湘雅博爱康复医院.docx
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湘雅博爱康复医院
厚德精业博爱奉献
湘雅博爱康复医院
护理质量评价标准
湘雅博爱康复医院护理部
二○一四年九月修订
护理质量评价标准修订说明
为了更好地落实优质护理服务工作,促进护理管理的科学化、规范化、标准化,对照卫生部《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》《三级综合医院评审标准》《医院消毒技术规范》《医院病历书写规范》(2010版)《护士条例》《湖南省医院护理工作规范》及相关法律法规,护理部组织全院护士长,在原有护理质量评价标准的基础上,结合我院临床护理工作需要及发展趋势,对护理质量评价标准再次进行了修订。
此次标准的修订旨在使护理质量评价标准的覆盖更加全面、标准更加细化、可操作性更强、权重值更加合理,达到全面提高医院护理质量水平的目的。
修订的标准与以往的不同点有:
一是新增了专科护理技术质量评价标准,如《静脉治疗护理质量评价标准》《伤口(压疮)、造口管理护理质量评价标准》《疼痛管理护理质量评价标准》《糖尿病管理护理质量评价标准》《护士职业安全管理质量评价标准》,规范及提升全院专科护理质量;二是增加了优质护理服务示范病房考核要求,如合理排班、责任包干、绩效考核、出院回访等内容,全面落实优质护理服务;三是加强了对护理质量薄弱环节的考核力度,如增加了基础护理落实、晚夜班护理人力等薄弱环节的督查力度及权重值,确保患者护理安全。
修订后的标准按照试行—修改—批准—培训—执行的程序进行,指导全院护理质量的持续改进。
护理部
2014年9月
第一篇
五、手术室护理质量评价标准--------------------------
第三篇专项护理技术质量评价标准
一、静脉治疗质量评价标准------------------------------
二、伤口(压疮)管理护理质量评价标准----------
三、造口管理护理质量评价标准-----------------------
四、疼痛管理护理质量评价标准-----------------------
五、糖尿病管理护理质量评价标准--------------------
六、护士职业安全管理质量评价标准-----------------
附1:
护理电子病历书规范及要求-----------------------
附2:
护理文书书写质量评价标准-----------------------
附3:
住院患者满意度调查表-----------------------------
普通病室护理质量评价标准
一、病室管理护理质量评价标准---------
二、基础护理质量评价标准----------------
三、护理安全质量评价标准----------------
四、医院感染护理质量评价标准---------
五、健康教育护理质量评价标准---------
六、护士素质质量评价标准---------------
七、晚夜班护理质量评价标准------------
第二篇特殊护理单元护理质量评价标准
一、急诊科护理质量评价标准------------
二、门诊护理质量评价标准---------------
三、监护室(ICU)护理质量评价标准-
四、消毒供应中心(CSSD)护理质量评价标准--
第一篇普通病室护理质量评价标准
一、病室管理护理质量评价标准(100分)
项目
标准要求
分值
评分方法
计分
布局设施
(10分)
病区床位设置合理,设有不同规格的房间,无男女混住现象;走道和卫生间有扶手或栏杆、呼叫设施;病室有平车、轮椅、护栏;各项设施完好。
1
查看现场,一项不符合扣0.5分
