民营医院病案首页DRG编码合理性及错误分析.docx
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民营医院病案首页DRG编码合理性及错误分析
民营医院病案首页DRG编码合理性及错误分析
DRG是疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)的英文缩略语。
DRG作为医保主要支付方式之一,能够促进医院从被动控费转变为主动控制成本,实现医保、医药、医疗“三医”联动。
2019年6月5日,国家医保局等四部委联合印发了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,DRG付费改革国家试点城市工作正式启动并明确提出了按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。
因此,2020年,医保DRG支付改革成为各级医院最为关注的重点之一。
2020年3月5日,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出要继续推进医保支付方式改革,完善医保基金总额预算办法,逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费。
DRG支付方式改革包括DRG分组和付费两部分,其中规范和科学分组是DRG实施的重要前提。
2019年至2020年上半年,北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院(以下简称“中卫云研究院”)为十余所民营医院进行了DRG数据评估服务,有百余所民营医院在中卫云DRG平台上报数据自助式质检。
本文选择有代表性的医院数据,概要分析病案首页数据编码合理性及错误入组情况。
一研究方法
1.数据来源
在中卫云DRG平台医院i-病案上报数据自助检测的医院41家,共检测264802份出院患者病案首页数据;在i-DRG评估上报数据完成自助检测的医院以及中卫云研究院为其开展DRG全流程分析的医院共15家,累计分析207508份出院患者病案首页数据。
所有病案首页数据均进行去隐私处理。
2.分析方法
病案首页编码合理性检测使用中卫云DRG数据会诊与评估云平台的i-病案功能,DRG入组合理性分析使用i-DRG评估功能(基于CN-DRG分组器国家临床版2.0)。
使用微软Excel及PowerBI数据分析工具对各医院数据进行统计汇总。
二结果
(一)病案首页编码正确性分析
在i-病案进行质检病例数为264802份,其中25611份病案存在DRG相关编码错误,占9.67%,这些错误必然将影响DRG入组和权重,进而直接影响医保报销额度。
分析显示,居前三位的错误分别为漏填诊断编码(25.67%)、诊断编码矛盾(24.74%)及主要诊断选择错误(20.70%),各类编码错误见表1。
表1民营医院病案首页编码错误类别分析
错误类型
病案首数(份)
占比(%)
主要诊断选择错误
5299
20.70
年龄或性别错误
1397
5.45
漏填手术与操作编码
828
3.23
疑似主要诊断选择错误
4374
17.08
漏填诊断编码
6574
25.67
诊断编码矛盾
6337
24.74
诊断编码选择不当
802
3.13
合计
25611
100
|
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表1民营医院病案首页编码错误类别分析
(二)DRG入组及编码合理性分析
1.入组率
对207508份病案首页进行DRG评估分析,排除病案首页1384份(排除条件为:
住院时间少于24小时或多于60天,住院费用不足5元或达200万元及以上),共174022份病案首页入组,DRG入组率84.43%;存在编码错误可能导致不入组或入组错误的病案首页共32102份,占15.47%。
2.DRG入组类别分析
经对174022份可入组病案首页进行DRG入组分析,内科组占71.59%;外科组占25.43%,操作组占2.98%。
