术中输液的目的及正常液量如何估计.docx
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术中输液的目的及正常液量如何估计
术中输液的目的及正常液量如何估计
术中输液的目的及正常液量如何估计
(1)目的:
有如下四项:
①保持血管内容量(因术中有失血及丢液)。
②左室充盈压的正常维护。
③能有合适的心排出量。
④使血压保持正常。
这些目的实施的最终效益,是使组织有合适灌注,以保持这些组织的正常功能。
输液不足,手术病人可陷人休克;输入过量,又易致急性肺水肿的发生。
这说明,术中输液的重要性。
(2)正常液量:
视不同年龄而异,可参看下表:
’
新生儿.哺乳儿幼儿成年老年
男女男女
总液量占体重的%值80706560505146
循环血量80808075677165
表中各值单位(除总量占体重的比值为%外)皆为ml/kg。
上表中循环血量,是血浆量及红细胞量的总和。
就成人男性而论,血浆量占体重5%,红细胞占3%,两者相加占体重8%。
老年人体的体液减少,主要由于细胞内液的下降,而且出现细胞外液减低时,从细胞内液输往细胞外液的量往往不足,因此容易发生血压低下及组织脱水。
此外,肥胖人体的循环血量较相同年龄的正常体重人体为少。
手术对体液的影响
手术创伤,引起脑下垂体、肾上腺皮质及交感系统活性增加,释出多种激素或介质,致肾小管对水及钠的再吸收增加、尿量减少、血糖增高。
结果细胞外液量增加,并因手术创伤、组织水肿而使部分细胞外液囿禁于组织;此外,麻醉及手术影响致内脏血管床扩张淤血及肠道内体液滞留,又使部分细胞外液淤留于这些部位。
无论是体液囿禁于组织,还是淤留在组织或腔体,都使这些体液不能参与血液循环发挥其功能。
所以,体液滞留所在的这些部位,统称为第三间隙。
第三间隙体液的达到平衡,一般较为缓慢。
麻醉期间丢失液的补充
应补入的液体,有下列几部分:
(1)禁食禁水的补充手术头天晚上,开始禁食禁饮,直至手术当天早晨为止,在此期间只有水分的丢失而无补充,应从病人进手术室(或在进手术室前)至麻醉开始前的短时间内予以补入。
其丢失量的补充为:
①按0.7ml/kg计量。
②上述计算量(ml)X禁食时间(小时),即为补充量。
③用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水。
④在病人进入手术室后开始输入,在30—45分钟内输完。
(2)囿禁于术野组织内的液体不同的手术部位,其囿禁于术野组织内的液体量亦不相同:
①上腹部:
10-15ml/kg.
②颜面、颈、胸、下腹、四肢部位,按5-10ml/kg计算。
③脑外手术,可不额外补给
这些囿禁于组织的液体,需要较长时间(6-12h)始达平衡,故所计算液量,应除以6-12h,算出每小时的应补量;但如为短时间或小手术,约6h左右即达平衡;长时间手术或手术巨大则按12h计算。
上述所补液体,用乳酸林格液或生理盐水都可以。
(3)不显性丢液及术野蒸发丢液其估计丢失量为:
①一般需补液量:
每小时3-4ml/kg
②若病人出汗或有发热,须适量加量补入。
③补液种类:
5%葡萄糖液内加入1/2、1/3或1/4生理盐水。
汗多的病人可输乳酸林格掖或生理盐水。
(4)失血量的体液补充视失血多少而定补液的种类及补入量。
①若失血量不足全身血量的10%,单纯用乳酸林格液或生理盐水即可补充。
补充量视失血量而定,失血量<5%时,以等量液体补人,失血量<10%而>5%时,须补入3倍的失血量。
同时测血细胞比容,若其值不足25%~30%,应适量补血。
②大量失血
(5)麻醉所致血管扩张时的补液全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻,皆可使全身血管或麻醉范围内的血管扩张,血压因而波动。
此时可适量补液,使血压恢复或接近血压原水平即可。
一般用乳酸令格液或生理盐水。
术中总的补液量从上可知,麻醉病人术中补液,应包括以下三大部分:
①病人进手术室后短时,即补禁食禁水期间的丢液。
②手术开始后,每小时应补人:
a.不显性丢水;b.术野蒸发量;c.囿禁于手术创伤组织内的液体。
③视具体情况应补的液量:
a.小量失血,以液代血。
较多量的失血,须补液及适量补血。
b.麻醉引起的血管扩张,应适量补液以保持正常至低循环量。