病区安静、整洁、舒适、安全、有序,陪护管理符合要求,监护室不留陪人。
2
查看现场,走访患者或陪护,一项不符合扣0.5分
抢救室:
设单人间,抢救药品、抢救设备等用物齐全,功能良好,有抢救流程。
2
查看现场,一项不符合扣1分
治疗室:
布局合理,无菌区、清洁区分区合理,药物分类放置、标识清楚,有“三查八对一注意”和药物配伍禁忌表。
1
查看现场及护士操作,不符合要求扣0.5分
处置间:
治疗车、发药车用物摆放符合要求,车轮无噪音;有洗手设施、用物初步处理设施、垃圾分类存放容器等,符合院感要求。
1
查看现场,一项不符合扣0.25分
换药室、库房;物品分类放置,摆放有序。
1
查看现场,不符合扣0.25分
办公室、值班室;整洁有序。
1
查看现场,一项不符合扣0.25分
卫生间、浴室:
地面防滑、无积水、无异味、无污垢,卫生工具分类挂放。
1
查看现场,一项不符合扣0.25分
护士长工作10分
有年计划、月计划、年终总结;每年进行科室理论和技能考核2次。
指导护士开展新业务、新技术。
4
查看记录,缺一次记录扣0.5分
护士长每日检查(五查)护理工作,评估重点患者(新、危重、手术、情绪不稳定、需要特殊护理等);参加危重患者的抢救及复杂护理技术操作;每周工作有重点、晨会有小结,每月有护理质量讲评及持续改进措施,有护理不良事件登记报告及讨论。
6
查看记录本,缺每日工作检查及周重点一次扣0.5分,不良事件未登记报告及讨论扣2分,缺质量讲评扣2分
护理模式
15分
实行责任制整体护理,每名责任护士平均负责患者数量不超过8个,每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责。
8
查看病房排班及责任护士职责,未体现责任制整体护理模式全扣
有资质护士独立分管患者,根据患者病情、护理难度和技术要求,对护士合理分工。
4
询问一个护士对责任制分工方式、工作内容和流程掌握情况,一人未掌握或2分,掌握不全扣1分
护士排班体现患者需要和尊重护士意愿,减少交接班次数;保证中、晚夜班及节假日的护理人力。
3
查看排班、询问护士,一项不合要求扣1分
岗位职责
5分
有各级、各班护士岗位职责、工作标准,护士熟悉并落实。
5
抽查护士,一人不熟悉岗位职责、工作标准扣0.5分,一人职责未落实扣0.5分
护理员管理2分
及时选送未培训的护理员参加专业培训,有岗位职责且落实到位。
2
查看现场和询问护理员,科室未及时选送护理员参加专业培训扣1分;护理员从事护理技术工作全扣
工作制度5分
有护理工作核心制度、病区管理制度和探陪管理制度,及时整理护理部下发的护理管理资料,护士全面掌握并落实到位。
5
检查护理制度或护理管理管理资料,缺一项扣1分。
抽查各级职称护士各一名,一人不熟悉制度与管理资料扣0.5分
项目
标准要求
分值
评分方法
计分
应急预案4分
具有专科特色的护理应急预案,护士掌握并落实到位。
4
查看资料、提问护士、现场模拟,了解应急预案掌握情况及应急状态下护士紧急处理情况,一项不符合要求扣0.5分
护理常规4分
有专科常见的护理常规并及时修订,护士掌握并能熟练运用。
4
查看资料,抽查护士进行询问,一人不熟悉扣0.5分
操作标准4分
具有专科特色的护理技术操作规程及标准。
4
现场查看资料,护理常规不全面扣0.5分。
现场抽查护士进行询问,一人不熟悉扣0.5分。
现场抽查患者进行询问,一名患者护理未落实或有缺陷扣0.5分
工作流程4分
有护理工作关键流程,包括患者出入院流程、患者交接流程、转科转院流程、外出检查流程等,护士熟悉并落实。
4
查看资料,内容存在缺陷扣0.5分。
现场抽查护士进行询问,一人不熟悉扣0.5分。
现场抽查患者进行询问,一名患者护理流程有缺陷扣0.5分
质量控制15分
