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整理万古霉素临床应用中国专家共识
万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)
万古霉素(vancomycin)已问世半个多世纪了,随着其临床应用的日益广泛,人们对该药的认识也日益加深。
近年来在医院感染中,革兰阳性菌的比例呈上升趋势,特别是耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的感染更加引人瞩目,其治疗也颇为棘手。
众所周知,万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物。
但是如何规范合理地应用万古霉素,如何用新近获得的临床微生物学、临床药理学及相关的循证医学证据来指导治疗,依然存在较多的问题。
为此,由《中国新药与临床杂志》发起,组织国内临床微生物学、临床药学和各临床相关学科的专家共同起草和制定《万古霉素临床应用中国专家共识》,以供临床医师、药师在临床工作中参考。
本共识共包括药学、抗菌作用与药敏检测及临床应用三大部分。
药学部分主要阐述了本品药学特点、注射用溶液配制、配制各溶液稳定性、药物PK/PD、肾功能不全剂量调整以及药物相互作用;抗菌作用与药敏检测部分介绍了本品抗菌作用机制、药敏检测及其临床意义、折点改变及其影响以及当前细菌敏感检测状况;临床应用部分包括在呼吸、血液、中枢神经系统,骨关节感染,心内膜炎,皮肤软组织感染以及在新生儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染及儿童患者在以上各系统感染中应用方法与经验。
药学
药学特点美国礼来公司1956年天然产品筛选计划从印度尼西亚婆罗州土壤中发现了一种新放线菌“东方链霉菌”产生的活性成分,其杀菌活性强,几乎可杀灭所有葡萄球菌,且基本不诱导耐药。
该活性成分最初命名为化合物05865,后定名为万古霉素。
1958年美国FDA批准了其临床使用。
1化学结构万古霉素为三环糖肽类抗生素,结构复杂,含有一个七肽核心分子式为C66N75C12N9024,分子质量为1485.74。
现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素,在pH3~5酸性环境中本品稳定,其万古霉素B含量不低于95%,发酵中其他杂质<4%,为乳白色冻干粉针,溶解后为透明溶液。
2静脉应用注射液配置和稳定性
2.1静脉输注液配制本品0.5g用10mL灭菌注射用水溶解后,可用5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液、乳酸林格液载体稀释成最终浓度为5g·L溶液供静脉滴注。
2.2输注速率5g·L静脉输注,至少滴注1h,或最大输注速率应<10mg·min。
2.3稳定性室温(1~30℃)下保存,配制后的溶液应尽早使用。
若必须保存,则可保存于室温、冰箱内,在24h内使用。
药动学
1治疗药物浓度
1.1谷浓度
1.1.1万古霉素血药谷浓度临床上应控制在10~20mg·L,至少要保持在10mg·L以上,以避免发生耐药。
1.1.2对复杂性感染,包括由MRS引起心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎等,万古霉素血药谷浓度应达到15~20mg·L,以保证达到治疗目标和提高临床有效率。
1.2峰浓度
1.2.1万古霉素以1g滴注1h经多次给药后,平均峰浓度滴注结束时为63mg·L,结束后2h为23mg·L,11h后为8mg·L。
1.2.2万古霉素以0.5g滴注30min经多次给药后,平均峰浓度滴注结束后为49mg·L,结束后2h为19mg·L,6h后为10mg·L。
2吸收、分布、代谢、消除过程
2.1吸收
2.1.1腹腔内给药生物利用度为38%。
2.1.2口服几乎不吸收,生物利用度可忽略不计。
2.2分布
2.2.1蛋白结合率范围为30%~55%,终末期肾衰患者平均降低18%。
2.2.2除脑脊液外在各种体液中均广泛分布,包括胸腔液、心包液、腹水、滑膜液、尿液等。