入组情况见表2。
表2民营医院病案首页DRG入组类别统计
序号
入组类别
数量(份)
占比(%)
1
入组-内科-严重并发症组-但有手术/操作编码
1063
0.61
2
入组-内科-一般并发症组-但有手术/操作编码
3007
1.73
3
入组-内科-未作区分-但有手术/操作编码
11049
6.35
4
入组-内科-严重并发症组
5927
3.41
5
入组-内科-一般并发症组
26897
15.46
6
入组-内科-未作区分
76621
44.03
7
入组-外科组-严重并发症组
1377
0.79
8
入组-外科组-一般并发症组
7262
4.17
9
入组-外科组-未作区分
35627
20.47
10
入组-操作组-严重并发症组
969
0.56
11
入组-操作组-一般并发症组
509
0.29
12
入组-操作组-未作区分
3714
2.13
合计
174022
100
|
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表2民营医院病案首页DRG入组类别统计
3.DRG未入组原因分析
对32102份未入组的病案首页进行分析,最主要原因是主要诊断编码不标准,提示医院信息系统采用与国家医保局要求一致的规范的、最新的病案编码系统是非常重要的;其次是首页诊疗信息填写逻辑性错误如主要诊断与手术/操作不匹配等进入歧义组,提示临床医生填写病案首页诊断治疗信息、病案编码员编码均要遵循DRG的逻辑。
导致病案未入组的常见原因见表3。
表3未入组病案首页错误原因分析
未入组原因
数量(份)
占比(%)
主要诊断不标准
26966
84.00
手术/操作编码漏填或错误
0
0.00
MDCP组有误-新生儿年龄、新生儿体重、离院方式、手术编码填写错误都是影响入组的因素,请按实际情况核对后调整
588
1.83
MDCY组有误
2
0.01
主要诊断与性别矛盾
14
0.04
其他情况
755
2.35
QY(歧义)组-主要诊断与手术/操作不匹配;主要诊断不标准,或手术/操作错误,或同时错误
3777
11.77
合计
32102
100
|
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表3未入组病案首页错误原因分析
(三)DRG入组错误案例解析
1.主要诊断选择错误导致不入组
患者男性,年龄1岁,住院5天,医嘱离院,住院总费用12461.81元。
原主要诊断右侧隐睾Q53.903,未入组。
根据DRG分组原则并结合临床实际,对本病例手术/操作进行调整修正(见表4)。
表4单侧腹股沟型隐睾DRG入组错误调整方案
项目
原病历DRG入组
调整后DRG入组
主诊断与编码
右侧隐睾Q53.903
单侧腹股沟型隐睾Q53.101
其他诊断与编码
左侧睾丸鞘膜积液N43.301
隐匿性阴茎Q55.606
睾丸鞘膜积液N43.301
隐匿性阴茎Q55.606
包茎N47.x00x001
睾丸萎缩N50.000
睾丸缺如Q55.004
手术名称与编码
腹腔镜左侧鞘状突高位结扎
右侧睾丸下降固定(腹股沟切口)+隐匿阴茎矫治术61.9102A
睾丸固定术62.5x00
腹腔镜下鞘状突高位结扎术61.4905
睾丸移植术62.6901
阴茎矫直术64.4901
DRG分组
0000:
不入组
MB10:
睾丸非恶性病损手术,年龄<17岁
参考权重
—
0.75
注:
“参考权重”根据中卫云DRG数据会诊云平台的大数据测算,实施点数法地区可参照公式“权重×100=基准点数”,以下案例相同。
|
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表4单侧腹股沟型隐睾DRG入组错误调整方案
按照DRG逻辑思维,对本案例主要诊断进行了调整,将右侧隐睾Q53.903修正为单侧腹股沟型隐睾Q53.101。
分别基于医师思路和编码思路分析调整依据:
①医师思路:
睾丸是否可触及和其具体位置是选择治疗方案的重要依据。
体格检查是确诊隐睾、鉴别回缩性睾丸的唯一方法,也是区分可触及睾丸和未触及睾丸的可靠方法。
