忆顺口溜:
慢支感染球流感)。
3.理化因素:
如职业性粉尘和化学物质,空气污染,气候,过敏原(注:
COPD与过敏无直接关系)。
4.其他:
蛋白酶-抗蛋白酶失衡,氧化应激,自主神经功能失调,气温等。
二、病理生理
COPD随着病情的严重程度进展可引起特征性的病理生理变化,表现为持续气流受限致肺通气功能障碍。
早期表现为小气道(<2mm)功能异常,仅闭合容积增大,动态肺顺应性降低。
中后期是中、大气道通气功能障碍。
随着病情的发展,肺气肿日益加重,生理无效腔气量增大,导致肺泡内残气量增加。
阻塞性通气功能障碍逐渐出现,最大通气量降低。
肺组织弹性减退,肺泡持续扩大,回缩障碍,则残气量及残气量占肺总量的百分比增加,肺气肿日益加重。
出现缺氧和二氧化碳潴留,发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症,最终出现呼吸衰竭。
炎症机制:
气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD特征性改变,参与炎症反应的主要炎症细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等,特别是中性粒细胞的活化和聚集在COPD炎症过程中是非常重要的环节。
吸入有害气体导致α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。
注意:
①COPD肺组织弹性是减退而不是增强。
②与COPD发病有关的细胞是中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞,其中中性粒细胞最重要。
③α1-抗胰蛋白酸缺乏与COPD发病也有关,但我国此病因少见,我国主要病因还是吸烟引起。
COPD的最大特点是:
不完全性可逆的气流受限(治疗后不能完全缓解);支气管哮喘是完全可逆的,两者注意区别。
☆题眼:
不完全性可逆的气流受限=COPD(完全可逆=支气管哮喘)
三、临床表现
1.症状:
①慢性咳嗽、咳痰,逐渐加重。
咳痰一般早上多、白色黏液性或泡沫浆液性,偶可带血丝,感染时痰量增加、黏液脓性;②喘息和胸闷,部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息。
2.体征:
早期可无异常体征,随疾病进展出现肺气肿体征:
①视诊可见桶状胸;②触诊示双侧语音震颤减弱;③叩诊示肺部过清音;④听诊两肺呼吸音减弱,呼气延长。
☆题眼:
桶状胸、两肺透亮度增加=肺气肿
急性发作的特点:
细菌感染时咳黄色脓性痰,且咳嗽加重、痰量增加。
喘息型慢支有支气管痉挛,可出现喘息,常伴有哮鸣音。
☆题眼:
题目中慢支(或COPD)患者出现黄色脓性痰=急性发作。
四、辅助检查
1.肺功能检查:
是COPD首选检查,是判断气流持续受限的主要客观指标,对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
主要指标有:
(1)第一秒用力呼气容积(FEV1)占用力肺活量(FVC)百分比(FEV1/FVC)(一秒用力呼气容积/用力肺活量),是评价气流受限的指标。
第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)是评估COPD严重程度的常用指标,当吸入支气管扩张药后一秒率<70%及FEV1%预计值<80%者,可确定为不完全可逆的气流受限,是诊断COPD的必要条件。
(2)肺气肿:
RV/TLC(残气容积/肺总量)>40%,就可以诊断肺气肿,但不能确诊COPD。
再次提醒:
桶状胸、两肺透亮度增加=肺气肿,不是COPD,COPD是看FVE1/FVC<70%可以诊断COPD。
2.X线:
早期无特异性改变,随病情发展可出现肺纹理增粗、紊乱或肺气肿改变。
3.血气检查:
对判断有无呼吸衰竭、酸碱平衡失调以及类型有重要价值。
五、诊断、鉴别诊断
1.诊断
(1)慢支:
根据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月,连续两年以上,排除其他原因。
(2)肺气肿:
桶状胸、两肺透亮度增加、RV/TLC(残气容积/肺总量)>40%。
(3)COPD:
指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。
肺功能检查时吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%,而FEV1%预计值≥80%,在除外其他疾病后,也可诊断为COPD。
2.英国医学研究委员会呼吸困难问卷(mMRC问卷)对呼吸困难程度进行评估(需要记住):
mMRC分级
mMRC分级
呼吸困难症状
0级
剧烈活动时出现呼吸困难
1级
平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难
2级
由于呼吸困难,平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息
3级
平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气
4级
因严重呼吸困难而不能离开家,或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难
COPD患者肺功能损害程度分级
肺功能分级
FEV1%预计值
GOLD1级:
轻度
FEV1%≥80%
GOLD2级:
中度
50%≤FEV1%<80%
GOLD3级:
重度
30%≤FEV1%<50%
GOLD4级:
极重度
FEV1%<30%
记忆技巧:
3、5、80分4级。
六、并发症
1.COPD最主要并发症是慢性肺源性心脏病。
2.自发性气胸表现为突然加重的呼吸困难,患侧胸部隆起,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,通过X线检查可以确诊。
☆题眼:
COPD患者+突然加重的呼吸困难、叩诊鼓音=自发性气胸
3.呼吸衰竭:
急性呼吸衰竭常在COPD急性加重时发生。
重症病例在晚期常有慢性呼吸衰竭,以Ⅱ型呼吸衰竭多见。
七、治疗和预防
1.治疗
(1)稳定期治疗
首先是戒烟,因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者应脱离污染环境。
其次药物治疗,包含:
①支气管舒张药(沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵等);②茶碱类;③糖皮质激素,对高风险患者(C组和D组患者)可长期吸糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂,有利于增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量;④祛痰药:
盐酸氨溴索。
(2)急性加重期治疗:
首选是抗感染治疗,最多见引起急性加重的原因是细菌或病毒感染。
①支气管舒张药。
②低流量吸氧,发生低氧血症者可导管吸氧,浓度25%—30%,吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)。
③根据药敏积极使用抗生素。
④糖皮质激素。
☆题眼:
呼吸困难加重、咳嗽咳痰增加或出现脓痰=急性加重期,首选抗感染。
(3)另外,长期家庭氧疗(LTOT)对有慢性呼吸衰竭的COPD患者可提高生活质量和生存期,是稳定期主要首选方法。
注:
慢支、COPD、肺心病疾多的患者,不能使用可待因去痰。
因为可待因会加重呼吸道阻塞,引起病情加重。
2.预防:
戒烟是预防COPD的重要措施。
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