版骨质疏松症中西医结合诊疗指南全文.docx
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版骨质疏松症中西医结合诊疗指南全文
2019版:
骨质疏松症中西医结合诊疗指南(全文)
骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种与増龄相关的骨骼疾病,严重影响患者生活质量[1]。
根据2018年国家卫生健康委员会发布的首个中国OP流行病学调查显示,我国65岁以上人群OP患病率达32.0%,其中男性为10.7%,女性为51.6%,城市地区为25.6%,农村地区为35.3%。
OP最严重的后果是OP性骨折,它是老年患者致残和致死的主要原因之—。
据估计,到2050年我国常见OP性骨折(椎体、韻部腕部)的医疗支出将达1745亿元[2]。
中西医在OP的诊疗中各有优势,为明确中西医结合在OP诊疗中的作用,提高中西医结合诊疗水平,中国中西医结合学会骨伤科专业委员会组织专家,根据近年来OP最新诊疗进展,参考国内外指南和最新循证医学证据,结合临床经验,经过多次讨论制定本指南。
本指南仅为学术性意见,实施时应结合患者和医疗具体情况。
一、定义
传统中医学并无”骨质疏松症"概念,而属"骨痿"、"骨枯"、"骨痹"等范畴,病变在骨,其本在肾,病因以肾虚为主,与肝、脾、瘀等密切相关,证属本虚标实⑶4]。
世界卫生组织(WHO)将OP定义为一种以骨量减低、骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病[5]。
OP分原发性和继发性两大类,原发性OP包括绝经后OP(I型)、老年OP(n型)和特发性OP(包括青少年型),继发性OP指由田可影响骨代谢疾病和(或)药物及其他明确病因导致的OP。
本指南主要针对原发性OP。
二、危险因素与风险评估
(—)危险因素
OP的危险因素包括遗传和环境等多方面因素,主要分为不可控因素与
可控因素,后者包括生活方式、疾病、药物等(表1)[6,7]。
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骨质疏松的危险因素
(二)风险评估
OP受多因素影响,对个体进行OP风险评估,筛查高危人群,可为早期防治提供有益帮助。
临床上风险评估工具较多,基于易于操作、省时经济、适合国情的考虑,本指南推荐国际骨质疏松基全会(IOF)的OP风险1min测试题、亚洲人OP自我筛查工具(OSTA)和骨折风险预测工具(FRAX)作为疾病风险评估工具。
定量超声(QUS)是评估OP的一种简单、经济、有效的方法。
联合使用QUS与OSTA筛查OP可获得满意的敏感度和特异度[8]。
同时参考《中医体质分类与判定》[9]将中医体质纳入OP的风险评估。
以中医体质学理论[10,11]为指导,评估OP的易感性,合并其他危险因素进行判断。
具体如下:
阴虚型、气虚型、阳虚型易感性均为+++,血瘀型为++,气郁型及平和型为+,痰湿型和湿热型均为特黨型为-。
说明:
+++为高,++为较高,+为正常,+-为较低,-为低。
三、临床表现与诊断
(一)临床表现
OP早期常无明显自觉症状。
随着骨量丢失、骨微结构破坏进展,患者可有疼痛、脊柱变形和身高短缩等临床症状。
多数患者可无临床症状,仅在行骨密度检查或发生骨折后才被诊断为OP。
1.疼痛:
OP患者可在翻身、坐起及行走后出现腰背部或周身酸痛,夜间或负荷増加时疼痛加重甚至伴有肌肉痉挛、活动受限。
2・脊柱变形:
严重OP患者因胸、腰椎椎体压缩性骨折可导致胸廓畸形、腹部受压,从而影响心肺及腹部脏器功能。
3・OP性骨折:
OP患者日常活动中受到轻微外伤而发生的骨折称为OP性骨折,属于脆性骨折。
骨折常见部位为胸、腰椎,髓部,橈、尺骨远端和肱骨近端。
发生OP性骨折后,再发骨折的风险明显増加。
4・心理症状:
主要包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。
老年患者常因自主生活能力下降,及骨折后缺少与外界接触和交流而产生心理负担。