本例经右侧腹股沟切口行睾丸固定术,说明是单侧隐睾腹股沟型。
根据主要诊断选择原则,医师虽然在大致方向上选对了主要诊断为隐睾,但是由于不懂分类要求未能进一步细化该诊断,主要诊断过于笼统,最终使编码不够准确。
②编码员思路:
首先要明确类目睾丸未降Q53的分类轴心是临床表现和解剖部位,因此在分类时要注意区分睾丸是否有异位,进一步区分单双侧病变。
对于异位睾丸,不管是单侧还是双侧,均分类到Q53.0亚目。
对睾丸未降则需区分解剖部位,单侧睾丸未降分类到Q53.1,双侧睾丸未降分类到Q53.2。
残余亚目“未特指的睾丸未降Q53.9(隐睾NOS)”表明的是隐睾部位和临床表现均未指明,提示资料不完整,需要进一步在病案中查找线索或与主管医师及时沟通。
医师在填写诊断时尽管文字描述了单侧,但所选用的编码“Q53.9”为残余类目,在编码时应尽量避免使用。
通过查看手术记录,实施的是经右侧腹股沟切口行睾丸固定术,据此明确诊断为单侧腹股沟型隐睾,应修正编码为Q53.101。
根据《住院病案首页数据填写质量规范(2016)》中的第十一条第二款“以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断”的原则,本例主要诊断为单侧腹股沟型隐睾Q53.101;与之对应的主要手术/操作为睾丸固定术62.5x00。
本例还存在一个问题是手术填写错误,原病案首页手术填写为“腹腔镜左侧鞘状突高位结扎右侧睾丸下降固定(腹股沟切口)+隐匿阴茎矫治术”,这本身不规范。
查阅病历,发现查体提示患侧睾丸缺如或萎缩,腹腔镜检查确定腹腔内隐睾、睾丸缺如或萎缩。
故本例其他诊断遗漏包茎N47.x00x001、睾丸萎缩N50.000和睾丸缺如Q55.004。
手术/操作遗漏睾丸固定术62.5x00、睾丸自体移植术62.6901。
本例主要诊断选择不准确,手术信息混乱且编码不标准,导致不入组,不入组则医保将不予支付报销本例费用。
通过调整主要诊断、完善手术编码信息,结合患者的年龄,最终入组MB10组(睾丸非恶性病损手术,年龄<17岁),参考权重0.75。
2.主要诊断和主要手术不符进入歧义组
患者女性,年龄59岁,住院9天,医嘱离院,住院总费用25773.64元。
原主要诊断胆总管结石伴急性胆囊炎K80.402,入HQY组(肝、胆、胰疾病歧义组)。
根据DRG分组原则并结合临床实际,对本病例手术/操作进行调整修正(见表5)。
表5胆总管结石伴急性胆囊炎DRG入组错误调整方案
项目
原病历DRG入组
调整后DRG入组
主要诊断与编码
胆总管结石伴急性胆囊炎K80.402
胆总管结石伴急性胆囊炎K80.402
其他诊断与编码
高血压2级I10.x04
胃息肉K31.703
2型糖尿病E11.900
胃息肉K31.703
2型糖尿病E11.900
高血压2级I10.x04
手术名称与编码
胃镜下胃病损切除术43.4100x014
胃镜下活组织检查44.1401
内镜下胆管碎石取石术51.8800x009
内镜逆行胰胆管造影[ERCP]51.1000
内镜下十二指肠乳头肌切开术(EST)51.8503
内镜下胆总管球囊扩张术51.8404
内镜下鼻胆管引流术51.8600x002
内镜下胃息肉切除术43.4105
胃镜下活组织检查44.1401
DRG分组
HQY:
肝、胆、胰疾病歧义组
HK23:
肝胆胰系统的治疗性操作,伴并发症与合并症
参考权重
0
2.56
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表5胆总管结石伴急性胆囊炎DRG入组错误调整方案
按照DRG逻辑思维,对本案例调整了主要手术,增补了其他手术/操作。
调整主要手术依据:
①医师思路:
本次患者住院期间最严重的疾病是“胆总管结石伴急性胆囊炎”,也是引起患者“腹痛”入院的病因,所以将其作为主要诊断,相对应的主要手术/操作就是去除胆总管结石的相关手术/操作。
②编码员思路:
《住院病案首页数据填写质量规范(2016)》针对主要诊断选择的原则中第二十二条要求:
“多个术式时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。