有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准。
2
查看资料或询问兼职质控员,一项不符合扣0.5分
质量管理小组每月对科室护理质量进行自查,对自查结果进行分析、提出整改措施,有记录。
5
查看记录,缺一项扣1分
护士长参与和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施,及时发现和解决临床护理工作中存在的问题,护士长对科室工作做到“九知道”;原则上护士长上午、节假日后第一天不外出处理事务性工作。
4
现场询问护士,了解护士长科室护理管理情况,提问护士长对本科室工作动态的掌握情况,不了解或了解不够扣1分;
查看现场或电话,不在病区扣1分
护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理,配二线班并随机进行相关检查。
2
有节假日和晚夜班查房记录,排班合理,有缺陷酌情扣分
有完善的护理查房制度,危重病例查房或病例讨论每月一次,特殊情况申请护理会诊。
2
查看资料,缺一项扣1分,缺乏针对性或指导性酌情扣分
绩效考核5分
科室有完善的绩效考核方案,应与护理工作数量、质量、技术难度、患者满意度等挂钩,每月对护士进行绩效考核。
5
查看资料和询问护士,科室无绩效考核细则扣5分,未体现多劳多得、优劳优酬酌情扣分
业务水平5分
护士熟练掌握专科常见冷疾病的理论知识、各项护理技术及危重患者抢救配合技术、专科常见仪器设备的使用、专科常用药物及抢救药物的作用、不良反应、效果观察及注意事项。
5
抽查护士,考核专科护理理论和技能,一人一项不合格扣1分。
教学培训4分
有培训组织、各级人员培训计划并组织实施,有专科特点的业务学习每月一次,有护士培训学分手册、技术档案;有护理教学计划、教学组长、授课内容、出科考核及出科鉴定。
4
查看记录,缺一次业务学习扣0.5分,未体现专科特点、无培训、教学计划,一项扣0.5分;无护生出科考试和出科鉴定扣0.5分/人。
护理文书4分
护理文书按照卫生部卫医政发(2010)125号文件、省卫生厅及我院制订的要求书写,做到及时、准确、真实、完整。
4
随机抽查在架病例和出院病历,护理文书书写一项不符合要求
其它
4分
护士长参加科内大查房每周一次,科室论文发表按下达任务完成,及时、保持完成医院及护理部布置的临时性任务。
4
查看资料,未完成规定论文扣2分,缺一次查房扣0.5分,未及时、保质完成医院及护理部布置的临时性任务扣2分
一、基础护理质量评价标准(100分)
项目
标准要求
分值
评分方法
计分
环境设施10分
病房安静、整洁、安全、舒适、有序,陪护管理符合要求,监护室不留陪人。
5
现场查看,一项不符合要求扣0.5分
病房定时通风,污物处理及时,无吸烟、无异味、无乱挂现象;窗帘、隔帘整洁;地面清洁、防滑、无污垢。
2
设备带装置完好(呼叫装置、中心供氧、中心负压吸引、电源插座、照明装置等),有警示标识。
3
床单位管理15分
床上用品整洁,无污迹、血迹,干燥平整;每周定期更换,有污湿随时更换,患者手术当日全套更换;使用的布类质量符合要求。
3
现场查看,一项不符合要求扣0.5分;物品放置一人不规范扣0.5分,食品与物品未分开放置扣0.5分;查看排班无人力保障扣2分
床周物品摆放有序,床下无杂物;便器、脸盆放置规范。
3
床头柜台面、柜内物品放置有序;食品与物品分开放置,无变质食品和存药。
3
壁柜及直饮水柜患者用物定位放置,标识清楚。
2
床头摇手、护栏等设施完好,定期检查。
3
床头折叠椅放置规范。
1
患者清洁
20分
按分级护理要求做好基础护理,落实晨晚间护理。
4
现场查看,未穿病服一人扣0.5分;物品放置一人不规范扣0.5分,食品与物品未分开放置扣0.5分;查看排班无人力保障扣2分