2.2.3据报道脑膜没有炎症时,脑脊液中万古霉素的浓度为0~4mg·L,而有炎症的时候浓度可达到6.4~11.1mg·L。
2.2.4脑室内注射10mg·d×9d,脑脊液中浓度可达606mg·L。
2.2.5表观分布容积可达0.2~1.25L·kg。
2.3代谢万古霉素体内基本不代谢,所给剂量90%以原型经肾消除。
2.4消除
2.4.1肾清除率为1.09~1.37mL·kg·min。
2.4.2肾消除:
万古霉素主要经肾消除,相当于所给剂量90%在给药后24h内从尿中排出。
2.4.3胆汁消除:
微量
2.4.4消除半哀期(t½β)
2.4.4.1正常肾功能时万古霉素t½β为4~6h。
2.4.4.2儿童万古霉素t½β为5~11h,早产儿为4.3~21.6h。
2.4.4.3肾衰竭者,万古霉素t½β延长,无尿患者万古霉素平均t½β为7.5d,但有个别报道长达17.8~19.8d(2例)。
2.4.5体外消除
2.4.5.1普通血透不能清除万古霉素,但高通量血液透析能够清除,连续4h透析可以清除10%~60%。
持续血液超滤也能清除万古霉素,如连续12h持续静脉-静脉血液透析(CVVHD)可以清除55%。
因此,血液透析患者使用万古霉素时,要根据谷浓度给予维持量。
2.4.5.2腹透不能清除,但也有报道连续透析15h以上可清除相当所给剂量40%。
3药物相互作用
3.1碱性药物会影响万古霉素稳定性,不得合并输注。
万古霉素在pH3~5环境下稳定,故不宜与碱性药物合并输注,包括下列药物:
氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。
3.2由于万古霉素潜在肾损害危害,故一般不应与具有肾损害的其他药物合用,包括利尿药、氨基糖苷类抗菌药物等。
3.3由于万古霉素为阳离子药物,故一般不应与其他经肾小管、排泄阳离子的药物合用,例如二甲双胍、曲司氯胺等。
3.4由于万古霉素能增强神经肌肉阻断作用,故当与雷库溴胺等阻断剂合用时应凋整阻断剂剂量。
3.5万古霉素与华法令合用时会影响凝血酶原时间,增大出血风险,万古霉素可使华法令作用增强45%。
药物安全性万古霉素最初的外号叫“密西西比污泥”,因为其早期制剂的外观呈灰褐色,纯度只有70%左右。
杂质多可能是其不良反应比较多的原因。
20世纪60年代,礼来公司的万古霉素产品纯度提高到75%,1985年纯度提高到92%~95%。
同时,严重不良事件的报告也减少了。
万古霉素所导致的肾功能损害发生率约为1%~5%,与其他常用抗菌药物没有差别。
万古霉素上市之初,由于药物纯度低,使用方法不当,发生肾功能损害患者血药谷浓度多超过30mg·L。
同时,如果合并使用其他具有肾毒性药物,如氨基糖苷类抗菌药物,患者肾毒性会明显增加。
近期研究发现,常规用药剂量(15~20mg·kg)导致肾功能损害少见,临床每日用量超过4g会导致肾功能损害增加。
为了避免肾功能损害,一般不推荐使用大剂量万古霉素,也需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用。
万古霉素所致间质性肾炎少见。
近年来,有关万古霉素导致耳毒性的报道愈来愈少。
研究表明,万古霉素耳毒性与药物纯度和血药浓度有关,当血药浓度大于80mg·L方会产生耳毒性。
随着药物纯度提高及用药的合理
化,耳毒性已经非常罕见。
万古霉素单药治疗的患者不推荐监测耳毒性。
红人综合征是表现为一种颜面部、上胸部充血为主的一种不良反应,严重者可能导致患者喘憋、呼吸困难、血管神经性水肿、血压下降等,主要源于药物导致肥大细胞脱颗粒,组胺释放有关。
万古霉素导致红人综合征与药物纯度和输注速率有关,由于药物纯度提高,如果lg万古霉素输注速率不<60min,一般不会发生这种反应。
万古霉素其他不良反应还包括胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增加等,但发生率都很低。
药物PK/PD及给药方案设计万古霉素是具有一定抗生素后效应(PAE)的时间依赖性抗菌药。
万古霉素对葡萄球菌属细菌PAE为1~2h。
在一定浓度范围内,其抗菌疗效与其给药间隔内浓度大于MIC的时间(T>MIC)有关,最佳杀菌浓度为4~5倍MIC,超过此浓度后,其血药峰浓度高低与杀菌效力无关,杀菌模式呈非浓度依赖性特点。
