ICU诊疗常规新.docx

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ICU诊疗常规新

ICU诊疗常规

威海市立医院

2005年5月

1心脏骤停诊疗常规………………………………………………………………………3

2常见高血压意外诊疗常规………………………………………………………………3

3快速型心律失常诊疗常规………………………………………………………………5

4改善心排、血管活性药物使用常规……………………………………………………6

5呼吸机常用参数设置　……………………………………………………………………7

6营养支持治疗常规　………………………………………………………………………7

7镇静、镇痛及麻醉药使用常规　…………………………………………………………9

8ARDS诊疗常规　…………………………………………………………………………10

9肺栓塞诊疗常规　…………………………………………………………………………11

10DIC诊疗常规　……………………………………………………………………………13

11危重型哮喘诊疗常规　……………………………………………………………………15

12消化道出血诊疗常规　……………………………………………………………………16

13重症急性胰腺炎诊疗常规　………………………………………………………………17

14休克诊疗常规　……………………………………………………………………………19

15糖尿病酮症酸中毒诊疗常规　……………………………………………………………23

16高渗性非酮症昏迷诊疗常规　……………………………………………………………24

17低血糖昏迷诊疗常规　……………………………………………………………………25

18肾上腺危象诊疗常规　……………………………………………………………………25

19甲亢危象诊疗常规　………………………………………………………………………26

20甲减危象诊疗常规　………………………………………………………………………26

21垂体危象诊疗常规　………………………………………………………………………27

22有机磷中毒诊疗常规　……………………………………………………………………28

23镇静催眠剂中毒诊疗常规　………………………………………………………………29

24癫痫持续状态诊疗常规…………………………………………………………………30

25多发性创伤诊疗常规……………………………………………………………………30

26脑外伤诊疗常规…………………………………………………………………………31

27脑出血诊疗常规…………………………………………………………………………32

28蛛网膜下腔出血诊疗常规………………………………………………………………33

29脑梗塞诊疗常规…………………………………………………………………………34

30常用水电酸碱平衡计算公式　……………………………………………………………35

31多器官功能紊乱综合症诊断标准　………………………………………………………36

32呼吸机撤机标准　…………………………………………………………………………37

33植物生存状态诊断标准　…………………………………………………………………38

34昏迷程度诊断标准　………………………………………………………………………39

1心脏骤停诊疗常规

【概述】心脏骤停指突然发生的心脏有效排血量为零的状态。

可有室颤、无脉电活动、严重心动过缓或心脏停搏以及某些无脉室速所引起。

多见于心脏病或心肌梗死患者，也见于其他系统疾病、中毒及电解质紊乱患者。

【诊断】

一临床表现突然发生的意识丧失，大动脉搏动消失、呼吸停止、心音消失、瞳孔散大及血压测不出。

二心电图表现呈室颤、无脉室速、严重心动过缓或心脏停搏（等电位线）。

一般只要具备意识突然丧失、大动脉搏动消失（颈总动脉等）二项，在院外现场即可诊断。

【处理】

一室颤马上心脏按压（80～100次/分），同时以最快速度给予电除颤，一次不成功可连续给予三次，能量递增（200，200～300，360Jr），建立人工气道，辅助通气，静注肾上腺素1～3mg，如为细颤，应静注1mg肾上腺素转为粗颤后再给予除颤。

按以下程序进行：

按压—电击—给药。

肾上腺素可3～5分钟重复一次，其他药物可酌情使用，如胺碘酮150mg，10分钟以上静脉注入或利多卡因1～1.5mg/kg，3～5分钟重复静注，一次总量可达3mg/kg；溴苄胺5mg/kg，5分钟重复一次。

二无脉电活动（PEA）给予标准式心脏胺压，保证气道通畅和辅助通气，静注肾上腺素1～3mg/次，3～5分钟重复一次。

对心动过缓所致PEA或心脏停搏可注射阿托品1mg，3～5分重复一次，直至0.04mg/kg（一般可达3mg）。

尽快查明原因给予纠正，室颤恶化、心梗、低血容量、心动过缓、心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、药物过量、高血钾、酸中毒、低体温等均可导致PEA，应予以治疗。

三心脏停搏给予有效心脏按压，尽快建立人工气道辅助通气，建立静脉通道；尽快通过多个导联证实心脏停搏，静注肾上腺素、阿托品等，有条件给予经皮起搏，考虑下述情况是否存在：