患者穿病服,定时更换。
1
根据各专科情况落实患者口腔护理、排泄护理、床上擦浴、床上洗头等。
5
效果未达到要求一人一项扣1分;查看排班无人力保障扣2分
头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁无异味。
8
无长胡须、无长指(趾)甲,有特殊要求者除外。
2
患者安全42分
患者的护理级别与患者病情和自理能力相符,不依赖患者或家属自聘护工护理患者。
4
依靠患者家属或家属自聘护工护理患者一人一项扣1分;现场抽查特级护理、一级护理患者是,不符合要求每人次扣0.5分;对压疮患者未采取相应的措施,扣1分,发生压疮扣3分;发生由护理不当引起的并发症扣3分;抽查患者外出检查治疗过程中护理措施,1人不恰当扣1分;危重患者无医护人员陪检扣1分;现场查危重患者安全措施及床旁抢救用物准备情况,不符合要求扣1分/分;现场查看,其他一处不符合要求扣0.5分
根据各专科情况落实患者气道护理、管饲饮食护理、管道护理、卧位护理等;患者饮食护理(尤其治疗饮食)到位。
5
压疮患者上报制度落实,有预防和治疗压疮的护理措施,压疮发生率为零(难免压疮除外)。
4
有预防各种并发症的护理措施,无因护理不当引起的并发症,如肺炎、泌尿系感染、烫伤、冻伤、坠床、足下垂、窒息等。
6
患者体位、输液速度与病情相符。
3
各种管道标识清楚,引流通畅,倾倒引流物及时。
4
留置针的使用符合要求,有时间标识;中心静脉置管、PICC置管的贴膜及时更换,并有更换时间标识。
3
患者安全
接触患者导线、电极等洁净,无脱落、扭曲、受压。
3
危重患者、意识障碍等特殊患者有约束带、扶栏、手腕牌等安全措施。
4
患者外出检查、治疗时护理措施恰当;危重患者有专人陪检;危重患者床旁配备必要的抢救用物,性能良好,使用方便。
3
床头药物过敏标记醒目,跌倒高危患者有防跌倒的标识,滴注式鼻饲、膀胱冲洗和伤口冲洗时挂有警示标识。
3
病情观察(8分)
主动巡视患者,及时接应红灯,加强护患沟通,主动征求意见,解决患者焦虑、疼痛、便秘、尿潴留等护理问题。
4
现场询问患者,一项未落实扣0.5分;对患者存在护理问题未及时解决扣1分
按分级护理要求严密观察病情,发现患者病情危急时,立即通知医生,在紧急情况下,应当先行实施必要、正确的紧急救护,护理记录及时、真实。
4
查看护理记录,询问医生,一人不符合要求扣2分,记录不符合要求扣0.5分
科室质控(5分)
科室每月对基础护理质量进行自查,对自查结果进行分析、提出整改措施,有记录。
5
查看记录或询问兼职质控员,一项不符合扣1分
一、护理安全质量评价标准(100分)
项目
标准要求
分值
评分方法
计分
制度与预案10分
安全制度齐全:
①查对制度:
医嘱处理查对、口头医嘱执行、输血查对、手术安全核查等制度;②告知制度:
安全告知、操作前、保护性约束等制度;③危急值报告制度;④护理安全管理制度、护理不良事件处理及报告制度、护理投诉管理制度;⑤应急预案:
突发事件应急预案、专科疾病应急预案;⑥护士、护士长年度签订护理安全责任状。
10
查看资料,缺一项扣1分
安全标识10分
安全标识清楚、齐全:
①消防疏散图;②消防栓安全使用示意图;③灭火器、防毒面具常规操作说明;④氧气、吸引装置安全标识:
区分接口标识、用氧“四防”;⑤防滑、防跌倒标识、紧急报警等警示标识;⑥水、电、气安全使用标识:
冷、热水标识,微波炉使用事项。
10
现场查看一处不符合要求扣1分
药物管理20分
普通药物10分
药品有专人管理,药品柜清洁,药瓶清洁无破损;药品标识、标签清晰;无变质、过期、积压;定期清理,及时补充,并有记录。
4
现场查看一处不符合要求扣1分
外用、口服、注射、静脉用药分开放置,分类摆放,符合要求;保存方法正确,无散在的注射药、口服药,所有注射药用原包装盒盛装。