动物感染模型以及临床PK/PD研究结果显示预测万古霉素临床和细菌学疗效的PK/PD参数为AUC0-24h/MIC。
并且在实验室研究中发现AUC0-24h/MIC预测疗效的作用受到万古霉素对致病菌的MIC值、感染部位致病菌菌量的影响。
临床研究揭示万古霉素治疗MRSA所致的下呼吸道感染患者时,当AUC0-24h/MIC≥400时,可使细菌清除迅速和临床症状好转快。
研究发现当万古霉素血药谷浓度过低(<10mg·L)与出现万古霉素中介金黄色葡萄球菌(VISA)和异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌(hVISA)有直接关系,因此认为万古霉素谷浓度应保持在10mg·L以上。
基于万古霉素在组织、体液中穿透性不高,因此美国感染病学会制订的《成人金黄色葡萄球菌(金葡菌)感染万古霉素治疗与监测实践指南》(以下简称IDSA《MRSA指南》)建议治疗耐药金黄色葡萄球菌引起的复杂感染时,如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎,为了使感染灶内药物浓度达到有效杀菌浓度,建议将万古霉素血药谷浓度(总浓度)维持在15~20mg·L。
目前万古霉素成人常用量为1g,每12h给药1次,此给药方案在治疗肾功能正常患者MIC≤1mg·L金黄色葡萄球菌感染时可达AU0-24h/MIC≥400靶值和有效谷浓度。
如果患者病情严重时,可考虑给予25~30mg·kg。
负荷剂量(根据实际体重),使其尽快达到有效谷浓度。
已有的研究显示万古霉素剂量≥4g·d肾毒性明显高于万古霉素<4g·d。
当单次剂量超过1g(即1.5或2g)时,输液时间需延长至1.5~2h,但无需采用持续静脉输注给药方式。
对于MIC≥2mg·L金黄色葡萄球菌感染者,将难以达到AUC0-24h/MIC≥400靶值,应考虑选用其他抗菌药物进行治疗。
肾功能不全患者的应用万古霉素在肾功能正常患者推荐给药方案为15~20mg·kg,静脉滴注每12h一次。
肾功能不全患者肾小球滤出会减少,因为万古霉素肾小球滤出和肌酐具有相同机制,故以血肌酐值为参考,计算给药剂量进行给药方案调整。
可根据肌酐清除率调整或列线图查询的方式设定用药方案。
一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇的给药方案,这样可以保证万古霉素血药谷浓度不致过高或者维持剂量降低。
1肌酐清除率由患者血肌酐值根据Cockcroft-Gault公式计算。
肌酐清除率(mL·min)=(140-年龄)×体重(kg)/(血肌酐值×K)。
当血肌酐单位为mmol·L,K=0.81;当血肌酐单位为mg·dL,K=72。
女性患者上述计算结果再乘以0.85;肥胖患者需要把体重换算为理想体重进行计算。
采用15mg·kg单次给药剂量,给药间隔时间的推荐方案见表1。
2根据列线图调整给药方案列线图是一种根据患者体重、肌酐清除率所绘制的万古霉素给药剂量查询图,有Matzke和Moellering两种列线图,
表l不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐
肾功能肌酐清除率/万古霉素给间歇性血液血液滤过
不全mL·min药间歇透析
正常≥501g,q12h一般4~7d给一般q24~48h
轻度20~500.5g,q12~24h药lg,并结合给药05g,并
中度10~190.5g,q24~48h血药浓度调整结合血药浓凋
重度<10O.5g,q48~96h给药方案整给药方案
注:
老年患者由于器官功能衰退和感染,多数患者(>65岁)有不同程度肾功能的受损,除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常,否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药,即O.5g,bid
但临床少用。
3血液透析与血液超滤患者给药方案高通量血液透析能够清除万古霉素,连续4h透析可以清除10%~60%,的所用药物;同样持续血液超滤也能清除万古霉素,如连续12h持续静脉-静脉血液透析(CVVHD)可以清除55%的给药剂量。
