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技能考核知识点整理
普通外科
结节性甲状腺肿
一病因:
缺碘;甲状腺素需要量增加;甲状腺素合成分泌障碍。
两种:
无甲亢;发生甲亢。
发生甲亢称为毒性多结节性甲状腺肿。
二临床表现:
压迫症状(或甲亢症状)
三诊断:
诊断容易,需判断结节性质。
病史(碘缺乏地区?
)
多为良性,可单也可多发,诊断不难,病史较长,多无压迫症状,临床表现正常,试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小。
最后诊断应依靠病理检查。
四检查:
甲状腺激素测定;B超(实质性或囊肿性,诊断率达95%。
伴有囊肿的结节多为良性结节。
实质性结节者还应进行甲状腺扫描或穿刺病理检查)。
;放射性核素显像检查(冷结节的恶性度最大,但其中多数仍为良性结节病变,热结节的恶性度虽小,但其中也有恶性结节病变)。
;3.甲状腺穿刺组织病理检查
五鉴别诊断
1.甲状腺腺瘤尤其是与多发性腺瘤鉴别。
结节性甲状腺肿患者年龄较大,病史较长,甲状腺肿大呈分叶状或多个大小不等的结节,边界不清,甲状腺激素治疗,腺体呈对称性缩小。
多发甲状腺腺瘤甲状腺肿大不对称,可触及多个孤立性结节,如合并单纯性甲状腺肿,腺瘤结节边界亦较清楚,质地较周围组织略坚韧,甲状腺激素治疗,腺体组织缩小,结节更加突出。
2.结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症与Graves病鉴别前者地方性甲状腺肿流行区多见,年龄一般较大,多在40岁以上,常在出现结节多年后发病,甲状腺功能亢进症状较轻而不典型。
Graves病发病年龄多在20~40岁,两侧甲状腺弥漫肿大,眼球突出,手指震颤,甲状腺局部可触及震颤及听到血管杂音。
甲状腺扫描发现一个或数个“热结节”。
3甲状腺癌:
甲状腺癌早期除甲状腺结节外可无任何症状,此时与结节性甲状腺肿鉴别困难。
可做针刺活组织检查,尤其粗针穿刺诊断意义很大。
六治疗
1.25岁前无需手术,给予甲状腺素片;2.单纯甲状腺肿压迫症状,早期手术;巨大甲状腺肿手术;3.结甲版功能亢进或疑有恶变早期手术。
甲状腺功能亢进
原发:
最常见,近海地区,腺体肿大+功能亢进,突眼+胫前水肿
继发:
少见,由结甲继发而来
高功能腺瘤:
继发的特殊类型,腺体内单个自主高功能结节。
无突眼+胫前水肿
一临床表现:
女多男少4:
1,原发甲亢年龄20-40;继发年龄40之上。
1甲状腺肿大,震颤,杂音;2交感神经兴奋;3突眼;4循环系统(心率快)
5基础代谢(轻度20-30;中30-60;严重>60)脉率+脉压-111
二检查:
T3敏感
三治疗:
1药物(抗甲状腺药物)2放射碘3手术(禁忌:
青少年,病情轻;严重疾病不宜手术)
甲状腺癌
乳头状:
成人60%儿童全部,预后最好
滤泡状:
50岁中年人,好,但不如乳头状癌
未分化癌:
70岁老年人,早期颈部转移,最差
髓样癌:
滤泡旁降钙素分泌细胞,差
一临床表现与诊断:
甲状腺内肿块,质硬固定,表面不平,颈部淋巴结肿大,压迫症状。
二治疗:
1手术:
除未分化癌2内分泌3放射性核素4放疗:
未分化癌。
乳腺癌
一临床表现:
早期乳腺无痛、单发肿块,质硬,表面不光滑,或乳头溢液、乳头糜烂、乳头回缩;晚期“桔皮症”(淋巴回流障碍,真皮水肿),“酒窝征”(cooper韧带受累)
二鉴别诊断:
1乳腺纤维腺瘤。
年轻女性多见,40岁以上发病率低。
肿瘤常为圆形椭圆、边界清楚、活动度大,发展缓慢。
2导管内乳头状瘤,肿块常很小,不易扪及。