4
现场查看一处不符合要求扣1分
开瓶药物有开瓶日期、时间、用法并在有效期内。
2
现场查看一处不符合要求扣0.5分
麻醉药物
5分
依法进行毒、麻、限剧药品及精神一类药品的管理和登记,做好“五专”。
即专人负责、专柜加锁(单独的钥匙随身携带)、专用处方、专本登记、专用帐册。
2
现场查看一处不符合要求扣1分
基数与实数相符,使用后及时登记、补充,班班交接,交接班登记清楚。
3
现场查看一处不符合要求扣0.5分
高危药物
3分
高浓度电解质制剂(如浓氯化钠、10%氯化钾针、肌肉松弛剂(如25%硫酸镁针)、细胞毒性(如化疗药物)等高危药品应单独存放,并有醒目标识。
3
现场查看一处不符合要求扣1分
冷藏药物
2分
冰箱内无过期失效药品;冰箱温度维持在2—8℃,每月定期清洁除霜并记录。
2
查看现场,一处不符合要求扣0.5—1分
抢救设施15分
抢救车5分
抢救药品及用物齐全,做好“四定、三及时”,完好率100%,编号统一,抢救车封条规范。
5
查看抢救车,一处不符要求扣0.5分
药物过敏抢救盒4分
治疗室、治疗车备有药物过敏抢救治疗盘,其内备有药物过敏抢救盒,并定位放置,专盘专用。
2
现场查看,一处不符合要求扣0.5分
盒内药物、用物完好,无过期、变质、破损;无标签缺失或不清现象。
2
现场查看,一处不符合要求扣0.5分
抢救仪器设备6分
抢救仪器清洁、定位;有简易操作流程、编号(多台以上);有专用检修登记本(异常者另注明),专人管理;急诊抢救室抢救仪器每日检查一次,监护室每周检查一次,普通病房每月一次。
3
查看现场及记录,一处不符合要求扣0.5分
氧气终端、负压终端、氧气表、吸痰器和红灯等装置保持完好,每月检查一次,有检修记录。
3
查看现场及记录,一处不符合要求扣0.5分
医嘱执行
及时准确执行医嘱并签名和记录时间。
2
未按时执行医嘱、未签执行者或时间扣0.5分/次
项目
标准要求
分值
评分方法
计分
医嘱执行15分
严格遵守操作规程与给药原则;进行各种治疗时严格执行三查八对。
2
一项不符合要求扣0.5-1分/次
药物准备后有第2人核对并签名,麻醉药用后登记并保留药瓶备查。
2
备药后无人核对签名扣0.5分,麻醉药用后无登记及保留药瓶扣1分
在紧急抢救急危重症患者时,执行口头医嘱应向医生复述,双方确认无误后方可执行。
2
现场抽查护士,一人不知晓扣0.5分;查护士在抢救时未复述扣1分
患者危急情况下自行做出紧急施救处理后及时记录并报告医生补开医嘱。
1
紧急情况下做出急救处理却未及时记录与报告者每次扣0.5分
输血有2人核对并签名,输后保留24h血袋备查。
2
无2人核对签名扣1分,未保留空血袋扣0.5分
医嘱执行后观察效果及反应。
2
执行医嘱后,患者出现不良反应未及时报告医生并记录,每次扣1分
医嘱本每班查对,无缺页并装订保留;每页有执行人、核对者签名、时间。
2
未核对者,每漏1次扣1分,漏签名或时间,每处扣0.5分;未进行查对全扣。
安全措施落实30分
严格执行交接班制度,每班对患者实行逐个床头交接,掌握病室动态及患者的病情与心理状态;按要求书写交班志和填写各项护理记录。
2
查看现场及资料,抽查护士回答不全面扣0.5分;未及时书写,扣0.5分/次
急诊与病房、急诊与手术部、急诊与ICU、产房与病房之间等交接有流程,交接规范有记录。
急、危、重患者有专人护送。
2
现场查看,接班不规范扣1分
护士长参与、指导危重患者、压疮患者的护理,有压疮的预防措施,并及时上报。
2
检查措施的落实情况,未落实扣1分;未上报扣1分
有危急值报告专用登记本,并及时按要求处理和记录。
2
查看资料,无登记本扣0.5分,漏登记或登记内容不全,每处扣0.5分
护理投诉、不良事件有登记、讨论分析和整改措施,极重度不良事件应为零。