缺氧、低血钾、高血钾、低体温、中毒、酸中毒等，尽快证实并予以纠正。

四心脏复跳后处理心脏复跳后短期内反复出现心率进行性下降，可给予肾上腺素5mg+NS250～500ml，持续静脉滴注，速度根据心率调整。

尽快查明有无钾代谢紊乱、严重酸中毒、严重低血糖、严重缺氧（以上四项为ICU最常见的原因），一经查明，立即给予纠正。

心跳稳定后，应立即转入进行各种长期生命支持的治疗，以脑复苏为治疗重点。

2常见高血压意外诊疗常规

【概念】数小时或数日内舒张压升高至120mmHg以上，伴以下四项之一：

神经系统功能障碍；心衰；进行性肾衰；视神经乳头水肿。

【治疗原则】高血压目标治疗的目的是：

逐渐降压，最大限度减少急性靶器官损害。

下列情况需在一小时内使血压下降：

1高血压脑病；2恶性高血压合并急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、进行性肾衰、颅内出血和急性左心衰；3严重高血压合并主动脉夹层、术后出血、头部创伤或大面积烧伤。

【常用药物〕只标明我院药房现有的：

1酚妥拉明（10mg/支）：

负荷量：

5～10mg/次，静滴或静推，1次/5分钟；维持量：

0.2～0.5mg/分。

2硝酸甘油（10mg/支）：

起始剂量：

10～20ug/min，5～10分钟增加5～10ug/min，直至达到目的（小剂量主要扩张静脉，30～40ug/min；大剂量引起动脉扩张，150～500ug/min；配制方法：

硝酸甘油50mg+50ml液体，泵速1.8～30ml/h；注：

用药持续24小时后可产生耐受性，要达到效果需加大剂量）。

3硝普钠（50mg/支）：

起始剂量：

0.1～5ug/kg/min；最大剂量：

10ug/kg/min。

4乌拉地尔（25mg/支）：

负荷量：

25～50mg+20ml液体，缓慢静推5～10分钟，效果不满意，5分钟后可重复一次。

维持量：

250mg+500ml（或加到50ml液体泵入）液体静滴，开始用量：

2ｍg/min，维持量5～40mg/h。

5艾司洛尔（100mg/支）：

负荷量0.5mg/kg/min，静推1分钟；维持量0.05mg/kg/min开始，最大量可增至0.3mg/kg/min。

6尼卡地平（2mg/支）：

负荷量：

10～30ug/kgiv缓注；维持量：

0.5ug/kg/min开始，渐加量，最大可用至6ug/kg/min.

7尼莫地平（10mg/支）：

10～20mg，24h均匀泵入。

【其他措施】吸氧、降颅压、控制抽搐、止血、积极治疗原发病等。

高血压危象降压目标及药物选用原则

1围手术期高血压：

治疗可选用硝普钠、β～受体阻断剂。

2主动脉夹层：

如不伴随其他症状，15～30分钟内应将血压降至100～120/80mmHg；治疗首选硝普钠，β～受体阻断剂。

3左心衰：

在30～60分钟使血压下降10～15%，大于25%可使临床情况恶化；治疗首选硝普钠或硝酸甘油加利尿剂，次选钙通道阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂，避免使用β～受体阻断剂。

4心绞痛、心肌梗死：

30～60分钟血压降低10～15%，能缓解或改善心急缺血；首选硝酸甘油，次选β～受体阻断剂、硝普钠及ACEI，慎用钙通道阻滞剂，禁用屈肼嗪。

5高血压脑病：

2～3h血压下降25%，即160～180/100～110mmHg；首选硝普钠，次选乌拉地尔、拉贝洛尔，禁用可乐定。

6高血压脑出血：

血压小于180/105mmHg,无需降压；高于此值可在6～12h使血压下降0～25%（据情而定）；首选β～受体阻断剂（可合用利尿剂），次选硝普钠、乌拉地尔、拉贝洛尔，禁用钙通道阻滞剂和二氮嗪。

