术后恶心呕吐防治专家共识.docx

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术后恶心呕吐防治专家共识

术后恶心呕吐防治专家共识（

2014）

王英伟，王国林，田玉科（共同执笔人/负责人），吴新民，吴震（共同执笔人），罗爱伦，俞卫锋，徐建国（共同执笔人/负责人），黄宇光，薛纲

一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响

近些年来虽采取了许多预防措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV的发生率仍有20%〜30%,某些PONV高危患者其发生率高达70%〜80%,门诊手术患者约为30%。

PONV主要发生在手术后24〜48h，少数患者可持续达3〜5天。

PONV导致患者程度不等的不适，严重者可引起水、电解质平衡紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸和吸入性肺炎，是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。

二、PONV的危险因素

1.患者因素女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。

成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。

2.麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。

容量充足可减少PONV发生率。

区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。

3.手术因素手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3h

以上的手术。

某些手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。

女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要危险因素，Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法：

每个因素为1分，评分为0，1，2，3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。

成人门诊手术出院后恶心呕吐（PONV的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史，评分为0,1,2,3,4和5分者，发生PONV的风险性分别10%,20%,30%,50%,60%和80%=儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0,1,2,3和4分者，发生PONV的风险性分别为10%,10%,30%,50%和70%=

三、PONV评分

视觉模拟评分法（VAS）:

以10cm直尺作为标尺，一端为0,表示无恶心呕吐，另一端为10，表示为难以忍受的最严重的恶心呕吐（1〜4为轻度，5〜6为中度，7〜10为重度）。

四、PONV的发生机制

呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Areapostrema）化学触发带和孤束核上方，分为神经反射中枢和化学感受器触发带。

神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。

化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。

恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经。

五、抗呕吐药的分类

根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：

①作用在皮层：

苯二氮卓类；②作用在化学触发带：

吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛诺司琼）、NK〜1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类；③作用在呕吐中枢：

抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；④作用在脏传入神经：

5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）；其他：

皮质

激素类（地塞米松、甲基强的松龙）。

1.抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放。

该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。

主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV副作用是口干和视力模糊。

2.抗组胺药组胺受体可分为H1.H2和H3三种类型。

H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。

苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注。

3.丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625〜1.25mg）能有效预防

PONV与昂丹司琼4mg效果相似。

氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（blackbox）警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10〜15卩g/kg），也有抗呕吐作用。

增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。

锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50〜75卩g/kg。

氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5〜2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。

4.糖皮质激素类地塞米松和甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。

由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。

5.苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作

用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。

一组大样本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV勺预防效果才优于单用地塞米松8mg,而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。

6.5-HT3受体拮抗药5-HT受体90%存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细胞），1%〜2%存在于中枢化学感受器触发带。

化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3受体激活有关。

建议用于PONV勺预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物。

研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。

也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1mg）复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h94%〜97%和24h83%〜87%的优良效果。

昂丹司琼治疗PONV勺推荐剂量是4mg,其副作用为：

头痛（5%〜27%），腹泻（v1%〜16%），便秘（v1%〜9%），发热（v1%〜8〜），不适或疲乏（0%〜13%），肝酶增高（1%〜5%）。

托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。

本药半衰期长（8h〜12h，昂丹司琼3h，格拉司琼3.1h〜5.9h，有口服制剂。

表1抗呕吐药与相关受体亲合力

药物分类

多巴胺（D2）受体

M〜胆碱能受体

组胺受体

5-HT3受体

吩噻嗪类

++++

+〜++

++〜+++

+

丁酰苯类

++++

——

+

+

抗组胺药

+〜++

++

++++

——

抗胆碱药

+

++++

+

——

苯甲酰胺类

+++

—+

++

5-HT3受体拮

抗药

1——

——

——

++++

三环抗抑郁药

+++

++

+

+

+++〜++

++

——

—.表■示元「作用；，匚—多少表示作用强度

表2抗呕吐药副作用

药物

副作用

吩噻嗪类

镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过速，不安

丁酰苯类

镇静，肌力异常，低血压，心动过速，锥体外系统反应，焦虑不安

苯甲酰胺类

镇静，锥体外系统反应，不安

抗胆碱药

镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留，不安

抗组胺药

镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安

5-HT3受体拮抗药

头痛，眩晕，不安

表3常用预防PONV药物的使用剂量和时间

药物

给药时间

成人剂量

小儿剂量

昂丹司琼

手术结束前

4mgIV

0.05〜0.1mg/kgIV（最大剂量4mg

8mgODT

多拉司琼

手术结束前

12.5mgIV

0.35mg/kgIV（最

大剂量12.5mg）

格拉司琼

手术结束前

0.35〜3mgIV

0.04mg/kgIV（最大剂量0.6mg）

托烷司琼

手术结束前

2mgIV

0.1mg/kgIV（最大剂量2mg

帕洛诺司琼

诱导前

0.075mgIV

阿瑞匹坦

诱导前

40mgPO

地塞米松

诱导后

4〜5mgIV

0.15mg/kg

IV（最大剂量

5mg

氟哌利多

手术结束前

0.625〜1.25mgIV

0.01〜

0.015mg/kg

IV（最大剂量

1.25mg）

氟哌啶醇

手术结束前或诱导后

0.5〜2mglMorIV

苯海拉明

诱导时

1mg/kgIV

0.5mg/kgIV（最大剂量25mg

东莨菪碱

手术前晚或手术开始前2h〜4h

贴剂

帕洛诺司琼是

第二代高选择性、

高亲和性5-HT3受体拮抗药，半衰

期长达40h。

和第一代5-HT3受体拮抗药相比，帕洛诺司琼的结构类似于5-HT，更易于与5-HT3受体结合。

研究表明，0.075mg帕洛诺司琼可有效预防术后24hPONV的发生，其效应与4mg昂丹司琼相似。

主要经CYP2D6酶代，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对QT间期无明显影响。

7.NK-1受体拮抗药阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性，对NK-2和NK-3受体亲和性很低，对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低。

通过与NK-1受体结合来阻滞P物质的作用而发挥止吐作用。

术前1〜3h口服40mg阿瑞匹坦能有效预防术后48hPONV的发生。

8.麻醉药小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂。

研究表明,手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV与昂丹司琼4mg等效。

9.联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。

此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。

5-HT3受体抑制剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。

10.其他关穴（P6穴位）针灸，透皮电神经刺激，催眠，生以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。

五、防治PONV原则

1.一般原则

应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物

预防

。

去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）;对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和返流。

PONV高危病人的麻醉选择包括：

使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血，术后使用非甾体类药物镇痛。

2.选择抗呕吐药物及给药时间

PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。

不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。

5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。

无PONV危险因素的患者，不需要预防用药。

对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。

对高危患者可用二至三种药物组合预防。

如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。

预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。

口服药物，如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1〜3h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2〜4h给予。

3.对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗

病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。

在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。

如果病人没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗。

5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼O.lmg和托烷司琼0.5mg。

也可给予地塞米松2〜4mg,氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25〜12.5mg。

病人在PACU发生PONV时，可考虑静注丙泊酚20mg治疗。

如果已预防性用药，则治疗时应换用其它类型药物。

如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后病人仍发生PONV则在用药6h不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。

如果PONV在术后6h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。

不推荐重复应用地塞米松。

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