新型口服抗凝药物应用.docx
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新型口服抗凝药物应用
NOACs用于房颤的选择性适应证和禁忌证
EHRA[型
人工机械瓣
禁忌
中重度二尖瓣狭窄(通常见于风湿性心
脏病)
禁忌
EHRAII型
轻中度其它原发性心脏瓣膜病
适用
重度主动脉瓣狭窄
数据有限,大筝数需要干预治疗
半物瓣(术皓3个月内)
可用于退行性二尖瓣返流或主动脉生物瓣,凤湿性二尖
瓣狭举不建议使用
二尖瓣修复(术后:
卜6月内)
适用
PTAV和TAVI
无前略性数排U考虑出血风险,可能需要联合单一或双联抗血小板药物。
肥厚性心肌病
数据少,理论匕可以使用
PTAV:
经皮主动脉瓣成形术;TAVI:
经导管主动脉瓣置换术
抗凝药转换
INR
若IMRO6可立即开始MOAU台疗土
■Rl(rX5>可立即或次H评漏QAC測fl
INR?
tZh%1-37c内复査INR
从NOAC|i'-JVKA转换
3-SRlCi・喂用NQAC2前监测INR
如果1NRV2继续
INOAC
I依度沙班减半〉
片动VK“i輩两弄豆素町用负繭剂虽)
傩续加强IMR监測・至少廉证连
与歩的INR的值位于2QM0之间
[如果IM4乙1心天内麗用NOACZftt畫测刚R:
]如果INR>2.停fflNOAC的1天后重测IM屬
I~r~r■一,亠■:
■—r7~t
服用NOACs可采取的止血干预措施(见下页)
可采取的出血干预措棘
宜接凝血8®抑制刑(达比加群)
乂锂因子抑制剂
(阿哦沙班、依度沙班、利伐沙班)
小出血
・询问匕次用药时间和剂星
•当地医院上血措施
•补液方案
-如果必耍.愉注红细胞
•输注血小板{防止血小板W60*KT9,L)
•冰冻血浆井非桔抗剂.可考虑用作扩容刑
•凝血酸可作为辅助用药(静注1中间隔曲后可再次楼用)•凝血功能障碍或血小扳病盅者可考虑用去氨加压素(静注0.3ug/kg,最大剂量2thig)
根据骨功能评估回复正常血药浓度所需时间
•正常肾功:
12-24K
-CrCl50-80nVmin:
21-
:
畑h
-CrCl3050ml'mint36
48h
・CrC1<30ml/TTiin:
王48h
继续利尿
聲蛊便fflidarucizumab
回复血药正常浓度£1224h
大出血
-以上所有
*直接描抗剤:
idarucizurab协注5g)或者2血两次,注射时j& 以上所有 直接抑制剂: AnJcxaneta15-30min^次静推给药’继续朗静滴 利伐沙班(最后亠次用药时间A了h)或阿哌沙琲*400畔絆ffi+480mg赫滴@4mg/niin 利栈沙班(试后一次用药时间V7h)或依度沙班+KOOmgJ? 推+4960吗静滴3&ng/min 凝血酶原窟合物(PCG: 50U/kg(如临味右咗娶,可增加25L7kg) 活化凝血酶原复合物(aIYO: 50U/kg,ft大剂量 200L/kK/d.冃前i止按不支持史大剂臺给%: 町以考虑在P优之捕给药* 服用NOAC期间发生出血事件处理流程 服用NOAC1期间笈生出血事件 询问上次用药时间和剂显 测量肌冊淸除字.血红蛋白 快速评估凝血功能.必要时测血药浓度 无生命危.及的t出血 •討干达比加祥治疗患者.芳虑静注5gidaruckurriab ・K園子抑制和治疗恵者,考虑使用Andexaneta •否则*考虑凝血萌愎复台物PCCI5OU/ke L如临庶有必要.可增 AD25U/kg} 活化凝血8|原复台物aPCC;50Wk匕最尢 ^iJ®20OU/kg/d 服用NOAC期间非计划手术处理流程 基门疑血功能以及临床表现的止血「预措施 择期手术前末次服药时间 何时停用以及何时重新服用抗凝药物,应同时考虑患者的临床特征(肾功能,年龄,出血史,伴随治疗)和手术因素 阿哌沙班-艾多沙班-利伐沙达比加群 班 无重要出血风险和/或能够充分局部止血: 在谷浓度时 手术(即末次服药后>12或24h) 低危 咼危 低危 咼危 CrCI>80ml/min >24h >48h >24h >48h CrCI50~80ml/min >36h >72h >24h >48h CrCI30~50mI/min >48h >96h >24h >48h CrCI15~30mI/min 无适应证 无适应证 >36h >48h CrCI<15mI/min 无正式的适应证 无需使用LMWH/UFH桥接治疗 择期手术出血风险分类 无须停服抗凝药的手术 出血风险低的手术(不常见或临床影响较小) 出血风险高的手术(常见和/或临床影响大) 牙科操作 内窥镜活检 简单的左侧室上性心动过速的导管消融(如WPW) 拔除1~3颗牙齿 前列腺或膀胱活检 脊髓或硬膜外麻醉;诊断性腰椎穿刺 牙周手术 电生理检杳或室十性心动过速的右侧射频导管消融 胸部手术 脓肿切开引流 非冠状动脉造影检杳 腹部手术 植入定位 起搏器或ICD植入术(不存在复杂的解剖学异常,如先天性心脏病) 大型矫形外科手术 眼科手术 肝活检 青光眼或白内障手术 经尿道前列腺切除术 非外科手术的内窥镜检查 肾活检 浅表手术(如: 脓肿切开引流;小的皮科手术等) 体外冲击波碎石术(ESWL 复杂的左侧消融(PVI;部分VT消融) 服用NOAC的房颤患者择期PCI和发生ACS管理 PCI 房颤患者血运重建出院后管理 三联治疗1 期联沿疗 单用 INOAC+A+C NOACM^C NOAC =■—■■, * «SP … «■B: h«i ■F■■■•■■■=w■^hl - 肾代疗法; 若CHA2DS2-VASe=L男或2U1竝出血风险增加 时.用DAPT 出院石 L7灭 £月1年 适应新一代 DE5的扌F网 PCI患昔 肖挂PCI的ACS患首 NOACM+Tica 三联治If NOAC+A4匸 顿联治疗 NOACMntC 疔 rdOAM/Tica/A 申用 NOA匚 NOAC -未纠正的出血風险 ▼低动粥血栓凤险,REACH^ltSYNTAXif分赴百升髙? ACS悄况FGRACES140? -第一代DES •高动粥血栓風险汗分如上*左卫干*左前强龙近端.近端分叉郁位支樂1再发心梗;支架內血栓等[或低甜血风陰 需要复律的房颤患者管理 抗魄治庁 苦经ft道超丰TOEf推迟复怡进厅抗冷泊年井再r;ifTOE■无閱佳第略―特佗为'肝素+VKA^^rijNOAC抗凝.利伐沙班匹据更爹.其他试验邊存中。 ) 扌范鬲4局匸CHA2DS2'VA5c^0'男ik=l|立;屑貝口加・抗Hild.貂吓或LW? 旺据不足 #? 身抗甌CHA2DS2- VA5c>l■男1.^2丈阵发性或持续性房阚打為4焉: CHA2DS2VA5c=0tS〉或纣<女 隔Jffe48h 缺血性卒中患者抗凝管理流程 急性缺血性卒中 工 TIA 持续性轻 度神经功 能缺陷 持续性中 度神经功 能缺陷 持续性重 度神经功 能魏陷 卒中开始 后考虑启动NOAC 卒中幵始 >12-14d后 考虑启动 NOAC 颅内出血患者抗凝应用流程 4-8周后常规进行抗凝 肝功能不全患者NOAC用药管理 肾功能不全患者的用药可根据患者肌酐清除率进行抗凝用药管理 CrCI达比加群利伐沙班依度沙班阿哌沙班 用药错误处理 剂量错误 处理措施 ■ 一日一次 漏服w12h,补服 漏服>12h,直接跳过本次剂量,按照医嘱照常一日一次服用 一日两次 漏服w6h补服 漏服〉6h,直接跳过本次剂量,按照医嘱照常一日两次服用 双倍剂量 一日一次 次日正常服用 一日两次 停用当日剂量,次日按原计划服用 忘了是否吃过 一日一次 当出血风险低(HAS-BLEDw2或血栓风险高(CHA2DS2-VASO3),建议服用一次,然后继续计划剂量方案 出血风险高(HAS-BLEB3)或血栓风险低(CHA2DS2-VASCw2)建议要等到下一个预定的剂量。 一日两次 停用当日剂量,次日按原计划服用 药物过量 住院监测或者采取紧急措施* 特殊人群应用NOAC 跌倒和硬膜下出血风险通常认为是口服抗凝药的禁忌,但体弱和年老不应成为抗凝药的排除标准。 这部分患者卒中风险较高,服用NOA(可获益。 此外,痴呆症也不应列为抗凝的禁忌。 中度肥胖(120kg)或中度体重不足(50kg)者使用NOAC似乎也同样安全有效。 育龄女性应谨慎使用所有口服抗凝药,在开始治疗前排除妊娠并进行避孕咨询。 育龄女性发生子宫异常出血的比例为9%~14%口服抗凝药可能加重此病。 对于癫痫患者,由于药物相互作用,抗癫痫药物可能影响抗凝药的疗效,但目前这种相互作用只是基于个案报道,并不明确。
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- 新型 口服 抗凝 药物 应用