因此对于接受透析和超滤的患者可以根据上表方式给药,最好能结合监测血药浓度进行给药剂量调整,使血药谷浓度维持在15mg·L以上。
血药浓度监测(TDM)
1监测的必要性和适应证20世纪60年代万古霉素纯度较低,上市初期临床需要进行TDM。
但随着万古霉素纯度提高,现在万古霉素剂量与血药浓度的线性关系已经明确,临床中不需要常规进行TDM。
IDSA《MRSA指南》中指出严重金黄色葡萄球菌感染治疗成败与万古霉素血药谷浓度的高低有关。
从万古霉素治疗有效性的考虑,建议提高万古霉素剂量使其血药谷浓度达15~20mg·L。
以往的研究发现老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高(30~65mg·L)是万古霉素引起肾毒性的危险因素。
单用万古霉素肾毒性的发生率为l%~5%,但合用氨基糖苷类抗生素后肾毒性的发生率可达到14%~35%。
因此建议常规作TDM适应证患者为:
(1)目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15~20mg·L。
并且长疗程的患者;
(2)肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者;(3)合用其他耳、肾毒性药物的患者。
实现这些患者给药个体化,使血药浓度维持在安全有效的范围内。
保证用药的安全性和有效性同时,减少耐药菌产生的几率。
2监测时机IDSA《MRSA指南》指出,万古霉素主要监测血药谷浓度。
但笔者认为对于符合万古霉素TDM适应证的患者在首次检测其血药浓度时,宜同时进行血药峰、谷浓度监测,之后如需连续监测,可仅测谷浓度。
万古霉素给药后3~4个维持剂量时监测血药浓度,万古霉素峰浓度和肾毒性之间没有相关关系,现有证据不支持通过监测万古霉素峰浓度来降低肾毒性发生率,在下一次给药前30min采集血药谷浓度血样。
在透析患者中,由于存在药物浓度的反弹,TDM宜在透析结束后6h进行。
抗菌作用与药敏检测
临床应用超过半个世纪的万古霉素,在全球仅发现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)菌株,为此美国临床实验率标准化协会(CLSI)对实验室操作的药敏方法、判断折点及由此而对临床应用的影响作了明确的提示。
为了使各实验室的结果有可比性,更好地提供临床参考,作如下共识。
抗菌机制万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌活性。
与β-内酰胺抗菌药物通过抑制细胞膜上转肽酶(青霉素结合蛋白)活性、影响细菌细胞壁肽聚糖形成交联的抗菌方式不同,万古霉素直接与细胞壁肽聚糖前体五肽侧链末端D-丙胺酰-D-丙氨酸结合,阻止肽聚糖多聚酶的转肽作用,干扰细菌细胞壁肽聚糖前体的交叉联结,使细胞壁不能形成三维空间结构而发挥杀菌效果。
万古霉素也还具有一定损伤细菌细胞膜和抑制细菌RNA合成的作用,此与其抗菌作用有关。
万古霉素对葡萄球菌,特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用。
艰难梭状芽胞杆菌和其他梭状芽胞杆菌通常对万古霉素高度敏感。
芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌和李斯特菌常对万古霉素敏感。
所自革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
万古霉素对葡萄球菌具有杀菌作用,但对肠球菌主要为抑菌作用。
万古霉素PK/PD分类属于非浓度依赖性抗菌药物,具有一定抗菌药物后效应,与治疗效果有关的PK/PD参数为AUC/MIC。
万古霉素联合氨基糖苷类显示出协同作用,与利福平联合作用效果不确定。
药敏检测方法的选择纸片扩散法、Etest法和稀释法是比较常用的抗菌药物药敏检测方法。
由于万古霉素分子质量较大,纸片药敏结果不能很好地反应万古霉素实际药敏情况,因此CLSI推荐纸片扩散法仅对检测VRSA可靠,但必须抑菌圈直径≤6mm;Etest方法基于纸片扩散法,其测定的万古霉素的MIC值常比稀释法检测结果高1~2个稀释度;稀释法包括宏量稀释法、微量稀释法和琼脂稀释法,均是CLSI推荐的万古霉素敏感性测定的方法。