5・肌少症:
表现为全身肌量减少和(或)肌强度下降或肌肉生理功能减退,肌少症可使OP的风险明显增加,容易引起跌倒及骨折,同时OP又使得肌少症患病率增加。
(二)中医辨证
本指南参考现有分型[12,13,14,15]z结合专家讨论,将OP分为肾阳虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和血瘀气滞四型(表^)。
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表2
骨质疏松中医分型及其主、次症
(三)临床诊断
OP的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。
1•骨密度:
指单位体积(体积密度)或单位面积(面积密度)所含骨量。
骨密度测量方法较多,不同方法在OP的诊断、疗效监测及骨折危险评估中的作用各异。
目前临床和科硏常用的骨密度测量方法有双能X线(DXA)、定量计算机断层照相术(QCT)和外周骨QCT(pQCT)等。
(1)DXA:
其主要测量部位是中轴骨,包括腰椎和股骨近端,如腰椎和股骨近端测量受限,可选择非优势侧挠骨远端1/3(33%)。
DXA检查采用T值进行诊断,其测量的T值是将受试者骨密度值与正常参考人群的平均峰值骨密度和标准差比较。
WHO发布的OP诊断标准为:
绝经后女性和50岁以上男性使用DXA测量结果,参照同性别、同种族健康成人峰值骨量减少2.5标准差(-2.5SD)及以上(表3)。
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表3
WHO骨质疏松骨密度标准差诊断法
(2)QCT:
QCT测量的骨密度是真正的体积骨密度(vBMD,单位mg/cm3),其测量结果不受测量感兴趣区周围组织影响。
基于腰椎QCT的OP诊断标准如下[16]:
vBMD>120mg/cm3为正常,80mg/cm3 (3)pQCT是一种专门用于四肢(棧骨或胫骨远端)的QCT骨密度测量方法,只能做前臂和小腿的骨密度测量,其优点是辐射剂量比常规CT小。 2・骨转换标志物(BTM): 是骨组织分解与合成代谢的产物,其水平变化代表全身骨骼代谢的动态状况[17,18,19,20]。 盯M有助于鉴别原发性和继发性OP、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展、选择干预措施,监测药物疗效及依从性等。 3・脆性骨折: 是诊断OP的标准之一(无需依赖骨密度测定)。 脆性骨折的诊断需具备以下条件: (1)无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史; (2)骨折影像学检查证据;(3)排除肿瘤等其他原因造成的骨折[21]。 胸腰椎侧位X线片可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。 常规胸腰椎X线侧位片的范围应分别包括T4-L1和T12-L5椎体。 MRI可显示椎体骨髓水肿,可区分是否为新鲜骨折,从而指导治疗。 对于无法接受MRI检查者,全身骨显像可用于区分是否为新鲜骨折。 四、治疗 OP是需要长期规范化管理的慢性疾病,临床治疗中应遵循药食同源、动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作、长期坚持的原则,结合患者具体情况,给予个体化的中西医结合多模式诊疗。 (—)基础干预 1・健康教育: 通过讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等途径,向患者解释OP的发生机制和疾病转归,指导患者管理生活方式、运动习惯和情绪心态。 2・中医养生: 中医养生是古人根据我国国民体质和独特饮食、环境等总结而来。 