农村互助保险合作社业务管理办法.docx
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农村互助保险合作社业务管理办法
农村互助保险合作社业务管理办法
名目
第一章、前言
本业务治理方法依照«慈溪市龙山镇农村保险互助社试点深化工作方案»而制定。
依照试点方案,在保险对象方面,参加慈溪市龙山镇伏龙农村保险互助社〔以下简称〝本社〞,也称〝保险人〞〕的对象〔下统称为被保险人〕为符合本社章程规定的农民,参加保险的社员既是被保险人,也是投保人和交费人,同时成为社员;在保险产品方面,试点初期依照当地农民实际保证需求,开办短期健康医疗保险、意外损害保险、家庭财产险等险种,保险期限均不超过一年。
随着其经营治理、风险管控逐步成熟,再逐步开发适合农民需求的小额保险;在风险管控方面,慈溪市政府对本社负有要紧的治理责任,对其风险负有最终责任,保险监管部门对风险管控进行指导,提供技术支持。
具体措施包括:
1.对业务范畴和风险额度进行限制;2.采取再保险等方式进行风险分散;3.建立互助保险风险保证基金;4.聘请相关专家、顾问对风险管控进行指导;5.保险监管部门加强风险监管;6.明确试点地政府的治理责任;7.加强财务监督治理;8.建立应急处理机制等。
在保险监管方面,宁波保监局将加强对本社的业务、财务监管,财务监管方面要督促其建立和完善财务治理制度,财务核算参照新«企业会计准那么»的有关规定;要求其分别建立业务收入帐户、业务支出帐户和费用帐户,严格实行收支两条线治理。
同时开展寿险业务和非寿险业务的,要分别开立帐户,并各自独立核算;要求其计提各项责任预备金,但在其设立初期能够采取较简单的计提方法,比如非寿险业务能够采取1/2法进行计提;参照«偿付能力监管规定»对其进行偿付能力监管,对偿付能力显现问题的机构,要求其增加初始运作基金或办理再保险。
据上,从产品角度本业务治理方法适用的是一个保险责任为重大疾病、意外损害、家庭财产保险三项责任的一年期保险。
因此本方法都基于此制定。
第二章、新单业务治理
第一节、新单业务流程描述
新单业务流程是指投保人向保险人提出保险申请,保险人依照有关规定,与投保人签定保险合同的过程。
新单业务流程图:
一、申请
依照本保险特点,本保险仅限个人投保。
投保人填写«个人投保申请书»,交纳保险费参加保险。
二、受理初审和核保
本社对被保险人个人提交的投保资料按规定进行审核,审核通过后交由本社经办人员进行记录。
本社核保人员按权限对投保资料按核保规定进行审核确认,提出核保结论:
同意承保、不同意承保、附加条件承保、加收保费承保,并按核保结论进行处理。
三、投保资料归档
新单内勤治理人员将新单投保资料移交业务档案室归档。
第二节、新单业务投保单证治理
1.«被保险人投保交费清单»:
该单证为新单投保或批量增保〔增加被保险人〕时使用。
2.«个人投保申请书»:
该单证适用于村民个人自已投保。
3.«收款收据»:
4.«个人投保申请书»:
5.«个人保险合同»
第二节、接单初审
接单初审要紧是依照条款、«保险法»和单证填写内容等相关规定对投保单证齐全性、填写栏目的完整性、正确性、整洁性以及年龄、保险费、保险金额的合理性、签名的真实性等进行审核,审核通过那么移交录入人员。
审核有问题的,那么退回要求更正或补齐相关资料。
第三节、保险合同生成和送达
保险合同生成是指本社同意投保要约后作出承诺,收取保险费,出具保险合同的行为。
个人投保打印整套个人保险合同,个人保险合同由保险合同封面、保险单、保险条款、个人投保申请书影印件、保险合同送达书等组成。
保险合同发送人员依照装订人员移交的保险合同和相应的«保险合同交接清单»进行分装,并向各业务单位或销售经办人员发送。
业务单位或销售经办人员签字领取保险合同后按规定及时送达汇缴人或投保人签收,并将签收回执交回本社核销。
第四节、投保资料归档
