大病历模板1.docx
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大病历模板1.docx
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大病历模板1
大病历模板1
姓名:
单位:
性别:
职别:
年龄:
地址:
婚否:
入院日期:
xxxx年x月x日x时x分
民族:
记录日期:
xxxx年x月x日x时x分
籍贯:
{必须写到县、市}
病史陈述者:
{患者本人或他人}
主诉:
{发病部位}{症状,不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。
现病史:
{起病具体时间和地点},{起病缓急},{起病前驱症状},{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素},{主要症状部位},{主要症状性质},{主要症状持续时间},{主要症状程度},{主要症状缓解或加剧因素},{病情发展与演变过程:
包括起病后病情呈持续性,还是间歇性发作,是进行性加重,还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素},{伴随症状出现的时间、特点及演变过程},{诊疗过程:
发病后院内外的诊断及治疗的详细经过,作过何种检查,结果如何。
用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。
今为进一步治疗来我院就诊,{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。
自发病以来,病人{精神状态},{饮食情况},{睡眠情况},{体重明显增加,多长时间增加多少公斤},{大小便情况:
注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测}。
{与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况}。
过去史:
平素{身体健康},{否认急性传染病史},幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗},{最近一次接种疫苗种类及接种日期}。
系统回顾
呼吸系统:
{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。
循环系统:
{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血},{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥},{无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史},{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。
消化系统:
{无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史},{有无发热与皮肤巩膜黄染,体力、体重的改变},{有无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响}。
泌尿生殖系统:
{无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史},{尿量和夜尿量多少,尿的颜色(洗肉水样或酱油色)、清浊度,有无尿潴留及尿失禁等},{有无腹痛,疼痛的部位,有无放射痛},{有无咽炎、高血压、水肿、出血}。
血液系统:
{无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史}。
内分泌及代谢系统:
{无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史},{无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变},{无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变},{有无产后大出血}。
神经精神系统:
{无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史},{如疑有精神状态改变,还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等}。
肌肉骨骼系统:
{无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史},{无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪}。
外伤及手术史:
{无外伤及手术史}。
中毒及药物过敏史:
{无实物及药物过敏史}。
个人史:
{出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方性疾病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
不同传染病有不同潜伏期,应根据考虑的疾病,询问过去某段时间是否去过疫源地}。
{工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间}。
{起居与生活习惯、饮食的规律与质量。
烟酒嗜好时间与摄入量,以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等},{有无不洁性交,是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等}。
婚育史:
{男性婚育史}{月经史}{女性婚育史}。
家族史:
{询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况,特别应询问是否与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病,如:
血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。
对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属,也应了解。
若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生,可绘制出家系图显示详细情况}。
体格检查
一般情况:
体温:
{36.0}℃,脉搏:
{80}次/分,呼吸:
{18}次/分,血压:
{120}/{80}mmHg。
发育{正常},营养{良好},体型{匀称型},神志{清楚},{自动}体位,面色{红润},步态{稳健},对答{切题},体检{合作}。
皮肤:
皮肤:
{无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着},{皮肤湿度、弹性情况},{无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕},{毛发分布是否正常}。
淋巴结:
全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及,{大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等}。
头部
头颅:
大小、形状{正常},{有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕},头发{量、色泽、分布}。
眼部:
眉毛{有无脱落},睫毛{有无倒生},双眼睑{有无浮肿、下垂、闭合不全}。
眼球{有无突出、凹陷,运动自如或受限},结膜{有无充血、水肿、苍白、出血点},巩膜{瓷白色},角膜{透明},两侧瞳孔{大小不等,左直径mm,右直径mm},对光反射{灵敏},调节与辐辏反射{灵敏}。
耳部:
耳廓{有无畸形},外耳道{有无溢脓},乳突{有无压痛},听力{粗侧是否正常}。
鼻部:
{有无鼻翼煽动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄},鼻中隔{有无偏曲},嗅觉{有无异常},副鼻窦区{有无压痛}。
口腔:
口唇{红润},{有无疱疹、皲裂、溃疡,有无龋齿、残根、缺牙、义齿},齿龈{有无肿胀、出血及溢脓},舌质{红},{有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌},伸舌{居中},舌肌{有无震颤},口腔粘膜{有无溃疡、充血},咽后壁{有无淋巴滤泡增生},扁桃体{有无肿大及脓性分泌物},软腭{运动是否对称},悬雍垂{是否居中}。
颈部:
{活动自如},{有无颈静脉怒张及动脉异常搏动},气管{居中},甲状腺{有无肿大、结节、触痛及血管杂音}。
胸部
胸廓:
胸廓{扁平胸},{弹性如何,有无压痛,两侧运动是否对称},{有无静脉曲张及压痛},双侧乳头{是否对称}。
肺脏
视诊:
{胸式、腹式呼吸}呼吸频率:
{18}次/分,{呼吸运动两侧是否对称,有无肋间隙增宽或变窄}。
触诊:
{两侧呼吸动度是否相等,语颤是否对称,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感}。
叩诊:
呈{清音},肺下界位于减价下角线第{2}肋间,肺下界移动度为{2}cm。
听诊:
呼吸音{清},{两}肺{可闻及}{干、湿啰音},{可闻及}胸膜摩擦音。
心脏
视诊:
心尖{搏动位置、范围},心前区{有无异常搏动、隆起}。
触诊:
{心尖搏动最强部位,有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感,其出现的部位、时间和强度}。
叩诊:
心浊音界{正常},大小如右表。
锁骨中线距离前正中线{9}cm。
听诊:
心率{80}次/分,心律{齐},{心前区无隆起},心尖搏动{未见异常},心浊音界{未见异常},{各瓣膜听诊区心音的性质、强度,有无心音分裂、第三、四心音},{有无杂音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等},{有无心包摩擦音}。
血管
桡动脉:
{脉搏频率、节律、强度(两侧对比),性质,有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌}。
周围血管征:
{毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动}。
腹部
视诊:
腹部{平坦},{两侧是否对称,有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕}。
触诊:
腹{柔软},{有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动},肝、脾、胆囊肋下{距离cm,剑突下距离cm},{质软、中、硬,边缘锐、钝,表面光滑、凹凸不平,有无触痛},肝颈静脉回流征{阴性},墨菲氏征{阴性},{肾脏大小、形状、硬度,有无触痛,各输尿管点有无压痛},腹围(有腹水时){0}cm。
叩诊:
呈{鼓音},肝浊音上界位于右锁骨中线第{0}肋间,{肝、肾区有无叩击痛},移动性浊音{阴性}。
听诊:
肠鸣音{正常},{未闻及}。
肛门及外生殖器
{有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘},直肠指诊{括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛,前列腺有无肿大,硬度、压痛、指端染血},尿道口{有无溃疡、糜烂及分泌物}。
脊柱及四肢
脊柱{生理弯曲},{各椎体有无压痛、叩击痛},肋脊骨{有无压痛},四肢{有无畸形、杵状指(趾)、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪(肌力及肌张力)、骨折等},关节{有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直},末梢动脉{桡动脉、足背动脉}搏动{正常}。
神经系统
肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{纯在},病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征}{未引出},脑膜刺激征{Kernig}{阴性}。
辅助检查
{入院前,在我院门诊所进行的主要实验室检查:
如血、尿、便常规,X线,心电图,CT、MRI等}。
病历摘要
姓名,性别,年龄岁,职业:
{把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据,使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况}。
最后诊断:
1、
2、
初步诊断:
1、
2、
医师签名:
XXX
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