养老服务需求评估.docx

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养老服务需求评估

附件一

上海市养老服务需求评估表

申请人姓名：

区县／街镇：

评估表编号：

（区县号）–（街镇号）-

评估类别：

1.首次评估☐

2.复检评估☐

3.持续评估☐

评估次数：

第次

上次评估日期：

年月日

本次评估日期：

年月日

评估员姓名：

摘录

《服务申请表资料》

一、个人资料

姓名

身份证号码

性别

社保卡号

民族

文化程度

□文盲□小学□初中

□高中□大专□本科及以上

出生年月

曾从事职业

籍贯

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离婚

户籍所在地

区（县）街（镇）路居（村）委弄号室

居住地址

区（县）街（镇）路居（村）委弄号室

邮编

住宅电话

移动电话

代理人姓名

与申请人关系

代理人地址

区（县）街（镇）路居（村）委弄号室

邮编

住宅电话

移动电话

二、目前生活状况

经济状况

□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴

居住状况

□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构

住房性质

□产权房□租赁房□廉租房□私房

帮助照料

●您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：

□是□否

●如是，谁帮助照料：

□子女□配偶□亲友□其他：

就医方式

□家庭病房□社区医院

□外出就诊□习惯就诊的医院：

页

评估表参数项目

一、生活自理能力（主要参数）

1

二、认知能力（主要参数）

3

三、情绪行为（主要参数）

4

四、视觉能力（主要参数）

5

五、社会生活环境（背景参数）

6

六、重大疾病（背景参数）

7

评估报告

一、评估总分计算

8

二、评估员总结

1.生活自理能力

2.认知能力

3.情绪行为

4.视觉能力

5.社会生活环境

6.重大疾病

9

三、养老服务建议

11

四、现有服务情况（持续评估时填写）

12

五、确认评估报告

13

《评估表参数项目》

参数项目一：

生活自理能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

判断评分

（1）

进

食

使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。

独立完成。

－

需要协助，如切碎、搅拌食物等。

完全需要帮助。

正常

－

中度依赖

重度依赖

0分☐

－☐

3分☐

5分☐

（2）

个

人

卫

生

修饰、洗澡等。

独立完成。

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。

在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。

完全需要帮助。

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分☐

1分☐

3分☐

7分☐

（3）

穿

衣

穿上衣、穿下衣等。

独立完成。

－

需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。

完全需要帮助。

正常

－

中度依赖

重度依赖

0分☐

－☐

3分☐

5分☐

（4）

如

厕

及

排

泄

如厕、小便、大便等。

不需协助。

偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便盆。

经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。

完全失禁，完全需要帮助。

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分☐

1分☐

5分☐

10分☐

《评估表参数项目》

参数项目一：

生活自理能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

判断评分

（5）

移动

站立、转移、行走、上下楼梯等。

独立完成。

借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。

借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。

卧床不起，移动完全需要帮助。

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

0分☐

1分☐

5分☐

10分☐

判断评分参考值：

参数项目一–评估结论：

0-3分

4-9分

10-18分

19分或以上

生活自理能力正常

生活自理能力轻度依赖

生活自理能力中度依赖

生活自理能力重度依赖

1.评分总和

2.判断等级

正常　☐

轻度依赖　☐

中度依赖　☐

重度依赖　☐

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目二：

认知能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

判断评分

（1）

近

期

记

忆

回想近期发生的事情。

对近期发生的事情记忆清晰。

对近期发生的事情记忆模糊。

对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。

经提示也不能记起近期发生的事情。

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

0分☐

2分☐

5分☐

10分☐

（2）

程

序

记

忆

完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。

正确完成。

－

在提示下能正确完成。

经提示也不能正确完成。

正常

－

中度缺失

重度缺失

0分☐

－☐

5分☐

10分☐

（3）

定

向

能

力

现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。

定向力

正常。

－

在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。