所有投保资料依照归档号顺序整理、装订和归档。
第三章、核保治理
核保是确保业务质量、稳固风险管控的一个重要业务环节。
要紧分为承保核保和保全核保。
一年期及以下保险的核保包括意外、疾病、医疗费用等类型险种与责任的核保,评估一个被保险人或一个被保险人团体的风险来源和风险状况,分析其意外伤残比率及意外死亡率、疾病发生率、医疗费用缺失率、收入缺失比率等缺失发生概率是否在本社精算预定的范畴之内,并确保是否承保及承保条件的过程。
对村民个人申请投保的,核保审核的要紧内容是按个人的风险因素进行审核并确定是否同意承保和以什么条件承保。
审核时要紧考虑个人的躯体健康情形、职业风险、年龄、以往赔付记录、累计风险保额、家庭人员参保情形、是否投保家庭财产保险等。
核保的详细规定作为产品风险操纵的一部分,待产品具体条款确定后依照条款相应规定。
第四章、合同保全
合同保全是本社为坚持保险合同有效,依照合同约定及客户要求而提供的一系列服务。
第一节、合同保全的一样作业流程及说明
一、流程图
二、作业说明
1.客户申请
保险合同生效后,投保人可在合同条款或本社规定的范畴内提出合同保全申请。
申请时须填写相关申请单证并提交本社要求其提交的全部资料,并在申请书上加盖投保人印章。
2.受理初审
受理人员接到客户提交的保全申请资料后,审核申请项目是否符合条款或本社规定、资料是否齐全、填写是否正确、笔迹是否清晰、签字和盖章是否完整、经办人是否合同规定的联系人以及出具身份证件等,初审通过出具«资料交接单»,收取客户资料,填写处理意见及受理时刻和受理人并移交经办人。
对审核未通过的,作退件处理。
3.经办录入
经办人员接到受理人员移交的申请资料后在录入保全申请信息,检查客户提供的保险合同差不多信息是否一致,如一致那么提交复核人员复核。
对需要核保的,提交核保人员核保。
经办人员认为不应受理申请的,或与原纪录不一致的,或核保意见不能受理的,须提交复核人员审核确认后退件。
4.复核
复核人员同意经办人员移交的申请资料后,须依照各保全项目的审核重点对经办人员的操作过程及结果进行审核确认。
5.单证缮制和清分
依照保全作业的最终处理意见制作相应的通知书、批单、保全变动清单等;需要由客户交纳款项的,在客户交足款项后再制作«批单»及变动清单,并加盖业务专用章,然后依照业务规定进行各种单证清分:
«批单»及变动清单等用于确认保全作业结果的单证送交投保人,将投保人提交的保全申请资料留存在本社存档。
每一笔保全作业均产生一个批单号,本社业务人员须将批单号码抄在申请书的右上角空白处,如同时打印变动清单的,批单号码须打印在变动清单上。
批单号码产生规那么:
8位日期号+2位保全类别号+4位流水号。
6.日结
每个工作日终止,按操作岗位进行岗位日结,制作«保险操作岗位日结清单»,同时指定专人对涉及收付的保全操作项目进行日结及汇总,制作«保全收付费项目清单»«保全收付费项目汇总单»。
7.归档
对保全资料要求每天进行整理,并按照档案治理规定制作«归档交接清单»,定期交档案治理部门。
一样配投保人填写的申请书和提交的申请资料作为本社归档资料。
本社处理保全申请项目时制作的批单、清单、通知书等以及本社内部使用的日结单、清单等均不归档,只作为业务部门留存的资料。
保全资料按保险业务业务处理日期-处理机构-保全类别-批单序号排列规那么进行整理。
保全类别对应代码:
31------合同变更
32------增加/减少被保险人
33------解除合同
34------连续投保
35------保险合同补/换发
36------合同效力中止/复原
第二节、连续投保
一、释义
连续投保是指投保人在上一保险期间投保一年期及以下险种,并在下一保险期间连续投保同一险种的行为。
二、作业流程
〔一〕发送连续投保通知
1.个人保险连续投保通知