基于中医"顺应四时,起居有常,劳逸适度,饮食有节,房事有度,调畅情志,形神共养,动静适宜"的养生原则[22],OP患者应作息规律、动静结合,视个体情况进行太极、五禽戏、八段锦等健身活动,同时根据其寒、热、虚、实的体质特点,食用相宜、适量的食物、药茶,并保持心情舒畅,使人体阴阳平衡、气血畅通,达到防治和延缓OP发生的目的。 3・调整生活方式: (1)均衡营养: 建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食,推荐每日蛋白质摄入量0.8〜1.0g/kg体质量,并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。 戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料及避免或少用影响骨代谢的药物。 (2)充足日照: 每周2次日晒15〜30min,以促进体内维生素D合成。 注意避免强烈阳光照射灼伤皮肤,但尽量不涂抹防晒霜,以免影响日照效果。 (3)规律运动: 运动可增加患者肌肉力量和耐力,改善姿势平衡和协调性,使步行能力提高,跌倒与脆性骨折风险降低。 运动还可改善骨密度、维持骨结构。 运动形式包括有氧运动、渐进抗阻训练、冲击性运动、负重运动及以太极、五禽戏、八段锦等为代表的民族传统健身运动,这些运动单独或联合能显著提高参与者骨密度,有效预防OP。 开始新的运动训练前应咨询临床医生,进行相关评估,遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则选择适合的运动方式。 4・作业疗法: 扌旨导患者日常生活采用正确的姿势,提高活动安全性。 还可分散患者注意力,减少对疼痛的关注,缓解焦虑、抑郁等负面情绪。 5・康复疗法: 行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具,以提高行动能力,减少跌倒发生。 此夕卜,可行适当的环境改造如将楼梯改为坡道,浴室増加扶手等,以增加安全性。 OP性骨折患者可佩戴矫形器,以缓解疼痛,矫正姿势,预防再次骨折等。 (二)非药物治疗 1・食疗: 依据中医"药食同源、药食同功、药食同理"观点[23],食物兼具营养和药物价值。 其中羊肉、枸杞、乌鸡、海参、龙眼、韭菜、生姜等可补益肾阳,银耳猪肝、黑豆、玫瑰花茶等可养肝疏肝,山药、慧米、山植、牛肉、大枣等可健脾益胃[24],常配伍食用。 硏究表明,单纯或配合食疗膳食,可明显改善OP患者骨代谢指标,提高骨密度,缓解疼痛症状[25,26]。 推荐通过食疗防治OP,但需注意食物配伍禁忌及食用量。 2•导引: "导"即导气令和,"引"即引体以柔,导引是呼吸吐纳与肢体运动相结合的一种运动方式。 OP常骨病及筋,筋失濡养,而筋病致气血瘀阻,加重骨病。 导弓I遵循"动静结合、筋骨并重"的思想,对体质虚弱、OP性骨折高风险及不能耐受较高强度运动者,选择太极拳、八段锦、五禽戏及易筋经等[27,28,29,30],可增强骨质代谢,提高骨密度,改善肌力和平衡能力,降低跌倒风险。 太极拳以意识指导动作,调节脏腑功能,被证实相对安全[31,32];八段锦以肌肉等长收缩为主,动作轻柔、缓慢;易筋经作为全方位的运动,动作舒缓、柔中带刚;五禽戏中腰部运动贯穿始终,故对腰椎骨量增加尤为明显。 导引过程需动作轻柔,循序渐进,防止跌倒。 推荐使用导引疗法,但对伴有新发骨折者应谨慎。 3•推拿: 通过手法作用于体表局部,可疏经通络,促进血液循环,滋养神经和免疫系统[33],具有改善骨质代谢、缓解疼痛及改善功能活动的疗效[33,34,35]。 但伴OP性骨折或严重OP者,因注意手法力度z掌握量与度[35,36]。 谨慎使用推拿疗法。 4•针灸: 针刺选穴以足三里、肾俞、脾俞、关元、太溪、三阴交、大椎、太白为主,配以痛处所属经脉络穴,配合针刺补泻手法,达到补肾、健瞬口活血目的,可减少骨质流失,缓解患者疼痛[37],针刺可每日1次,每次留针20min,1个疗程10d。 灸法采用补肾填精、温阳壮骨、疏通经络等中药,通过直接灸、隔药灸等方法,借助热力刺激大椎、大杼、肝俞、中月完、膻中、足三里、脾俞、肾俞、命门、神阙、关元等穴位,起调节机体脏腑功能之功效,灸法可每日1组穴,每穴灸5壮,1个疗程15d。 