4
有极重度不良事件全扣;对护理纠纷、投诉的处理不符合制度要求者扣0.5分;对发生事故的责任人未追究相应责任者扣1分
有效实行操作前后、保护性约束等安全告知。
2
现场查看不符合要求,扣0.5分/人
平车、轮椅等配备约束带,转科、外出诊治有人护送。
护栏、扶手等设施完好,定期检查,有防跌倒、防坠床、防烫伤等措施,高危患者有相应的标识。
2
查看现场,一处不符合要求扣0.5分
有患者身份识别,小儿、手术、交流障碍、无自主能力、重症患者等佩带腕带,且信息项目齐全。
2
未按要求佩戴腕带者,一人扣1分;腕带内容不全一人一处扣0.5分
手术部护士在接患者时与病房护士进行核对交接,患者进手术室后,麻醉医生、手术医生、手术室护士进行三方核对,确认患者和手术部位、手术方式及体表标识无误并签名。
2
三方核查不符合要求(未签名或代签名、提前签名)扣1分/次,术前未再次进行三方核对全扣
药物过敏患者床头、病历牌、医嘱单、三测单上有标识,管道标识清楚。
2
现场查看,一项不符合要求扣0.5分
护士熟悉专科应急预案;熟悉抢救药物的用法、作用及不良反应。
4
抽查护士,每一位护士回答出90%的内容不扣分,回答出70%-90%扣0.5分,回答内容少于70%扣1分
护士掌握常见抢救流程、抢救仪器的使用。
4
现场抽查一名护士,酌情扣分0.5-1分
一、医院感染护理质量评价标准(100分)
项目
标准要求
分值
评分方法
计分
制度监测与布局20分
科内设有兼职监测员并有相应的职责。
2
查记录本,一项不符合要求扣0.5分
有符合专科特点的预防医院感染的制度和措施。
2
各项消毒措施的监测记录(每月、毎周、每日)登记全面、真实。
4
院感监测项目的反馈单按时间、项目有序存档,对超标的项目有原因分析、整改措施和复查记录。
4
根据院感目标监测的科室与项目,查反馈单和整改记录,一项不符合要求扣0.5分
治疗室、处置室、换药室布局合理、分区清楚,物品摆放有序,符合要求。
4
现场查看,一项不符合要求扣0.5分
洁净区域布局合理,“人、物、洁、污”流线分明,工作流程符合卫生部洁净区管理规范。
4
无菌物品20分
无菌物品与非无菌物品分开放置;无菌物品有序摆放,标识清晰。
3
查无菌柜,一项不符合要求扣0.5分
无菌柜距地20-25cm,距天花板50cm,距墙5cm,内外平面清洁干燥。
3
无菌柜内一次性物品无外包装盒。
2
无菌物品保质期在有效期内:
棉布包装材料和开启式容器为7d(环境的温度、湿度达到WS310.1规定时为14d);一次性无纺布或纸塑包装材料为半年;一次性使用的注射、输液等器具按包装使用说明。
4
现场查看,一项不符合要求扣1分
无菌容器标有消毒、失效、开启时间,启用后24小时内有效,干筒、无菌盘4小时内有效。
4
无菌液体有开瓶时间、用途,在使用期限内。
注射药物现配现用,静脉用溶酶不超过2小时,其它启封的溶酶不超过24小时。
4
无菌技术10分
无菌技术操作规范,无菌观念强。
4
现场查看,违反原则酌情扣1-5分
治疗车物品摆放有序:
上层为消毒清洁物品和速干手消毒剂;下层为污染层:
放置使用后的压脉带、锐器盒及医用垃圾等。
3
现场查看,一项不符合要求扣0.5分
手卫生符合操作规范(洗手、卫生手消毒、外科手消毒)。
3
医院感染措施35分
换药室、处置室等洗手设施符合规范要求。
2
现场查看洗手液、水龙头、干手设施等,一项不符合要求扣0.5分
治疗车、护理车、换药车等备有速干手消毒剂。
2
现场查看,一项不符合要求扣0.5分
消毒剂避光、密封、防潮、阴凉、干燥处保存,分类标识。
2
皮肤消毒剂标开启时间,有效期7d;皮肤消毒剂容器每周
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