经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。

正常

－

中度缺失

重度缺失

0分☐

－☐

5分☐

10分☐

（4）

判

断

能

力

对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断。

能正确作出判断。

－

在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决。

判断错误。

正常

－

中度缺失

重度缺失

0分☐

－☐

5分☐

10分☐

判断评分参考值：

参数项目二–评估结论：

0-4分

5-14分

15-29分

30分或以上

认知能力正常

认知能力轻度缺失

认知能力中度缺失

认知能力重度缺失

1.评分总和

2.判断等级

正常　☐

轻度缺失　☐

中度缺失　☐

重度缺失　☐

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目三：

情绪行为（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

判断评分

（1）

情

绪

对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。

情绪稳定。

情绪欠稳定，但尚能被人理解；

无诱因，情绪变化较大。

喜怒无常或毫无反应。

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

0分☐

2分☐

6分☐

10分☐

（2）

行

为

动作行为表现有否异常。

行为正常。

偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护。

经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护。

经常有异常行为，严重影响正常生活，完全需要监护。

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

0分☐

2分☐

6分☐

10分☐

（3）

沟

通

能

力

在交流中能否互相理解。

理解准确，表达清晰。

－

需提示才能听懂、简单表达。

交流困难，不能表达和理解。

正常

－

中度异常

重度异常

0分☐

－☐

1分☐

2分☐

判断评分参考值：

参数项目三–评估结论：

0-1分

2-5分

6-14分

15分或以上

情绪行为正常

情绪行为轻度异常

情绪行为中度异常

情绪行为重度异常

1.评分总和

2.判断等级

正常　☐

轻度异常　☐

中度异常　☐

重度异常　☐

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目四：

视觉能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度障碍

中度障碍

重度障碍

判断评分

（1）

视

力

有否视力障碍，能否安全照顾自己。

在正常环境下能安全照顾自己。

－

低视力（矫正后），生活需要照顾。

由于视力障碍，功能完全丧失，无法适应生活环境而安全照顾自己。

正常

－

中度障碍

重度障碍

0分☐

－☐

5分☐

10分☐

判断评分参考值：

参数项目四–评估结论：

0分

－

5分

10分

视觉能力正常

－

视觉能力中度障碍

视觉能力重度障碍

1.评分总和

2.判断等级

正常　☐

-　☐

中度障碍　☐

重度障碍　☐

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目五：

社会生活环境（背景参数）

（1）居　住　情　况

居住、生活情况。

☐1.1与子女或亲戚朋友同住。

☐1.2与配偶同住。

☐1.3独自居住。

☐1.4入住养老机构。

（2）家　庭　支　持

家庭、社会网络支持情况。

☐2.1亲属提供足够的生活支持（物质和感情）。

☐2.2亲属提供些许生活支持。

☐2.3亲属只提供感情上的支持。

☐2.4很少看望，没有物质和感情支持。

（3）社　区　生　活

参与社区活动情况。

☐3.1经常参加社区活动。

☐3.2较少到社区走动或参加活动。

☐3.3偶尔到社区走动或参加活动。

☐3.4从不参加社区活动。

（4）居住条件

住房设施条件。

4.1出入无障碍设施

□有

□无

4.2室内无障碍设施

□有

□无

4.3厕所

□独用

□合用

□无

4.4洗浴设备

□独用

□合用

□无

（5）安全卫生

居住环境的卫生与安全。

☐5.1

环境条件符合老人生活卫生与安全。

☐5.2卫生条件陈旧，安全仍能保障。

☐5.3卫生条件较差，生活较不方便，安全缺乏保障。

☐5.4居住条件很差，有明显居住安全风险。

《评估表参数项目》

参数项目六：

重大疾病（背景参数）

重

大

疾

病

1.医生诊断的疾病

2.在接受治疗

3.结束治疗

疾病名称

1.高血压

2.老年心力衰竭

3.冠心病

4.心律失常

5.慢性支气管炎

6.肺气肿

7.肺心病

8.肺炎

9.脑血管意外

10.帕金森氏症

11.老年痴呆症

12.忧郁症

13.糖尿病

14.痛风

15.骨质疏松

16.肢体骨折

17.肩周炎

18.颈椎病

19.类风湿性关节炎

20.肝胆疾病

21.白内障

22.青光眼

23．视网膜血管性疾病

24.糖尿病视网膜病变

25.失聪

26.肾脏疾病

27.肿瘤

医生诊断

1.1☐

2.1☐

3.1☐

4.1☐

5.1☐

6.1☐

7.1☐

8.1☐

9.1☐

10.1☐

11.1☐

12.1☐

13.1☐

14.1☐

15.1☐

16.1☐

17.1☐

18.1☐

19.1☐

20.1☐

21.1☐

22.1☐

23.1☐

24.1☐

25.1☐

26.1☐

27.1☐

在接受治疗

1.2☐

2.2☐

3.2☐

4.2☐

5.2☐

6.2☐

7.2☐

8.2☐

9.2☐

10.2☐

11.2☐

12.2☐

13.2☐

14.2☐

15.2☐

16.2☐

17.2☐

18.2☐

19.2☐

20.2☐

21.2☐

22.2☐

23.2☐

24.2☐

25.2☐

26.2☐

27.2☐

结束治疗

1.3☐

2.3☐

3.3☐

4.3☐

5.3☐

6.3☐

7.3☐

8.3☐

9.3☐

10.3☐

11.3☐

12.3☐

13.3☐

14.3☐

15.3☐

16.3☐

17.3☐

18.3☐

19.3☐