研究表明,针灸可增加骨密度、血清钙、雌二醇水平和降低血清碱性磷酸酶水平[38,39]。 可使用针灸疗法。 5・物理疗法: 多波段光谱治疗仪、紫外线、脉冲电磁场、体外冲击波等物理因子治疗可增加骨量和(或)防治维生素D缺乏症及原发性OP[40r41];对于不能自主运动者,有硏究表明累积高剂量和低量级全身振动可改善腰椎骨密度[42]。 多波段光谱治疗仪、超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛。 神经肌肉电刺激、针灸等治疗可増强肌力、促进神经修复、改善肢体功能。 推荐使用物理疗法。 (3)药物治疗 1•中药外用: (1)中药熏蒸: 中药熏蒸将药力与热力结合,可透皮触骨,直达病灶,起化瘀活血、疏通滕理、调气活血、通络镇痛的功效,所用药物多以活血化瘀、散寒止痛和祛风除湿通络药为主[43]。 硏究表明,熏蒸温度可影响OP的临床疗效,可根据不同中医证型选择合适的熏蒸温度[44]。 有皮肤条件不良或过敏、心脑血管疾病等情况者应谨慎使用。 选择性使用中药熏蒸疗法,可根据患者中医证型选择熏蒸的温度。 (2)中药贴敷: 外用中药制剂贴敷于局部或穴位处,在不断的刺激中缓解OP引发的疼痛和痉挛,提高骨密度,改善人体平衡功能[45,46,47,48]。 而穴位选择、贴敷药物和选穴时辰等均可能影响临床疗效,但有待进一步硏究。 中药贴敷治疗时应注意皮肤过敏等不良反应的发生。 选择性使用中药贴敷疗法。 2・中药内服: (1)肾阳虚型: 素体阳虚或年老肾亏,温煦失职,骨髓生化无源,宜以补肾壮阳,强筋健骨为主。 硏究表明,补肾壮阳类中药具有诱导骨髓间充质干细胞成骨分化、刺激成骨细胞增殖、抑制破骨细胞成熟的作用 [49,50,51]。 推荐右归丸(《景岳全书》)加减: 熟地黄.附子(制)、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲等;中成药: 如续断壮骨胶義、仙灵骨葆胶熹、金天格胶囊等。 (2)脾肾阳虚型: 肾为"先天之本",脾为"后天之本",脾虚不健,气血生化无源,则精亏髓空、骨髓失养,四肢痿废,宜补益脾肾,强筋壮骨。 研究表明,补肾兼顾健脾以温补养气血,有助于増强脏腑功能,增加肠道钙、磷吸收,促进成骨细胞增殖,整体改善骨代谢[52]。 推荐补中益=汤(《脾胃论》)合金匮肾=丸(《金匮要略》)加减: 黄茂、白术、陈皮、升麻.柴胡、人参、日草、当归等;中成药: 如仙灵骨葆胶義、金天格胶義、续断壮骨胶囊、恒古骨伤愈合剂等。 (3)肝肾阴虚型: 肝藏血,肾藏精,肝血不足则精失所养,肝肾精亏,宜滋补肝肾,填精壮骨。 硏究表明,补益肝肾类中药有助于维持骨髓造血微环境,促进成骨细胞的生长、增殖分化[53,54]。 推荐六味地黄汤(《小儿药证直诀》)加减: 熟地、山茱萸肉、丹皮、泽泻、山药、茯苓等;中成药: 如恒古骨伤愈合剂、金天格胶義等。 (4)血瘀气滞型: 年老体衰或外伤闪挫,致气血运行不畅,骨失血养,宜理气活血,化瘀止痛。 研究表明,活血化瘀类中药可改善骨组织的血流状态,促进骨骼代谢和机体对钙、磷的吸收,减轻疼痛等不适[55,56]。 推荐身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减: 秦芫、川莒、桃仁、红花、日草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙等;中成药: 如恒古骨伤愈合剂、续断壮骨胶義等。 中药汤剂用法: 水煎服,每日1剂,分2次服用,部分中药需谨慎使 用(表4),中成药用法详见药品说明书。 硏究表明,部分中药单体可改善骨质代谢(劭)。 啷及的那分巾阳“fi锻brt.fiins ft*” 白* 口(Siq山•出涌・71£於兀左建川 IWlSIBjt.欣曲力吒机上it前总川威mil PlifUlg*骑•FMT幻£•占4口亿釣F/rhl乡? 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