一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其他操作。
”参照以上原则,本例主要手术应该调整为内镜下胆管碎石取石术51.8800x009。
根据病案首页提供的信息,本例以“腹痛原因待查”收入院,住院期间行“胃镜下胃病损切除术”和“胃镜检查伴活组织检查”,住院9天医嘱离院,出院主要诊断为“胆总管结石伴急性胆囊炎”,其他诊断为高血压2级、胃息肉、2型糖尿病。
审核出院主要诊断与主要手术/操作不匹配,进一步查询病案首页中的费用信息:
住院总费用25773.64元,手术治疗费5338.60元,手术费4368.60元,手术用一次性医用材料费4021.50元。
根据主要诊断、手术/操作项目与手术相关费用推理,单纯胃镜下胃息肉切除术不可能花费1.5万元左右手术费,编码人员怀疑治疗手段有遗漏。
遂查阅病程记录、手术记录单等,了解到患者住院后针对胆总管结石伴急性胆囊炎接受过ERCP相关治疗。
ERCP操作过程复杂多变,往往一例手术操作中包含数个手术操作编码,医师书写的手术名称往往只表述操作的目的,如ERCP+胆总管取石术、ERCP+胆总管狭窄扩张术等,往往不能完全包含经ERCP进行的多项操作,因而造成手术操作项目与编码的遗漏。
本例医师显然在出院病案首页填写时遗漏了ERCP相关治疗,故根据手术记录等予以增补。
此外,调整方案修正了其他手术/操作中的“胃镜下胃病损切除术43.4100x014”。
“病损”是各种疾病的代名词,如果只是对疾病发生的局部位置进行手术,手术范围是很小,不累及正常组织,那么可以用“病损切除”。
但是本例其他诊断中有“胃息肉K31.703”,故填写“内镜下胃息肉切除术43.4105”则明确了对应的疾病性质,显然比病损切除术更有特异性。
综上所述,本例主要诊断选择错误,主要手术与主要诊断不匹配,导致进入歧义组,歧义组病案也得不到医保支付报销。
主要原因在于医师在病案首页书写过程中,遗漏必要的手术操作项目填写。
仔细查阅病程记录、手术记录,完整弥补针对胆总管结石并急性胆囊炎的ERCP相关术式,得以顺利入组,进入ADRG的HK2组(肝胆胰系统的诊断性操作),参考权重2.56,最终得到较为合理的入组。
3.主要诊断选择错误导致高码低编
患者男性,年龄41岁,住院17天,医嘱离院,住院总费用75952.65元。
原主要诊断颅骨和面骨多发性骨折S02.700x002,入VJ11组(其他损伤的手术室操作,伴重要并发症与合并症),参考权重3.62。
根据DRG分组原则并结合临床实际,对本病例诊断、手术/操作进行调整修正(见表6)。
表6创伤性硬膜下出血DRG入组错误调整方案
项目
原病历DRG入组
调整后DRG入组
主要诊断与编码
颅骨和面骨多发性骨折S02.700x002
创伤性硬脑膜下血肿S06.500x002
其他诊断与编码
顶骨骨折S02.002
颧骨骨折S02.401
创伤性硬脑膜下血肿S06.500x002
创伤性蛛网膜下腔出血S06.600x001
高血压3级I10.x05
吸入性肺炎J69.001
颅骨和面骨多发性骨折S02.700x002
创伤性蛛网膜下腔出血S06.600x001
高血压3级I10.x05
创伤性湿肺I81.x00x001
手术名称与编码
脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术01.3104
脑室外引流[EVD]装置置入术02.2101
脑膜切开伴蛛脑膜下腔血肿引流术01.3101
脑室外引流[EVD]装置置入术02.2101
DRG分组
VJ11:
其他损伤的手术室操作,伴重要并发症与合并症
BB11:
创伤伴开颅术,伴重要并发症与合并症
参考权重
3.62
6.83
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表6创伤性硬膜下出血DRG入组错误调整方案
按照DRG逻辑思维,对本案例调整了主要诊断,修正了其他诊断。
调整主要诊断依据:
①医师思路:
本例因车祸致头痛、呕吐2小时急诊入院,确诊为颅骨和面骨多发性骨折、创伤性硬脑膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血,并伴随创伤性肺损伤,有高血压病等伴随病。
但临床医师对外伤患者诊断书写习惯为从外到内顺序,且只注重出院记录中诊断填写顺序,而忽视病案首页主要诊断的填写规则,因此选择颅骨和面骨多发性骨折为主要诊断,进行DRG分组,进入VJ11组(其他损伤的手术室操作,伴重要并发症与合并症),参考权重3.62。
②编码员思路:
多发伤编码应遵循损伤编码原则,当颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时,要分开书写诊断,并选择颅内损伤作为主要诊断。
《住院病案首页数据填写质量规范(2016)》对主要诊断选择的原则中第十条规定:
“主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
”第十一条主要诊断选择的一般原则第二款规定:
“以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
”根据上述原则,本例应选择“创伤性硬脑膜下血肿S06.500x002”作为主要诊断。
此外,本例其他诊断也有不当现象,予以酌情修正:
①顶骨骨折S02.002、颧骨骨折S02.401应综合编码至颅骨和面骨多发性骨折S02.700x002。
②吸入性肺炎J69.001修正为创伤性湿肺J81.x00x001。
因为从患者的病史、病程记录中未发现有关吸入性肺炎的描述,故吸入性肺炎诊断错误。
多发伤临床常见,其DRG入组错误亦常见。
本例为高码低编错误,通过调整主要诊断、修正其他诊断,进入BB11组(创伤伴开颅术,伴重要并发症与合并症),参考权重6.83。
多发伤患者入院治疗的病情相对复杂,涉及的诊断和手术治疗较多,主要诊断选择应遵循“三最”原则,主要手术应选择本次住院针对主要诊断的疾病所实施的手术。
4.手术操作填写错误导致权重降低
患者女性,年龄47岁,住院14天,非医嘱离院,住院总费用44390.5元。
原主要诊断乙状结肠恶性肿瘤C18.700,入GC23组(肛门及消化道造口手术,伴并发症与合并症),参考权重1.14。
根据DRG分组原则并结合临床实际,对本病例手术/操作进行调整修正(见表7)。
表7乙状结肠恶性肿瘤DRG入组错误调整方案
项目
原病历DRG入组
调整后DRG入组
主要诊断与编码
乙状结肠恶性肿瘤C18.700
乙状结肠恶性肿瘤C18.700
其他诊断与编码
高血压病3级(极高危)I10.x00x032
肠梗阻K56.700
盆腔积液N94.806
频发性室性期前收缩I49.300x001
低氧血症R09.001
胸腔积液J94.804
肺不张J98.101
肺炎J18.900
高血压病3级(极高危)I10.x00x032
肠梗阻K56.700
盆腔积液N94.806
频发性室性期前收缩I49.300x001
低氧血症R09.001
胸腔积液J94.804
肺不张J98.101
肺炎J18.900
手术名称与编码
乙状结肠病损切除术45.4104
结肠造口术46.1000
乙状结肠部分切除术45.7601
结肠造口术46.1000
DRG分组
GC23:
肛门及消化道造口手术,伴并发症与合并症
GB23:
小肠、大肠,直肠的大手术,伴并发症与合并症
参考权重
1.14
5.57
|
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表7乙状结肠恶性肿瘤DRG入组错误调整方案
按照DRG逻辑思维,对本案例调整了主要手术。
调整主要手术依据:
①医师思路:
患者主因腹痛伴停止排气、排便1周入院。
入院后相关检查提示不除外结肠肿瘤、肝转移。
入院后第二天患者肠梗阻症状加重,急诊行乙状结肠肿瘤切除术、降结肠造口术。
术后病理报告:
结肠中-低分化腺癌。
医师填写病案首页时,主要诊断选择乙状结肠恶性肿瘤C18.700;主要手术书写为乙状结肠肿瘤切除术,未准确指出手术切除范围,在医院内临床字典数据库被笼统地分类入“乙状结肠病损切除术45.4104”。