因此,在判读万古霉素药敏时,需了解药敏检测方法。
临床微生物实验室尽可能采用稀释法检测MRSA对万古霉素的敏感性。
不建议临床微生物实验室由于某些原因采取不报告万古霉素药敏结果的做法。
折点改变及在敏感范围内的金黄色葡萄球菌的MIC漂移为保证将治疗的风险性降到最低,2006年,CLSI改变了万古霉素对金黄色葡萄球菌药敏折点。
2005年的折点为≤4mg·L,敏感;8~16mg·L,中介;≥32mg·L,耐药。
2006年的折点改为≤2mg·L,敏感;4~8mg·L,中介;≥16mg·L,耐药,使万古霉素的体外药敏结果与临床治疗效果更为符合。
文献报道折点≤2mg·L。
的万古霉素在规定剂量下仍符合PK/PD血药浓度的要求,包括峰浓度在20~40mg·L、谷浓度10~15mg·L,最佳杀菌效应为MIC3~5倍,单次给药间隔T>MIC或T>3MIC以上时间应>40%,研究结果提示,当万古霉素MIC在0.5~2mg·L时,其T>MIC和T>3MIC均可达100%,对心内膜炎的疗效达80%以上。
大规模的细菌耐药监测显示万古霉素对MRSA仍保持很好的抗菌活性。
不同研究机构,不同地区万古霉素对MRSA的敏感性(MIC值)变化情况不同。
美国已有少数研究中心报道,根据Etest或者肉汤稀释法药敏试验结果证实“万古霉素存在敏感折点范围内的MIC漂移”现象”STEINKRAUS等报道美国一家医院血培养分离的MRSA菌株的万古霉素MIC值从2001年的0.62mg·L上升到2005年的0.94mg·L。
而同时,美国也有机构根据其1999年至2006年的万古霉索MIC监测数据称万古霉素MIC值并无漂移现象。
西班牙一家医院对近3000株MRSA采用CLSI肉汤稀释法操作规程测定其万古霉素MIC值后,否定存在“万古霉素MlC值漂移”。
英国和爱尔兰的多家研究中心对其2001—2007年的菌株MIC值重新检测的结果明确证实万古霉素对于MRSA的MIC值不但没有出现漂移,反而还有逐年下降的趋势,因此如果采用历史数据去检测细微的MIC漂移是会被误导的。
另外,分析1998年至2003年SENTRY耐药检测项目35458株MRSA的数据,也提示采用标准CLSI方法检测所得万古霉素MIC值并无发生变化。
国内关于MRSA对万古霉素耐药性漂移的研究较少,特别是缺乏基于MIC值变化的系列研究。
对革兰阳性细菌的耐药变迁及对临床治疗的影响
1MRSA大量耐药监测数据显示万古霉素对MRSA仍保持很好的抗菌活性。
全球仅出现9株VRSA。
2010年中国CHINFT和卫生部耐药监测的结果提示未发现VRSA。
全球有报告hVISA,hVISA指金黄色葡萄球菌母代对万古霉素的MIC值在敏感范围以内(MIC≤2mg·L),而子代却含有少量能在≥4mg·L的万古霉素培养基上生长的耐药亚群,发生率为10-6。
但各研究报告发生率高低不一,hVISA大多发生在万古霉素MIC较高(1~2mg·L)的菌株中,目前还没有较好的常规检测方法,国内陈宏斌和王辉报道hVISA为9.5%。
hVISA和VISA的出现究竟有多少临床意义仍然存在争议,其原因除了此类概念的定义和实验室检测仍未达成统一标准外,更主要是缺乏好的回顾性研究。
并且不同研究机构研究结果不一。
万古霉素MIC值与临床疗效的关系有不同的观点,包括MRSA刘万古霉素MIC值的高低分布与临床治疗的预后相关和不相关,并均有文献支持。
不同的地域、不同的研究机构报道数据不同。
由于缺乏菌株分子生物学分型的数据;缺乏万古霉素MIC值的变化与临床疗效研究,无法区别是由于新的克隆的出现,还是由于万古霉素敏感克隆在总的克隆群体里的减少导致敏感性下降。
所以上述异同目前还无法统一。
因此,加强本地区的监测,临床用药参考本国家、本地区、本单位的数据是最有价值的。
IDSA《MRSA指南》提示由MRSA引起的化脓性皮肤和软组织感染、MRSA肺炎、菌血症和心内膜炎等首选万古霉素,如发生疗效不佳时,不管MIC值的高低,应寻找适合的替代药。
2肠球菌全球万古霉素对肠球菌的耐药性有很大的不同,中国CHINET2009年耐药监测结果显示万古霉素对粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率分别为0.3%和3.5%。