本社在保险期间终止前30日对个人保险合同进行核保处理,产生可连续投保保险合同的记录,打印并向投保人发出«连续投保通知书〔个人〕»。
在上一保险期间发生过理赔的被保险人,须由核保部门核保决定能否在下一保险期间连续投保。
如有专门约定内容,由核保部门发出«要约变更建议书»。
2.«可连续投保清单»的打印与发送
业务部门打印«个人保险可连续投保清单»各一式两联,一联交营业单位,一联业务部门留存。
可连续投保清单按〝营业单位——业务员代码〞排序打印。
〔二〕投保人意见确认与保险费的收取
投保人假设同意连续投保,须在保险期间或者条款规定的及时续保期限终止前,以现金或转账方式将保险费交至本社收付费部门。
〔三〕承保凭证的打印与寄送
〔1〕满足以下两个条件的保险合同,打印«连续投保生效通知书»,加盖业务专用章后送达投保人。
生效条件:
A.属于可连续投保保险合同范畴内;
B.保险费已交纳或划款成功。
〔2〕每日营业终了,对连续投保成功的,由保全人员打印«连续投保成功清单»,供业务部门留存。
三、作业本卷须知及相关规定
〔一〕连续投保的生效时刻
1.个人保单连续投保,以我本社核保通过并收取保费的次日为连续投保的生效日期。
2.条款中有宽限期规定的,连续投保的生效日期为上一保险期间届满次日。
〔二〕关于连续投保含有疾病保险责任的险种,必须向投保人寄送并要求其填写«健康告知书»,其他险种在本社认为有必要填写时,才向投保人寄送。
〔三〕连续投保通知书发出后出险的被保险人,本社须在签发«连续投保生效通知书»前重新对其进行核保。
核保通过后,保全部门签发«连续投保生效通知书»,通知书的生效日期按条款决定是否追溯。
〔四〕关于已发生过赔付,但仍可连续投保同一险种的个人保险,如有需除外的责任,须在«连续投保生效通知书»的专门约定栏中注明。
第三节变更被保险人个人信息
一、释义
变更被保险人个人信息是指保险合同成立后,由投保人提出变更或更正与被保险人个人信息相关的项目,如姓名、性别、出生日期、证件号码、职业〔工种〕等。
要紧包含以下内容:
A.更正被保险人姓名文字
B.更正性别、出生日期
C.更正证件类别及号码
D.被保险人职业〔工种〕变更
二、作业流程
〔一〕客户申请
客户申请时须提交以下申请资料:
1.«被保险人个人信息更换申请清单»及被保险人的身份证件或其复印件;
2.经办人身份证件;
3.假设经办人非保险合同上载明的联系人,还须提交汇缴人出具的证明材料。
〔二〕受理初审
审核«被保险人个人信息更换申请清单»,注意是否有汇缴人加盖的公章,并留存被保险人身份证件的复印件。
〔三〕经办
1.记入保险合同号、申请书号以及更正后的各被保险人姓名、出生日期、有效证件名称、号码、职业等。
2.如需补收或退还保险费,那么生成补收或退还的保费金额,或者在原保费金额不发生变化的情形下生成新的保险金额。
〔四〕复核
审核客户提交的资料,复核经办内容,重点复核调整后的保费、应收或应退的金额,或者新的保险金额是否正确。
〔五〕单证缮制与清分
1.需要补收或退还保险费的,打印«交款通知书〔团体〕»或«领款通知书〔团体〕»。
2.打印«批单»及«保全变动清单»送交投保人。
三、作业本卷须知及相关规定
〔一〕对被保险人出生日期、职业进行更换,假设不涉及保额、保费调整时,只做客户资料的批改。
〔二〕批改被保险人信息涉及到保险费调整时,按以下方法运算补/退保险费金额:
1.出生日期或性别更正
补收或退还的保险费=应收保费-实收保费
2.职业〔工种〕变更
补收或退还的保险费=〔应收保费-实收保费〕*当期未通过天数/保险期间〔天〕
〔三〕批改被保险人信息,假设采纳不变保费只变更保险金额的方法时,新的保险金额按以下方法运算:
新保险金额=原保险金额*应收保费/实收保费
〔四〕对一年期及以下团体汇缴保险合同补收或退还保险费时不计利息。
〔五〕团体汇缴保险合同中的被保险人真实年龄和性别如不符合条款规定的承保范畴,关于一年期及以下的团体汇缴保险合同,按终止部分被保险人保险责任处理。