②编码员思路:
根据《住院病案首页数据填写质量规范(2016)》手术操作名称书写要求,手术操作名称一般由入路、部位(范围)、术式、疾病性质等要素构成。
编码员通过阅读手术记录发现手术切除范围为结肠肿瘤及部分肠管的切除,“乙状结肠病损切除术”与实际手术范围不符。
按照手术记录描述的手术切除范围,主要诊断应调整为“乙状结肠部分切除术45.7601”。
本例因为首页手术操作编码错误,“乙状结肠部分切除术45.7601”错编码为“乙状结肠病损切除术45.4104”,导致本应入组大手术组“GB2小肠、大肠,直肠的大手术”,变成入组小型手术组“GC2肛门及消化道造口手术”,手术难度和资源消耗也明显被低估,可见了解各类手术入路、部位(范围)、术式、疾病性质等要素构成的重要性。
通读病历是编码专业提出的解决此类问题的方法。
三病案首页质量是DRG付费的重要基础
(一)病案质量是医保机构实施DRG监管考核的指标
在实施DRG付费的过程中,为了保障DRG付费能够可持续地运行,避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻患者住院、推诿重患者、升级诊断和服务不足等现象,医保经办机构对医疗机构的行为以及DRG实施的过程和结果进行监督和管理。
考核指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源使用效率、费用开支和患者满意度八个方面。
其中病案质量是重要的监管指标。
由于病案的质量直接影响DRG分组和付费标准测算的准确性,也能反映实施DRG付费的医疗机构诊疗规范情况,因此,需对病案首页完整性、合理性和规范性进行考核。
完整性考核包括患者病案首页及费用明细信息是否按病案管理规范要求填写完整,核心指标无漏项。
合理性考核包括对患者性别与诊断的相符判断、年龄与诊断的相符判断、出入院时间的逻辑判断、总费用与明细费用是否相等的逻辑判断、诊断与费用是否相符的逻辑判断以及必要费用和无关费用比例的计算等。
规范性考核包括审查病案诊断是否为规范诊断,诊断是否出现顺序排列错误、主诊断为空等,以及诊断编码与诊断是否相匹配,诊断编码是否为规范诊断编码等。
因此,高质量的病案首页数据是DRG准确分组的前提和保障,病案首页等级评价为优良才可被DRG分组采纳,中、差等病案首页数据不被采用。
病案首页数据质量对医保基金支付的影响体现在以下四点:
①主要诊断是DRG分组的核心数据,主要诊断填报正确与否影响DRG分组。
②主要诊断相同的情况下,手术操作、并发症/合并症填报影响DRG分组。
③是否采用统一的疾病与手术操作代码库、按编码质量要求进行编码,会影响数据质量与DRG分组。
④入院、出院时间、住院天数、总费用及各项费用等数据质量,影响与同类疾病所花时间、费用等效率指标的比较和评价。
(二)病案首页质量达标是实施DRG付费的基本条件之一
2019年下半年以来,DRG支付改革国家试点城市工作全面启动。
DRG以出院患者信息为依据,综合考虑患者的主要诊断和治疗方式,结合个体特征如并发症和伴随病症,将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个病组中,从而让强度和复杂程度不同的医疗服务之间有了客观的对比依据。
2019年10月,国家医疗保障局发布了《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》,其中着重说明了CHS-DRG实施的六个基本条件,即基础代码统一、病案质量达标、诊疗流程规范、信息系统互联、管理队伍精干、协作机制健全。
统一的疾病诊断编码和手术操作编码是分组和付费正确的基础保障。
DRG分类过程需要借助计算机来完成,需要对疾病的诊断和操作进行编码,通常以“国际疾病分类”(ICD)编码为基础。
CHS-DRG使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码(ICD-10)》和《医疗保障手
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