2009年卫生部耐药监测耐药率分别为1.%和4.1%。
2010年卫生部耐药监测结果提示万古霉素对粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率分别为0.8%和3.8%。
3青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP,青霉素MIC≥4mg·L)2009—2010年中国细菌耐药监测结果提示PRSP平均分离率为10%。
2010年卫生部耐药监测结果提示未检出万古霉素耐药的肺炎链球菌,未出现万古霉素耐药的溶血链球菌。
4其他革兰阳性细菌至今全球未见报道万古霉素耐药的艰难梭菌、李斯特菌、棒状杆菌等革兰阳性细菌,提示可作为上述细菌感染时的选择。
临床应用
呼吸系统感染
l耐药革兰阳性球菌肺部感染
1.1MRSA呼吸系统MRSA感染主要有社区相关MRSA肺炎(CA-MRSApneumonia)和医院相
关MRSA肺炎(HA-MRSApneumonia),后者包括呼吸机相关肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)、医疗护理机构相关肺炎(healthcareasso-ciatedpneumonia,HCAP)。
CA-MRSA与HA-MRSA在发病场所、临床表现、易感人群、临床表现、MRSA菌株毒力因子、基因表型和药敏谱等均有明显不同。
但是近年来在一些医院中CA-MRSA株正成为医院MRSA感染的优势株,同样HA-MRSA株也在社区感染中出现,因此有人主张采用社区发病MRSA(communityonset-MRSA,CO-MRSA)和医院发病MRSA(hospitalonset-MRSA,HO—MRSA)的名称,不强调菌株表型的差异。
有研究显示金黄色葡萄球菌在HCAP、医院获得性肺炎(hospilal-cguiredpneumonia,HAP)和VAP的频率都在40%以上,显著高于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)的25.5%(P<0.001),在HCAP中MRSA占金黄色葡萄球菌比例达58.5%,是各类肺炎中最高的。
1.2青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP)PNSP包括青霉素中介肺炎链球菌(PISP)和PRSP,其发生率在不同国家,甚至同一国家不同地区都有显著差异。
2005--2006年我国9家教学医院分离的417株肺炎链球菌耐药性分析显示,PNSP的发生率为47.5%(PRSP24.5%,PISP23%);其中儿童患者PNSP发生率(69.4%)显著高于成人(35.5%)。
2009年中国CHlNET监测网分离到革兰阳性菌12668株(29.0%),其中肺炎链球菌成人分离株159株,儿童分离株710株,均为非脑膜炎菌株;成人株中青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)、PISP和PRSP分别为95.0%,、3.8%和1.3%,儿童株中分别为68.9%,、17.5%和13.7%。
所有肺炎链球菌均对红霉素和克拉霉素耐药性极高,均出现少数喹诺酮类抗菌药物耐药株,未发现万古霉素耐药株。
1.3耐药肠球菌屎肠球菌较粪肠球菌易于耐药,多种药物均可耐药,具有临床重要意义的是获得性高水平氨基糖苷类耐药(固有氨基糖苷类耐药均为低水平)和万古霉素耐药,尤其是后者。
目前我国肠球菌临床分离株对万古霉素耐药率较西方国家明显为低,大多不超过3%。
肠球菌肺炎不常见,2010年围内有报道经肺穿刺组织培养确诊的屎肠球菌肺脓肿,并检索国内外文献,仅查到13例肠球菌肺炎或肺脓肿,其中屎肠球菌肺脓肿3例。
有研究表明,在呼吸机相关肺炎肠球菌仅占1%,多见于接受口咽部或消化道局部抗生素预防的患者,以粪肠球菌为主。
2经验性抗MRSA治疗的指证
2.1CAP一般说,CAP经验性抗菌治疗主要针对肺炎链
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