〔六〕更换被保险人信息时,本社须留存被更正人的身份证明复印件,同时应注意把握此项更换仅是对该被保险人的信息进行更换而非更换被保险人,防止换人的情形发生。
四、归档资料
«被保险人个人信息更换申请清单»
被保险人身份证件等资料的复印件
第四节变更受益人
一、释义
本节中变更受益人是指团体汇缴保险合同中的全部或部分被保险人要求指定或变更原保险合同上的受益人。
二、作业流程
〔一〕客户申请
1.投保人、被保险人可在保险合同有效期内申请指定或变更原保险合同中的受益人。
被保险人申请指定或变更受益人时须通过汇缴人统一办理。
2.客户申请时须提交:
〔1〕«受益人变更申请清单»;
〔2〕经办人身份证件;
〔3〕假设经办人非保险合同上载明的联系人,还须提交投保人出具的证明材料。
〔二〕受理初审
审核«受益人变更申请清单»填写是否正确,是否有被保险人的亲笔签名及投保人加盖的印章。
〔三〕经办
记录保险合同号、申请书号及变更后的受益人姓名。
〔四〕复核
审核客户提交的资料,复核经办录入的内容。
重点复核录入的内容是否与客户提交的申请书上的内容一致。
〔五〕单证缮制及流转
打印«批单»及«保全变动清单»送交投保人。
三、作业本卷须知及相关规定
〔一〕投保人指定受益人时必须有被保险人的亲笔签名。
〔二〕受益人变更必须符合«保险法»的相关规定。
四、归档资料
«受益人变更申请清单»
第五节增加/减少被保险人
一、释义
增加被保险人是指在团体汇缴保险合同成立后,投保人申请对原保险合同增加一名或假设干名被保险人。
减少被保险人是指在团体汇缴保险合同成立后,汇缴人申请对原保险合同减少一名或假设干名被保险人,而其他被保险人的保险责任不变。
减少被保险人可视作保险合同的部分退保。
二、作业流程
〔一〕客户申请
1.投保人可在保险合同有效期内申请增加被保险人,能够在保险合同成立后的任何时刻申请减少被保险人。
2.客户申请时须提交以下申请资料:
〔1〕«增加/减少被保险人清单»;
〔2〕经办人身份证件;
〔3〕假设经办人非保险合同上载明的联系人,还须提交投保人出具的证明材料;
〔4〕假如健康险险种增加被保险人,须同时提交«团体健康告知书»。
〔二〕受理初审
审核«增加/减少被保险人清单»填写是否正确,是否由本次增加的被保险人亲笔签名,并加盖投保人印章。
〔三〕经办
1.记录保险合同号、申请书号并逐项录入增加的各被保险人的姓名、出生日期、有效证件名称、号码、受益人等,以及减少的被保险人的姓名、证件名称、号码等。
2.将增加被保险人的申请件提交核保。
核保通过后,依照核保结果和客户确认情形进行下一步处理,如运算投保人应交纳的保险费。
〔四〕复核
审核客户提交的资料,复核经办录入的内容。
重点复核增加、减少人员的保险费,以及投保人应补交或本社应返还的金额是否正确。
〔五〕单证缮制及清分
1.复核通过后,打印«交款通知书〔团体〕»或«领款通知书〔团体〕»,通知投保人办理增加被保险人的交款手续或减少被保险人的领款手续。
2.打印«批单»及«保全变动清单»送交投保人,«保全变动清单»中列明本次增加/减少被保险人的情形。
三、作业本卷须知及相关规定
1.被保险人时须符合核保部门的相关规定。
2.本社对增加的被保险人承担保险责任的开始时刻为同意承保并收取保险费的次日;终止时刻不得超过保险合同期满日。
3.假设有免责期的险种,须在«批单»中注明对新增加的被保险人设立免责期。
4.已发生过赔付但责任未终止的被保险人,减少该被保险人时退保金为零。
5.对同时办理增加和减少被保险人的,如投保人应交款项大于本社应对款项时,对差额部分打印«交款通知书〔团体〕»;假设前项小于后项,那么对差额部分打印«领款通知书〔团体〕»。
打印时应注明收、付金额的明细。
6.条款中假如有犹疑期的规定,那么投保人在犹疑期内进行减人处理时,关于减少部分的被保险人交纳的保险费全额退还。