7蛛网膜下腔出血：

6～12h血压下降25%（慢性高血压者降至170～180/100mmHg；原无高血压者收缩压降至130～160mmHg；首选尼莫地平。

8妊娠子癫：

目标压更低。

首选乌拉地尔、拉贝洛尔或硫酸镁，禁用硝普钠。

9嗜硌细胞瘤：

首选酚妥拉明，次选艾司洛尔、硝普钠。

3常见快速性心律失常用药常规

一窦速

1先处理原发病或诱发因素：

如发热、低血容量、心衰、贫血、疼痛、电解质酸碱紊乱、低氧血症和感染等。

2β～受体阻断剂（无心衰时用）：

艾司洛尔：

负荷量0.5mg/kg/min，静推1分钟；维持量0.05mg/kg/min开始，最大量可增至0.3mg/kg/min。

倍他乐克：

口服：

50～100mg，bid或tid，总量200mg/d。

3地高辛或西地兰（有心衰时用）。

二房速或多源性房速

1β～受体阻断剂：

艾司洛尔，用法用量同上；倍他乐克：

2.5mgiv（以1mg/分速度注入），根据需要或耐受性，5分钟后可重复一次，总量小于10—15mg。

口服：

50～100mg，bid或tid，总量200mg/d。

2心律平：

70mg+液体20ml静推5分钟，无效20分钟后可重复一次，然后210mg+液体200ml以0.5～～1mg/分静滴维持，24h总量小于350mg。

3钙通道阻断剂：

异搏定：

5mgiv，但切忌和β～受体阻断剂同时应用。

三房颤

1阵发性房颤：

A新近发生（48～72h）、心室率快、血流动力学不稳定者：

即刻同步直流电（DC）复律。

B左心功能不全、血流动力学稳定：

直流电复律或药物复律：

胺碘酮：

150～300mg+液体150—200ml，静滴20—60分钟；如无效，再加用150mg静滴，10～20分钟滴完，然后以1mg/分静滴6h，或0.5mg/分维持，24h总量小于2g/d，控制后（12—72h），口服0.2，tid维持。

C左心功能正常、临床有症状：

药物复律：

胺碘酮、地高辛、β～受体阻断剂（艾司洛尔或倍他乐克，用法用量同上）。

D血流动力学稳定、临床轻度或无症状者，无需治疗。

2慢性房颤

A心室率60～80次/分，无需治疗。

B伴有急性心衰或心室率达100次以上者，可给于洋地黄类治疗（静脉或口服）。

四房扑

1首选电复律

2药物减慢心室率：

地高辛、β～受体阻断剂、异博定（怀疑房扑合并旁路传导时，避免应用上述药物）。

五交界性心动过速：

异搏定：

2.5—5mg/次，iv；ATP6mg/次，iv；胺碘酮：

用法用量同房颤。

六室速

1持续性室速：

胺碘酮：

初始剂量300mg+20-30mlNS静推，继续以1mg/min静滴6h，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量2g；心律平，用法用量同上。

2症状性非持续性、单源性、多源性室速：

利多卡因：

1～1.5mg/kg静推2—5分钟，无效时，5—10分钟后再推0.5mg/kg，继而以1—4mg/分静滴维持。

胺碘酮：

用法用量同室速。

七室扑、室颤：

1非同步直流电复律：

200—300j，无效在30～45秒内进行第二次或第三次除颤，如为细颤，肾上腺素1mg静推，转为粗颤再除。

2可同时静注胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因1mg/kg，肾上腺素1～3mg/次，3—5分钟一次。

3除颤复律成功，用胺碘酮（用法用量同室速）或利多卡因1～4mg/分静滴维持，至少48～72h。

4改善心排、血管活性药物使用常规

（国际复苏指南2000）

1：

肾上腺素

应用范围：

0.07～0.2mg/kg/次，时间：

3～5分钟

心肺复苏时：

1、3、5mg/次，一般不再增大剂量。

气管给药：

相当于静脉给药的2～2.5倍。

外周静脉：

加20ml液体可顶送到心脏。

持续静滴：

2～10ug/分

2：

去甲肾上腺素

起始剂量：

0.5～1.0ug/min，可逐渐增至8～30ug/min。

（配制：

5mg去甲肾上腺素+50ml液体，泵入速度根据病情调节，从0.3ml～0.6ml/h起步，渐增至4.8ml～18ml/h，最大有用到500ug/min，即300ml/h）