稍大者可在乳晕周围扪及小结节,临床以乳头溢液为主要症状。
3乳腺囊性增生中年妇女多见,乳房胀痛,周期性,与月经有关,很少形成清晰的肿块,以局部乳腺组织增厚为主,质地韧,无包膜感,在月经来潮前常有胀痛。
三分类
非浸润性癌:
1小叶原位癌2导管内癌3乳头paget病。
早期浸润癌:
1小叶癌早期浸润2导管癌早期浸润
浸润性癌:
1、非特殊型。
2、特殊型
四辅助检查
1X线:
形态不规则,分叶毛刺状,成堆沙粒样钙化点
2超声3CTMRI4针吸活检
四治疗:
早期手术,中期:
先放化疗降期手术,晚期化疗及内分泌治疗为主
1手术根治术:
整个乳房、胸大肌,胸小肌,腋窝及锁骨下淋巴结
2化疗:
浸润性伴腋窝淋巴结转移患者适用,CMF(环磷酰胺,甲氨蝶呤氟尿嘧啶)
3内分泌治疗:
雌激素受体阳性患者,三氧苯胺
4放疗5生物治疗曲妥珠单抗
急性胆囊炎
一病因:
1胆囊管梗阻:
胆囊结石2细菌入侵3化学性刺激,胆汁及胰液
二症状:
主要有右上腹疼,常为进食油腻食物之后,可伴有恶心、呕吐和发热等。
查体右上腹部有压痛,并有腹肌紧张,Murphy征阳性。
三实验室检查:
白细胞计数及中性白细胞增多。
可有黄疸;B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚,并可见结石堵在胆囊的颈部。
急性诊断要点:
1在病史中常有因食油腻食物后诱发史,和过去有经常反复发作史。
2腹痛:
位于右上腹,突然发作,为剧烈绞痛,或持续疼痛阵发性加剧,可放射至右肩背部。
同时伴有发热、恶心、呕吐等。
3右上腹部胆囊区有程度不同的压痛,叩击痛和肌紧张。
有时可扪到肿大的胆囊。
可伴有轻度黄疸。
4白细胞计数常增高,中性白细胞也增高。
5若同时出现寒战、高热、黄疸,应考虑胆管炎。
急性梗阻性化脓胆管炎,必须早期认识,争取及早手术治疗,因为它可能引起危重的中毒性休克。
四鉴别
1急性胰腺炎:
可继发于急性胆囊炎和胆管炎,腹痛较急性胆囊炎剧烈,呈持续性,范围较广并偏向腹部左侧,压痛范围也较为广泛,血与尿淀粉酶一般均升高。
2急性阑尾炎:
高位急性阑尾炎与急性胆囊炎不同点主要在于分析病史和体征。
3胆道蛔虫病:
发病突然,腹痛在剑突下呈阵发性绞痛,呕吐频繁,常有吐蛔虫史,腹痛可自行缓解。
早期上腹部压痛不明显,无腹肌紧张。
4溃疡病穿孔:
病人多有胃、十二指肠溃疡史,腹痛发作突然,呈持续性,较急性胆囊炎剧烈,并很快波及整个腹部,腹肌强直,但很少有呕吐现象。
因较小的十二指肠穿孔,或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时,容易与急性胆囊炎混6肝脓肿:
肝右叶前下方的脓肿,触诊时易把肿大的肝脏误认为胆囊炎性包块。
五治疗
结石性急性胆囊炎在非手术治疗下缓解后择期手术;非结石性急性胆囊炎趋向于早期手术
1、非手术疗法:
亦可作为术前准备,包括:
a.卧床休息、禁食、腹胀者胃管减压;b.补液,纠正水、电解质与酸碱平衡失调;c.解痉止痛;d.抗生素,
2、手术疗法 急诊手术指征:
寒战高热,白细胞大于2万;黄疸加重;胆囊肿大,张力高;局部腹膜刺激征;并发胰腺炎;60岁以上老年人。
急性梗阻性化脓性胆管炎
一病因:
胆管结石胆道感染
二症状:
腹痛,高热,寒战,黄疸,低血压
三治疗:
解除梗阻,引流胆道
1抗休克2抗感染3全身支持
结肠癌
一临床表现与诊断
右侧诊断要点:
1不明原因贫血乏力2消化不良3持续右侧腹部隐痛4右侧腹部肿块5便潜血阳性6结肠镜检查,气钡灌肠
左侧诊断要点:
1排便习惯改变,便频便秘或两者交替2血便或粘液血便3结肠梗阻症状4结肠镜检查,气钡灌肠