四、归档资料
«增加/减少被保险人清单»
«团体健康告知书»
第六节保险合同补/换发
一、释义
保险合同补/换发是指关于遗失或严峻污损的保险合同或其构成要件〔如保险凭证、批单等〕,经投保人申请,本社在收取一定的工本费后,补发或换发新的保险合同或其构成要件。
二、作业流程
〔一〕客户申请
客户申请时须提交以下申请资料:
1.«保险合同补/换发申请书»;
2.经办人身份证件;
3.假设经办人非保险合同上载明的联系人,还须提交投保人出具的证明材料;
4.如为污损换发,还须同时提供污损的原保险合同或其构成要件。
关于保险合同中有约定的,保险凭证的补发或换发可由被保险人自行申请,填写«保险合同补/换发申请书»,不需加盖投保人印章,但须提交被保险人本人的身份证件。
〔二〕受理初审
审核申请人提交的资料是否齐全,是否有投保人加盖的印章。
〔三〕经办
记录保险合同号、申请书、挂失类型、挂失项目。
〔四〕复核
重点复核补/换发的缘故及生成的新保险合同是否反映的是合同的最新状况。
〔五〕单证缮制及流转
假设属挂失补发,那么在受理日期的第8日,经办人员在确认客户已交讫工本费后,重新打印保险合同或其构成要件;假设属污损换发,那么在当日重新打印新保险合同或其构成要件。
三、归档资料
«保险合同补/换发申请书〔团体〕»
如为污损换发,那么将污损的保险合同或其构件收回来档。
第七节保险合同解除
一、释义
保险合同解除是指团体汇缴保险合同成立后,投保人提出解除保险合同或本社依照条款及合同约定或保险法的规定解除保险合同。
保险合同解除有以下三种情形:
〔一〕条款中有约定的,投保人于签收保险合同10日内〔犹疑期内〕解除合同;
〔二〕投保人于签收保险合同10日后解除合同;
〔三〕本社解除合同。
二、本社解除合同的情形
本社能够解除合同的情形:
〔一〕因减少被保险人等缘故致使被保险人人数不符合保险合同约定或本社规定。
〔二〕其他能够由本社解除合同的情形。
三、作业流程
〔一〕犹疑期解除合同及投保人解除合同
1.客户申请
客户申请时须提交以下申请资料:
〔1〕«保险合同解除申请书»;
〔2〕保险合同;
〔3〕经办人身份证件;
〔4〕假设经办人非保险合同上载明的联系人,还须提交投保人出具的证明材料。
2.受理初审
〔1〕受理人员接到退保申请后,审核«保险合同解除申请书»填写是否正确,是否盖有投保人公章。
〔2〕客户假设申请办理犹疑期内解除合同,检查条款中是否有犹疑期解除合同的规定以及申请时刻是否在签收保险合同后的十日内,假设不是,应告知客户其申请将按犹疑期后解除合同的规定处理。
〔3〕初审通过后,收取保险合同,并在申请书处理意见栏内填写受理人姓名及受理日期。
3.经办
记录保险合同号码、申请书、解除合同申请日期、受理日期、申请人、解除合同缘故、领款形式、领款账号等。
4.复核
审核客户提交的资料、经办人员录入的内容及产生的结果。
重点复核退保金额是否正确。
5.单证缮制及流转
〔1〕复核通过后,打印«领款通知书»,通知投保人注意查收款项。
〔2〕在保险合同上加盖〝撤单〞或〝退保〞章,连同有关申请资料一并整理归档。
〔二〕本社解除合同
1.对认定属于本社应解除保险合同的,经办人员办理业务,经复核人员确认后打印«解除保险合同通知书»,送达投保人,一样要求其15日内到本社办理相关手续。
2.投保人指派经办人持以下资料到本社办明白得除合同手续:
〔1〕«解除保险合同通知书»;
〔2〕保险合同正本及其附件;
〔3〕经办人身份证件;
〔4〕假设经办人非保险合同上载明的联系人,还须提交投保人出具的证明材料。
3.本社经办人员打印«领款通知书»交客户,通知投保人注意查收款项。
4.在保险合同上加注本社解除合同的缘故后与«解除保险合同通知书»等有关资料一并整理归档。
四、归档资料
«解除保险合同申请书»
«解除保险合同通知书»
保险合同及其附件,加盖〝撤单〞、〝退保〞或〝解除合同〞字样章。