3：

苯肾上腺素（新福林）

常用剂量：

20～200ug/min（配制：

新福林20mg+50ml液体，泵速3～30ml/h）。

4：

多巴胺

推荐剂量：

5～20ug/kg/min。

小剂量多巴胺目前不主张使用。

5～10ug/kg，以兴奋β1、β2受体为主；

10～20ug/kg，主要兴奋α～受体，以收缩血管为主。

5：

多巴酚丁胺

剂量范围：

5～20ug/kg/min

注：

老年人敏感性下降。

大于20ug/kg/min，心率上升10%，可加重心肌缺血，最

大剂量40ug/kg/min，可能会导致酸中毒。

6：

硝酸甘油

起始剂量：

10～20ug/min，5～10分钟增加5—10ug/min，直至达到目的。

小剂量：

30～40ug/min～～～主要扩张静脉；

大剂量：

150～500ug/min—引起动脉扩张（配制方法：

硝酸甘油50mg+50ml液体，泵速1.8~30ml/h）。

注：

用药持续24小时后可产生耐受性。

7：

硝普钠

起始剂量：

0.1～5ug/kg/min；最大剂量：

10ug/kg/min

8：

氨力农

最初：

0.75mg/kg，2～3分钟内给于。

维持量：

5～15ug/kg/min，30分钟内可再给冲击量。

9：

米力农

负荷量：

50ug/kg，10分钟静推；

维持量：

0.375～0.75ug/kg/min。

（可与多巴酚丁胺配伍使用，增加正性肌力作用）。

微量泵配置计算方法：

病人体重（kg）×3（mg）+50ml液体

微量泵走速××ml/h数=××ug/kg/min（该药物）

5呼吸机常用机械通气方式、模式、基本参数设置

【适应证】

1心肺复苏

2各种呼吸衰竭

3特殊目的的机械通气（如全麻术后病人复苏）

【禁忌证】

1大咳血并呼衰

2气胸、张力性肺大泡、多发性肋骨骨折、低血压、脑缺血

【通气方式】【通气模式】

容量控制――――――辅助～控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）

压力控制――――――辅助～控制（A/C）、同步间歇指令（SIMV）、压力支持（PSV）

　　自主呼吸――――――无自主呼吸、呼吸中枢驱动能力差、呼吸肌无力和疲劳者禁用

【基本参数设置】（适用于大多数呼吸功能较差的病人）

指令频率（MR）10～20次/分

潮气量（VT）5～10毫升/kg

分钟通气量（MV）4～10L/分

气道压力（PIP）15～25cmH2O

吸呼比（I：

E）1：

1～1：

3

压力支持（PSV）5～20cmH2O

触发敏感度压力触发：

～1～～2cmH2O流量触发：

3～5L/分

吸入氧浓度0.21～1

PEEP2～20cmH2O

送气流速30～70L/分

VAPS方式开，压力控制设置在4～10cmH2O

通气方式　　根据病人情况而定

6营养支持治疗常规

【总能量】20～40kcal/kg/d；总液体量：

30～40ml/kg/d

糖：

3～4g/kg/d；脂肪：

1～1.5g/kg/d；蛋白：

1～2.5g/kg/d；

钠：

7～11g/d；钾：

3～6g/d；钙、镁、磷适量；水溶性及脂溶性维生素、微量元素和谷氨酰胺等视病情加用。

【热氮比】100～150：

1gN

【营养支持原则】能肠内，不肠外；不能肠内，先肠外，尽快转向肠内。

【支持方法】

一肠外（TPN）：

1药物：

10%、50%葡萄糖；30%、20%脂肪乳、力能MCT；8.5%、11.4%乐凡命；10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙；25%硫酸镁；水乐维他、维他利比特、安达美、力肽、格利福斯等。

