妇科中医优势病种.doc

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功能失调性子宫出血（崩漏）

一、病名：

中医病名：

崩漏

西医病名：

功能失调性子宫出血

二、定义:

功能失调性子宫出血，简称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢功能失调、并非器质性病变引起的异常子宫出血。

可分为无排卵性功血和排卵性功血两类，其中无排卵性功血约占85％。

可归属于中医的“月经失调”、“崩漏”范畴。

三、诊断标准:

1、好发年龄

无排卵性功血功血好发于青春期和绝经过渡期。

2、最常见症状

不规则阴道流血。

月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少。

3、体格检查

妇科检查和全身检查，无生殖器官及全身器质性疾病。

4、辅助检查：

（1）无排卵依据：

①经前测定血孕酮值为卵泡期水平；②基础体温测定呈单相性；③经前宫颈黏液结晶检查呈羊齿状结晶等。

（2）B超检查：

排除子宫、卵巢异常情况。

（3）宫腔镜检查：

排除宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤，取子宫内膜活检排除子宫内膜癌。

（4）凝血功能测定及血红细胞计数：

排除凝血功能障碍及了解贫血情况。

四、治疗方案:

（一）治疗原则

青春期及生育期无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主。

绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少月经量、防止子宫内膜病变为主要原则。

（二）一般治疗

1、注意营养、纠正贫血、失血严重时可予输血。

2、出血期间应避免剧烈运动，保证充分休息和睡眠。

（三）辨证施治

1、辨证论治

（1）肾阴虚证

经乱无期，出血淋漓不净或量多，血色鲜红，质稍稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦，舌质偏红，苔少，脉细数。