五、解除合同本卷须知及相关规定
〔一〕一样规定
1.条款中有犹疑期内容的,犹疑期内解除合同,本社向投保人全额返还所交保险费。
2.办明白得除保险合同手续时,如保险合同已遗失,那么须先办理挂失,受理日后的第8日方可办理保险合同解除。
3.解除合同生效日期为本社受理客户申请日。
4.一年期及以下保险合同在犹疑期过后申请退保时,条款有规定的,按条款规定执行;条款中无规定的,退保金为未满期保险费,运算公式如下:
退保金=保险费*〔12-差不多过月数〕/12
5.退保时对已发生过赔付的被保险人,该人退保金为零。
〔二〕终止部分被保险人的保险责任
终止部分被保险人的保险责任是指在团体汇缴保险合同生效后,其中有部分被保险人因年龄或性别不在承保范畴内等满足本社解除合同的条件时,由本社通知投保人这部分被保险人的保险责任终止。
本社终止部分被保险人的保险责任时,向投保人发送«终止部分被保险人保险责任通知书»。
其他作业内容差不多同〝本社解除合同〞,但不收回保险合同,作业完成后向投保人打印并发送«批单»及«保全变动清单»。
终止部分被保险人的保险责任包含本社终止全部或部分被保险人附加险责任的情形。
第五章、理赔治理
流程图
流程图说明:
1.接案:
被保险人出险后,报案人向我本社报案,理赔人员询问并记录出险人与出险事故的相关信息后,作客户信息查询,依照查询结果做接案处理:
〔1〕对不符合接案条件的案件通知报案人不予受理;
〔2〕对符合接案条件的案件转入立案环节。
2.立案:
立案人员依照条款及相关理赔规定审核«理赔申请书»及相关索赔材料,并依审核结果分别进行以下处理:
〔1〕立案;〔2〕不立案。
立案后转入初审环节。
3.初审:
初审人员依照初审要点,对理赔申请材料进行审核,并依审核结果分别进行以下处理:
〔1〕案件需要调查的,通知调查人员进行调查;
〔2〕案件不需要调查的,转入理算环节进行理算处理。
4.调查:
调查人员按照«理赔调查通知书»提示的调查要点进行理赔查勘或托付其他本社代查勘,调查终止后缮制«理赔案件调查报告»,将调查结果返回初审人员。
5.理算:
理算人员对初审人员提交的案卷材料进行审核,分别进行给付或拒付处理,然后转入复核、审批环节。
6.复核、审批:
复核人员依照复核要点对移入的理赔案卷进行复核,并依复核结果分别进行以下三种处理:
〔1〕对理算有误的案件退回理算人员重新理算;
〔2〕对需要调查或重新调查的案件通知调查人员进一步调查;
〔3〕对由于资料不齐全等缘故需要初审人员通知报案人或重新初审的案件,退回初审人员。
审批人员依照审批要点,在审批权限内对经复核的案件作出审批结论。
7.结案、归档:
结案人员依照复核、审批结论,分别进行给付或拒付的处理,然后依照理赔案件归档方法,对各种需归档的理赔单证进行归档。
第一节接案
一、报案
〔一〕报案人
投保人指定的经办人、被保险人本人、受益人或同意其托付代为报案的人。
〔二〕报案方式
亲自报案、报案、报案、书面报案或其他方式。
〔三〕报案要求
1.报案时刻的要求:
按条款或保险法规定执行。
2.报案人应提供以下关键信息:
〔1〕投保人姓名或名称、出险人姓名、身份证件号码等个人识别信息;
〔2〕保险合同号码、险种名称等合同识别信息;
〔3〕出险时刻、地点、简要通过和结果等出险事故信息;
〔4〕报案人姓名、联系、地址等信息。
二、接案受理
〔一〕报案登记
1.接案人员接到报案,在确定报案人及出险人身份以及险种信息后,应重点就出险通过进行询问,并就询问内容及时作报案登记。
2.本卷须知
〔1〕接案人员应依照报案人提供的信息,依据相关理赔规定判定案件性质以及是否需要采取必要的应急措施,并在«报案登记表»中录入。
应急措施要紧包括:
①及时通知理赔主管及调查人
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