2配置方法：

全部混装入三升袋（最后缓慢混入脂肪乳）。

3输注途径：

中心静脉―――糖最终浓度小于20%，可长时间使用。

外周静脉―――糖最终浓度小于12～15%，氨基酸浓度小于8%；疗程小于两周。

4输注方法：

持续滴注―――主要的输入方法，全天量于24h均匀输入。

循环滴注―――全天量于12～18h输完（使用原因：

减少输注营养物对机体生理状况影响，持续高糖可刺激胰岛素高水平分泌，抑制脂肪分解，导致脂肪肝）。

二肠内（EN）

【食物种类】：

A：

要素饮食―――百普素（短肽AA），1500—2000ml/d，主要用于消化能力特差、重症坏死性胰腺炎等病人。

B：

整蛋饮食―――能全力、瑞素等。

1500—2000ml/d，可用于大多数危重病人。

C：

匀浆膳和混合奶―――主要用于病情较轻的病人。

【输入途径】：

经口、经鼻胃管、经鼻空肠管、经胃空肠造瘘管。

【输入方式】：

A：

一次性投入：

一般于10～15分钟注入，易呕吐、腹疼，少用。

B：

间歇性输注：

每隔3～4h输注一次，用于胃肠功能较好的病人。

C：

连续输注：

20～24h内连续输注，用于病情较重、胃肠道功能较差的病人，优点病人耐受性较好。

D：

循环滴注：

多于夜间进行。

【肠内营养注意事项】

1：

开始营养物浓度要稀释，从1/4～1/2开始，量从25ml/h开始，渐增加至50、100ml/h，6～24h后逐渐增加输注速度。

2：

抬高床头30度。

3：

出现腹泻原因有：

输注速度太快、食物浓度过高，肠道菌群失调等。

【营养支持氮平衡监测】　氮平衡（g/d）=氮摄入量—（尿素氮+4g）

【不同情况下尿氮丢失量】【热卡计算】

1非应急状态下饥饿：

小于8g/d；1克糖：

4kcal

2轻度应激（择期手术）：

8～12g/d；1克脂肪：

9kcal

3中度应激（多发创伤）：

13～18g/d；1克蛋白：

4kcal

4重度应激（脓毒血症）：

大于18g/d。

7镇痛、镇静、抗躁狂、肌松药物使用常规

（以体重70kg计算）

药名及作用范围

间断用药

持续用药

镇

痛

吗啡

（10mg/支）

芬太尼

（0.1mg/支）

杜冷丁

（50mg/支）

0.01～0.5mg/kg/次ivq1～2h

即：

0.7～35mgivq1～2h（70kg常用量范围2～10mg/次）

0.35～1.5ug/kg/次ivq0.5～1h

即：

25～100ug/次（70kg）

50～100mg/次ihimiv

0.07～0.5mg/kg/h泵入

即：

4～35mg/h（70kg常用范围2～10mg/h）

0.7～10ug/kg/h泵入

即：

50～700ug/h（70kg常用范围25～100ug/h）

不提倡持续用

镇

静

安定

（10mg/支）

咪唑安定

（10mg/支）

异丙酚

（200mg/支）

0.03～0.1mg/kg/次ivq0.5～6h

即：

2～7mg/次（70kg）

0.02～0.08mg/kg/次ivq0.5～2h

即：

1.4～5.6mg/次（70kg）

不提倡

不提倡持续用

0.04～0.2mg/kg/h泵入

即：

2.8～14mg/h（70kg常用范围3～7mg/h）

0.35～4.8mg/kg/h泵入

即：

20～300mg/h（70kg）

抗躁狂

氟哌啶醇

（5mg/支）

0.03～0.15mg/kg/次imq0.5～6h

2～10mg/次（70kg）

0.04～0.15mg/kg/h泵入

即：

3～10mg/h（70kg）

肌松剂

阿端

（哌库溴铵）

（4mg/支）

卡肌宁

（阿曲库铵苯磺酸）

（25mg/支）

仙林

（维库溴铵）

4mg/支

60～80ug/kg/次iv

重复给药为首次即量的1/4～1/3

0.3～0.6mg/kg/次iv诱导，半小时后可再给首剂1/3量维持。

即：

首剂25～50mg/次（70kg）

首次0.08～0.1mg/kg/次iv

追加剂量：

0.03～0.05mg/kg/次

（一般首次给药后30～40分钟）

视情况可静滴维持，剂量增大，肌松时间延长。

视情况可静滴维持或重复应用（6～10次）。

0.5～1.0ug/kg/min

即：

2.1～4.2mg/h（70kg）

注：

60～80kg的病人可参考此剂量范围，用上述药物配置微量泵时，要简洁易算，一般配置一次持续使用时间以6～8小时为宜。

8急性呼吸窘迫综合征诊疗常规

【概念】急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡—毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。

【诊断】

一急性肺损伤（ALI）诊断标准：

1急性发病；

2氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg；

3胸片可有或没有浸润性阴影；

4肺毛楔压（PCWP）≤18mmHg或无左心衰的表现。

二ARDS诊断标准除氧合指数≤200mmHg，余同ALI。

中华医学会呼吸病学会也于2000年4月发表了我国ALI/ARDS的诊断标准，除增加一条有发病的高危因素外，余同。

【处理】

治疗关键在于原发病因，如：

处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。

由于目前ARDS发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。

一病因治疗

如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。

二肺外脏器功能的支持治疗

ARDS病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上ARDS患者多死于多脏器衰竭（MOF），故肺外脏器功能支持非常重要。

1循环支持：

ARDS时肺间质和肺泡水虽然增加，但肺血管内和全身有效循环容量可能欠缺，过度限液可能对机体不利，液体平衡正负要以血流动力学监测结果为准。

血流动力学稳定，液体出入要保持负平衡。

早期以输入晶体液为主，血浆蛋白低于20g/L，适当补充胶体液。

2肾脏支持和纠正电解质酸碱紊乱：

保证充足的心排量、血压和尿量，是肾脏功能最好的支持和维护。

出现无尿型肾衰可给予血液净化治疗（CBPT）。

3营养支持：

尽早实施肠内营养支持（EN），肠道功能较差时，可给予肠外营养（PN），原则上要保证病人的营养及能量供给。

不过分强调高热卡，碳水化合物所占热卡比例适当下调，脂肪比例增加，总热量摄取20～40卡/kg/d，热氮比降至100∶1。

可适当补充如谷氨酰胺、不饱和脂肪酸、生长激素等。

4肠道功能支持