二辅助检查:
直肠指检;X线钡剂灌肠,气钡双重造影,纤维结肠镜;cea60%高
三治疗手术切除为主的综合治疗
直肠癌:
低位:
距齿状线5cm以内;中位5-10cm;高位10cm以上
腹会阴联合直肠癌根治术Miles:
乙状结肠远端,全部直肠,肛门周围3-5cm
经腹直肠癌根治术Dixon:
5cm以上
经腹直肠癌切除,近端造口,远端封闭术Hartmann
胃癌
早期胃癌:
仅限于粘膜或粘膜下层;进展期:
超出粘膜下层,侵入肌层为中期,达到或超出浆膜下层为晚期。
小胃癌:
直径10mm微小5mm
好发部位:
胃窦部50%,胃底贲门部
一临床表现
1胃癌症状:
胃部痛;体重减轻;食欲减退,乏力消瘦;恶心呕吐;出血黑便
2体征:
常无明显体征,上腹部深压痛,轻度肌抵抗感
二诊断
1X线钡剂造影:
龛影,充盈缺损,粘膜破坏皱壁消失,蠕动异常,梗阻改变
2CT3内镜
三治疗
1外科治疗:
主要手段,能治愈胃癌的唯一方法;根治性(AB)与姑息性手术(C)
D0第一站淋巴结未全部清除,全部清除为D1,一共D3
根治程度,A级标准D>N,切缘1cm内无癌细胞;BD=N切缘1cm内有癌细胞累及;C仅切除原发灶和部分转移灶,有肿瘤残余
胃部分切除术:
为姑息性,不能耐受根治术
胃近端大部切除,远端大部切除(距肿瘤肉眼边缘5cm以上),全胃切除
胸外科
肺癌
一临床表现
刺激性咳嗽,血痰,晚期压迫侵犯症状
二诊断
1X线:
孤立性圆形或椭圆形块影,轮廓不规则,呈现小的分页或切迹,边缘模糊毛糙,毛刺征,中心部分坏死液化可示厚壁偏心性空洞。
2CT3痰细胞学检查4支气管镜检查5纵隔镜检查6放射性核素7穿刺活检8胸水
三鉴别诊断
肺结核:
1结核球与周围型肺癌。
结核球见于青年,病程长,发展缓慢。
病变位于上叶尖后段或下叶背段,肺内有散在性结核病灶。
2粟粒性肺结核与弥漫性细支气管肺泡癌,粟粒性见于青年,全身毒性症状明显,抗结核药物治疗可改善症状。
3肺门淋巴结结核与中心型肺癌。
肺门淋巴结结核见于青少年,常有结核感染症状,很少咳血。
肺部炎症:
1支气管肺炎,早期肺癌造成阻塞性肺炎,易误认,支气管肺炎发病急,感染症状比较明显。
X线边界模糊的片状或斑片状阴影,密度不均,且不局限于一个肺段或肺叶。
经抗菌治疗可好转。
肺脓肿:
癌性空洞,肺脓肿急性期明显感染症状,痰量多,脓性。
四治疗
非小细胞癌:
手术为主,鳞癌(中年男性,中心型,对放化疗敏感)腺癌(女性周围型)
小细胞癌:
中心型,放化疗为主,首选化疗,预后差。
食管癌
颈段胸段(上气管分叉中一半下),中段最多见>下>上
一临床表现
早期:
咽下食物哽噎感,胸骨后烧灼,针刺,牵拉痛疼。
中晚期:
进行性吞咽困难,消瘦乏力,胸背痛。
二诊断气钡造影纤维食管镜
三鉴别诊断无咽下困难时食管炎,食管憩室,食管静脉曲装;有咽下困难,食管良性肿瘤(平滑肌瘤,粘膜完整,吞钡可有半月状压迹),贲门失驰症(食管体部蠕动消失,食管下端及贲门部呈鸟嘴样),食管良性狭窄
泌尿外科
良性前列腺增生
一病因:
年龄和有功能的睾丸
二病理:
增生开始于围绕尿道精阜的腺体(移行部),外周带组成前列腺的外侧和背侧,为前列腺癌常发部位。
三临床症状多在50岁之后出现症状,症状与体积大小不成比例
1尿频,最常见早期症状,前列腺充血刺激,残余尿量增多,膀胱有效容量减少,膀胱顺应性下降,逼尿肌不稳定。
2排尿困难,最重要症状,排尿迟缓,断续,尿流细而无力,射程短。
四诊断典型临床表现结合下列检查
1直肠指检:
增大的前列腺,表面光滑,质韧,有弹性,边缘清楚,中央沟变浅或消失。
2超声
3尿流率:
可确定梗阻程度,最大尿流率<15ml/s为排尿不畅;<10ml/s为严重梗阻,为手术指征之一;
4前列腺特异性抗原PSA:
除外前列腺癌,正常4ng/ml
五鉴别诊断
1膀胱颈挛缩:
多为慢性炎症所致,发病年龄轻,40-50岁出现排尿不畅症状,前列腺体积不大,膀胱镜检查可确诊。
2前列腺癌:
前列腺内有结节,质硬,PSA升高,MRI及穿刺活检鉴别
3尿道狭窄:
尿道损伤及感染病史,尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊
4神经源性膀胱障碍:
临床表现与BPH相似,前列腺不大,为动力性梗阻,患者常有中枢或周围神经系统损坏症状,鸟流动力学检查可明确,静脉尿路造影显示上尿路扩张积水,膀胱呈圣诞树形。
六治疗:
未引起梗阻症状者一般无需处理;梗阻轻或不能耐受手术,可药物或姑息性治疗;残余尿超过50ml或既往出现急性尿储留,争取早日手术。
1等待观察2药物治疗(a受体阻滞剂,5a还原酶抑制剂)3手术
上尿路结石
一临床表现肾和输尿管结石,痛疼和血尿
痛疼:
1肾结石:
肾区痛疼伴肋脊角叩痛,大结石可出现活动后上腹或腰部钝痛。
2输尿管结石:
肾绞痛(痛疼剧烈难忍,阵发性发作于腰部或上腹部,沿输尿管放射至同侧腹股沟)
血尿:
肉眼或镜下血尿。
活动后镜下血尿有时是上尿路结石唯一表现。
恶心呕吐:
梗阻后,输尿管和肠道共同神经支配。
膀胱刺激征:
伴有感染,或输尿管膀胱壁内段结石
二诊断:
1病史体检:
与活动有关的痛疼和血尿,第一次发作情况,确认痛疼发作及其放射部位,以往有无结石病史或家族史,既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常。
体检应除外其他引起腹部痛疼的疾病。
2实验室检查:
尿常规:
肉眼镜下血尿
3影像学检查:
B超;X线:
确定结石存在,特点,解剖形态。
泌尿系平片:
椎体前缘之后钙化影;排泄性尿路造影可评价肾结构和功能改变;逆行造影;CT。
4放射性核素肾显像
5内镜检查
三治疗:
<0.6cm,光滑,无尿路梗阻、感染、纯尿酸及胱氨酸结石可保守。
1病因治疗:
甲旁亢,梗阻
2药物治疗:
尿酸结石:
碱化尿液(枸橼酸钾,重碳酸钠),口服别嘌呤醇及饮食调节;胱氨酸结石:
碱化尿液,大量饮水,乙酰半胱氨酸;感染性结石:
控制感染,取出结石,酸化尿液(氯化铵),尿酶抑制剂
3体外冲击波碎石:
肾输尿管上段结石
4经皮肾镜:
大于2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石
5输尿管镜:
中下段输尿管结石6腹腔镜输尿管取石:
7开放手术
双侧结石手术原则:
1双侧输尿管结石,先梗阻严重侧;2一侧肾结石,一侧输尿管结石,先处理输尿管结石3双侧肾结石:
先处理容易取出且安全的一侧,或先造瘘,改善后手术
骨科
骨折概论
一临床表现:
1全身表现:
休克;发热;
2局部表现:
局部疼痛、肿胀及功能障碍;特有体征:
畸形;异常活动;骨擦音骨擦感。
二并发症
1早期:
休克,脂肪栓塞,重要脏器损伤(肝脾肺膀胱尿道直肠),周围组织损伤(血管神经脊髓),骨筋膜室综合症(前臂65mmhg,小腿55)
2晚期:
坠积性肺炎,褥疮,下肢深静脉血栓形成,感染,损伤性骨化(骨化性肌炎),创伤性关节炎,关节僵硬,急性骨萎缩,缺血性骨坏死,缺血性肌挛缩。
三治疗原则
1复位:
解剖复位,功能复位;手法复位,切开复位
2固定:
内固定,外固定;
3康复治疗:
早期(1-2周内,促进患肢血液循环,消除肿胀,防止肌萎缩。