20.3☐

21.3☐

22.3☐

23.3☐

24.3☐

25.3☐

26.3☐

27.3☐

疾病数量

《评估报告》

评估报告一：

参数项目总分计算

参数项目

生活自理能力

认知能力

情绪行为

视觉能力

评估分值

正常☐0分

轻度依赖☐6分

中度依赖☐8分

重度依赖☐30分

正常☐0分

轻度缺失☐3分

中度缺失☐9分

重度缺失☐15分

正常☐0分

轻度异常☐1分

中度异常☐3分

重度异常☐5分

正常☐0分

-☐0分

中度障碍☐6分

重度障碍☐50分

照料等级评分参考值

评估分数总结

0-5分

正常

1.评估总分

6-17分

轻度

日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。

2.照料等级

正常　☐

轻度　☐

中度　☐

重度　☐

18-30分

中度

日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。

31分或以上

重度

日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。

结论备注

《评估报告》

评估报告二：

评估员总结（参数项目描述）

（1）生活自理能力

程度等级

□正常□轻度□中度□重度

评语

（2）认知能力

程度等级

□正常□轻度□中度□重度

评语

（3）情绪行为

程度等级

□正常□轻度□中度□重度

评语

《评估报告》

评估报告二：

评估员总结（续）

（4）视觉能力

程度等级

□正常——□中度□重度

评语

（5）社会生活与环境

居住情况

家庭支持

社区生活

居住条件

安全卫生

（6）重大疾病

重大疾病

其它疾病

影响自理能力的情况

《评估报告》

评估报告三：

养老服务建议

服务建议（急需服务请用“★”表示）

服务内容

需要

频次

备注

送餐

□是□否

每日次必要时□

上门做餐

□是□否

每日次必要时□

洗漱

□是□否

每日次必要时□

个人清洁卫生

□是□否

每日次必要时□

洗澡

□是□否

每月次必要时□

理发

□是□否

每月次必要时□

陪诊

□是□否

每月次必要时□

购物

□是□否

每月次必要时□

康复指导

□是□否

每月次必要时□

康复训练

□是□否

每月次必要时□

洗衣

□是□否

每月次必要时□

打扫房间

□是□否

每月次必要时□

卧床老人生活基础护理

喂食

□是□否

每日次必要时□

晨间护理

□是□否

每日次必要时□

晚间护理

□是□否

每日次必要时□

翻身

□是□否

每日次必要时□

排泄监护

□是□否

每日次必要时□

帮助服药

□是□否

每日次必要时□

褥疮护理

□是□否

每日次必要时□

擦浴

□是□否

每月次必要时□

其它服务

□是□否

每月次必要时□

□是□否

每月次必要时□

□是□否

每月次必要时□

□是□否

每月次必要时□

建议服

务形式

□居家养老

□机构养老

原因：

《评估报告》

评估报告四：

现有服务情况（持续评估时填写）

照料等级

□正常□轻度□中度□重度

服务内容

原有服务

频次

开始时间

是否还需服务

送餐

□有□无

每日次必要时□

年月

□是□否

上门做餐

□有□无

每日次必要时□

年月

□是□否

洗漱

□有□无

每日次必要时□

年月

□是□否

个人清洁卫生

□有□无

每日次必要时□

年月

□是□否

洗澡

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

理发

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

陪诊

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

购物

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

康复指导

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

康复训练

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

洗衣

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

打扫房间

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

卧床老人生活基础护理

喂食

□有□无

每日次必要时□

年月

□是□否

晨间护理

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

晚间护理

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

翻身

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

排泄监护

□有□无

每日次必要时□

年月

□是□否

帮助服药

□有□无

每日次必要时□

年月

□是□否

褥疮护理

□有□无

每日次必要时□

年月

□是□否

擦浴

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

其它服务

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

□有□无

每月次必要时□

年月

□是□否

□有□无

每日次必要时□

年月

□是□否

□有□无

每日次必要时□

年月

□是□否

建议更改服务形式为

□居家养老

□机构养老

原因：

《评估报告》

评估报告五：

确认评估报告

评估表基本信息

评估表号码

（）–（）–

区县号街镇号

完成日期

年月日

区县／街镇

区县：

　　　　　　　　　编号：

街镇：

　　　　　　　　　　　编号：

（1）

评

估

员

确

认

完

成

评估员姓名

确认完成

首次评估☐

复检评估☐

持续评估☐

联络电话

所属单位

评估员签名

（盖章）

日期

年月日

（2）

指

导

员

抽

查

指导员姓名

检查评估标准

符合评估标准☐

建议再次评估☐

联络电话

所属单位

指导员签名

（盖章）

日期

年月日

（3）

街镇管理部门确认

负责人姓名

确认评估报告

确认评估结果☐

要求再次评估☐

联络电话

所属单位

负责人签名

（盖章）

日期

年月日