治法：

滋水益阴，止血调经。

方药：

左归丸，去牛膝合二至丸。

生熟地各15g山药20g枸杞15g山茱萸12g

菟丝子20g炙龟板12g女贞子20g旱莲草15

（2）肾阳虚型

经来无期，出血量多或淋漓不净，血色淡质清，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长。

舌质淡苔薄白，脉沉细。

治法：

温肾固冲，止血调经。

方药：

右归丸加减

熟地20g茯苓12g山茱萸12g黄芪15g

覆盆子15g赤石脂12g制附子5g肉桂10g

山药20g菟丝子20g杜仲15g。

（3）脾虚型

经血非时而至，崩中继而淋漓，血色淡而质薄，面色苍白或虚浮，神疲乏力，便溏，舌质淡苔薄白，脉弱。

治法：

补气摄血，养血调经。

方药：

固本止崩汤加减

党参20g黄芪20g山药20g白术15g

茯苓15g白芍12g甘草5g生地12g

茜草15g海螵蛸15g仙鹤草30g。

（4）虚热型

经血非时而下，经血量多势急或量少淋漓，血色鲜红而质稠，心烦潮热，或小便黄少或大便干燥。

苔薄黄，脉细数。

治法：

养阴清热，止血调经。

方药：

两地汤加减。

生地15g地骨皮15g玄参12g白芍12g

麦冬12g女贞子20g旱莲草15g地榆15g

仙鹤草30g

（5）实热型

经血非时而大下，或淋漓日久不净，色深红质稠，口渴烦热，小便黄或大便干结。

苔黄或黄腻，脉洪数。

治法：

清热凉血，止血调经。

方药：

清热固经汤加减。

黄芩12g焦栀子12g生地12g地骨皮12g、

地榆12g阿胶（烊）12g北沙参12g炙龟板12g、牡蛎20g生甘草5g。

（6）血瘀型

经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块，小腹疼痛，舌质紫暗，苔薄白、脉涩。

治法：

活血化瘀，止血调经。

方药：

桃红四物汤合失笑散加减

桃仁10g红花6g当归12g蒲黄炭12g

五灵脂12g血余炭10g茜草10g香附6g

延胡索12g益母草30g。

（四）其它治疗措施

1、中成药：

（1）出血期用药：

裸花紫珠片、云南白药、宫血宁、血竭胶囊等。

（2）非出血期用药：

八珍益母胶囊、乌鸡白凤丸、左归丸、右归丸等。

2、针灸止血：

（1）断红穴（手掌第一、二掌骨之间，指端下一寸）先针后灸，留针20分钟，每日1次。

（2）神阙、隐白、大敦穴、悬灸，每次20分钟，每日1次。

（3）耳穴：

子宫、卵巢、神门、皮质下、肝、脾等，每次2～3穴，王不留行籽胶布贴敷，每天按压4～5次，每次每个穴位按压10～15次。

隔日换药1次。

3、内分泌治疗：

顽固出血病例可适当选用性激素治疗。

青春期及育龄期妇女，以止血和调整周期为主，促使卵巢功能恢复和排卵；更年期妇女则以止血后调整周期，减少经量为原则，不必考虑恢复卵巢功能。

4、诊断性刮宫术：

用于出血不止或要求明确诊断者。

五、难点分析与对策：

1、如何快速有效地止血

（1）辨病与辩证、辨基本病机相结合：

本病的病因认识目前仍以虚、热、瘀三说为主，难以速效的原因在于三者可单一致病，也可多重病因复合致病，又可互为因果致病，故本病反复难愈。

辨病、辩证治疗的关键是认清每一病程的因果关系，根据功血虚、热、瘀的基本病因病机进行治疗。

另根据症状的缓急，按急则治标、缓则治本的原则，对暴崩下血如注的，急宜补气固摄止血，以免阴竭阳脱；久漏不止者，当以养血和血或化瘀止血为先，不可偏于固摄。

（2）青春期患者，重在补肾气，益冲任；育龄期患者，重在疏肝养肝，调冲任；更年期患者，重在滋肾调肝，扶脾固冲任。

（3）中西医结合治疗，对于顽固出血病例，中药治疗效果不理想者，当配合西医治疗。

2、如何在止血后进行调周与促排卵

（1）青春期及生育期功血以止血、调整周期、促排卵为主。

绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少月经量、防止子宫内膜病变为主要原则。

（2）强调中医周期治疗：

滋阴补肾填精促卵泡发育，行气活血补肾促排卵，温补肾阳促黄体功能。

六、注意事项:

1、并发症处理：

失血多、贫血严重时，给予输血补充血容量。

积极采取有效止血措施，尽快止血，补充适量铁剂。

2、及时记录出血的期、量、色、质及症情变化。

定期复查血常规并除外因凝血因子障碍所引起的出血。

3、出血多、时间长者可酌情使用止血剂或小剂量宫缩剂。

病情重者，视情况酌情使用性激素治疗，但应严格掌握适应症和禁忌症。

七、疗效评价:

1.治愈：

经量、周期、经期恢复正常，能维持3个月经周期以上。

或更年期妇女血止绝经者。

2.好转：

经量、周期、经期虽恢复正常，但不能维持3个月经周期。

或经量减少，或经期缩短。

3.未愈：

阴道出血无变化。

慢性盆腔炎（妇人腹痛）

一、病名

中医病名：

妇人腹痛

西医病名：

慢性盆腔炎

二、定义:

现代医学认为女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为“盆腔炎”。

慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底或延误治疗、或患者体质较差，病情迁延所致。

但亦可无急性炎症病史，可由于病原体毒力较弱或机体抵抗力强，无明显急性期症状，因此未予治疗，而发展成为慢性过程。

慢性盆腔炎包括慢性输卵管炎、慢性输卵管积水、输卵管卵巢炎、输卵管卵巢囊肿及慢性盆腔结缔组织炎。

本病属于中医学“妇人腹痛”、“带下”、“月经不调”、“癥瘕”、“痛经”及“不孕”等范畴。

三、诊断标准:

1、病史：

慢性盆腔炎（CPID）是急性盆腔炎（APID）治疗不彻底或治疗不当或患者体质较差、病程迁延所致,但也有部分患者起病隐匿,无明显APID病史。

2、临床表现：

患者全身症状不明显,可有低热、乏力、易疲倦等,当机体抵抗力下降时,可有急性或亚急性发作。

CPID最常见的临床症状是慢性盆腔疼痛,患者通常出现持续性下腹及腰骶部坠胀、隐痛,常在月经前后、性交后或劳累后加重,疼痛的程度未必与炎症程度一致。

由于盆腔炎症会导致盆腔瘀血,也可表现为月经过多,如为卵巢炎症还可引起月经失调。

CPID的另一严重后果是输卵管损害导致的不孕以及异位妊娠。

3、妇科检查:

（1）子宫常呈后位,活动受限或固定；

（2）若为输卵管炎,可在子宫一侧或两侧触及增粗的条索状输卵管,可有轻压痛；（3）若为输卵管卵巢炎或输卵管卵巢囊肿,则可于子宫两侧触及囊性肿物,活动多受限；（4）若为慢性盆腔结缔组织炎,则可于子宫两侧触及片状增厚、压痛,宫骶韧带增粗、变硬,有压痛,若病变范围广泛甚至形成冰冻骨盆。

4、辅助检查：

多依靠形态学检查以及妇科检查帮助诊断,比如B超、CT、腹腔镜检查。

5、急性盆腔炎尚须与阑尾炎、消化道穿孔、脏器破裂、卵巢肿瘤扭转或破裂、急性肾盂肾炎、异位妊娠等急腹症相鉴别。

慢性盆腔炎尚须与子宫内膜异位症、盆腔瘀血综合症、卵巢囊肿相鉴别。

四、治疗方案:

（一）治疗原则

1、一般治疗：

解除患者思想顾虑,增强治疗信心,增加营养,锻炼身体,提高机体抵抗力,避免重体力劳动等。

2、中药治疗：

以散寒温经、清热利湿、活血化淤、益气扶正为主辨证施治。

（二）辨证施治

1、辨证论治

（1）湿热瘀结型

带下较多而黄臭，腰与下腹疼痛，头痛头晕，心烦口渴，腹部拒按，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉多弦数。

治法：

清热利湿，活血化瘀。

方药：

红藤汤加减

红藤20g败酱草20g蒲公英20g白花蛇舌草20g

丹参20g忍冬藤15g紫花地丁15g赤芍药15g

川楝子lOg延胡索12g黄柏12g

（2）气滞血瘀型

症见少腹一侧或两侧胀痛，腰痛有沉重感，心悸，纳差，白带量多，白黏或黄，大便燥结，舌尖红，苔薄白，脉象弦滑或弦数。

治法：

理气止痛，活血化瘀。

方药：

牡丹散加减

玄胡15g乌药15g土茯苓30g丹皮15

丹参15当归12赤勺15川芎10

皂角刺30g制乳香5g没药5g三棱10g

莪术10g制香附10g橘核30g

（3）寒湿阻滞型

小腹冷痛，反复发作，遇寒加重，得热可缓，腰骶酸坠感，手足不温，或见带下量多，色白质稀，或经行错后，量少色黯有块，舌淡，苔白，或舌紫黯、有瘀斑瘀点沉迟或沉涩。

治法：

温经散寒，化瘀除湿。

方药：

少腹逐瘀汤加减

当归12g川芎15g赤勺15g延胡索15g

香附10g没药6g生蒲黄10g小茴香9g

桂心6g茯苓15g苍术15g

（4）癥结痞块型

因湿瘀集结日久而致癥瘕者，可见下腹刺痛，疼痛拒按，行妇科检查时可及盆腔包块，质地坚硬，触之则痛，舌黯、有瘀斑瘀点，脉弦或涩。

治法：

软坚散结，消痞止痛。

方药：

除痰消癥汤加减

半夏15g枳实12g胆南星15g贝母12g

牡蛎30g茯苓12g赤勺15g刘寄奴15g

当归12g玄胡15g夏枯草15g焦山楂15g

（5）肾阳虚衰型

小腹冷痛下坠，喜温喜按，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数，夜尿量多大便不实。

舌淡，苔白滑，脉沉弱。

治法：

温阳补肾，暖宫止痛。

治法：

温阳补肾，暖宫止痛。

方药：

温胞饮加减

巴戟天15g补骨脂15g菟丝子12g肉桂6g

附子6g杜仲15g白术15g山药12g

芡实12g茯苓15g

（6）脾阳虚型

小腹冷痛，喜温喜按，带下量多，色白或淡黄，质稀薄，无臭气，绵绵不断，神疲倦怠，四肢不温，纳少便溏，两足浮肿，面色皖白，舌质淡，苔白腻，脉缓弱。

治法：

温阳健脾，理气活血。

方药：

温脾汤加减

肉桂5g干姜5g延胡索10g当归10g

苍术10g香附10g川芎9g末药9g