患肌主动舒缩活动,关节制动);中期(2周以后,关节可活动);晚期
椎间盘突出症
一临床表现
症状:
1腰痛,2坐骨神经痛(放射痛:
臀部,放射大腿后侧、小腿外侧,直到足部;一切使脑脊液压力增高的动作,咳嗽、喷嚏或大便时用力,均可使疼痛加剧),3马尾神经受压(大小便障碍,鞍区感觉异常)
体征:
1腰椎侧突(侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:
髓核突出位于神经根内侧,脊柱向患侧弯。
髓核突出位于神经根外方,脊柱向健侧弯);腰部活动受限(腰肌呈保护性紧张,前屈受限最明显);
2棘突间压痛(椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义)及骶脊肌痉挛;
3直腿抬高试验及加强试验阳性;
4神经系统表现异常:
腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。
腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,踝趾背伸力下降。
腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。
神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
三辅助检查
需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。
常有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生。
X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。
重症患者或不典型的病例,在诊断有困难时,可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查,以明确诊断及突出部位。
四诊断:
在青壮年人中常见,尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发。
主要的症状和体征是:
①腰痛合并“坐骨神经痛”,放射至小腿或足部,直腿抬高试验阳性;②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点,同时有至小腿或足部的放射性痛;③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退,趾肌力减退,患侧跟腱反射减退或消失。
X线片可排除其它骨性病变。
五鉴别诊断
与腰痛为主要表现疾病的鉴别:
1腰肌劳损和棘上棘间韧带损伤
2第三腰椎横突综合症:
第三腰椎横突尖压痛,无坐骨神经损害
3腰椎结核肿瘤
与腰痛伴坐骨神经痛为主要表现疾病的鉴别:
1神经根及马尾肿瘤
2椎管狭窄症:
下腰痛,马尾神经或腰神经根受压,神经源性跛行。
与坐骨神经痛为主要表现疾病的鉴别:
1梨状肌综合征:
臀部下肢痛,臀部深压痛,髋关节外展外旋位抗阻力时诱发。
六治疗
1非手术治疗:
绝对卧床,持续牵引,理疗推拿按摩,
2经皮髓核切吸术3手术
腰肌劳损
一临床表现
1无明显诱因慢性疼痛。
酸胀,休息后缓解,久卧后不适,稍活动后又减轻,活活动过久后再次加重。
2痛疼部位固定压痛点,在压痛点叩击,反可减轻,与深部骨疾患鉴别
3单双侧骶棘肌痉挛
4可能有脊柱后突,侧突,长期座位弯腰工作史。
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