容量治疗原则:
首要目标:
维持循环容量正常
第二目标:
维持氧转运量正常
第三目标:
维持凝血状态正常和内环境稳定
1、维持循环血容量:
胶体液
2、维持功能性细胞外液:
晶体液
3、维持正常氧供:
RBC
4、维持凝血状态稳定:
FFP、PLT、冷沉淀等
术中补液:
421原则:
每小时生理需要量:
第一个10kg:
4ml/kg;第二个10kg:
2ml/kg;其余1ml/kg。
禁食量=每小时生理需要量×禁食时间
1h:
禁食/2+生理+术中液体损失量(第三间隙、、创面蒸发等)+失血
2h:
禁食/4+生理+术中液体损失量(第三间隙、、创面蒸发等)+失血
3h:
禁食/4+生理+术中液体损失量(第三间隙、、创面蒸发等)+失血
4h:
生理+术中液体损失量(第三间隙、、创面蒸发等)+失血
伤输血指南:
我国卫生部2000年制定的输血技术规范中手术及创伤输血指南则规定:
Hb>100g/L,可以不输;Hb<70g/L,应考虑输血;而在70~100g之间,则要根据病人贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
手术结束时红细胞应达到的最佳水平是90~100g/L或HCT28~30%
小儿输血:
1出血量<血容量10%:
不输
出血量>血容量14%:
输血
出血量=血容量10%~14%,根据患儿情况输血输液
2MABL=估计血容量×(Hct-30)/Hct
出血量<1/3MABL:
不输
出血量>MABL:
输血
出血量=1/3MABL~MABL根据患儿情况输血输液
男性成人:
体液总量:
60%×体重
细胞内液:
40%体重(2/3体液)
细胞外液:
20%体重(1/3体液)
组织液15%×体重(15/60=1/4体液)
血浆5%×体重(5/60=1/12体液)
正常成人:
血容量≈体重的7%~8%;或70~80mL/kg
其中血浆为40~50mL/kg(《生理学》第四版54)
小儿血容量:
早产儿:
95mL/kg
足月儿:
85mL/kg
<2岁:
75mL/kg
>3岁:
70mL/kg(《临床麻醉学》307)
止血包括3方面:
1血管
2血小板
3凝血
(一)血管(略)
(二)血小板:
一般认为,血小板≤50×10^9/L时,术中、术后不可避免地发生创面渗血。
因此,血小板≤50×10^9/L视为手术禁忌。
我国卫生部的指南标准为:
①血小板计数>100×10^9/L时,可以不输;②PLT<50×10^9/L时应考虑输;③PLT介于50~100×10^9/L应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定;④如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,输血小板不受上述限制。
(三)凝血:
凝血分为内源性和外源性两条途径,但两条途径并非完全独立,而是互相联系的。
凝血需要两条途径同时进行,而两条途径在整个凝血过程中所起怎样不同,一般认为,外源性凝血途径在体内生理性凝血反应的启动中起关键怎样,组织因子被认为是生理性凝血反应的启动物,而内源性凝血途径对凝血反应开始后的维持巩固阶段非常重要。
可以监测APTT(内源性)PT(外源性)。
⑴新鲜冰冻血浆FFP
当PLT分离后,余下的少血小板血浆应立即冰冻,以防止对温度敏感和不稳定的V、Ⅷ因子被灭活。
FFP含有血浆中全部的凝血因子,且活性接近正常。
输FFP和输RBC一样有传染疾病可能。
使用FFP的适应症仅局限于各种凝血因子缺乏的出血病人。
(大量输血仍有活动性出血者,或认为与凝血因子缺乏有关时输FFP可能有效,但通常此种情况应想到PLT减少症是出血最常见的原因)
国内外专家一致认为应严格FFP的使用指征,具体如下:
①纠正凝血因子缺乏,且无此种凝血因子的浓缩液;②对抗新双香豆素使用过量导致凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等水平降低,伴有活动性出血或亟需进行手术者;③部分凝血酶原时间APTT及凝血酶原时间PT>正常值1.5倍,且有渗血症状。
④大量输血后出血倾向;⑤FFP禁用于纠正低血容量和低蛋白血症者。
输血浆的剂量取决于适应证及病人的临床状况。
输入10~15mL/kg的FFP通常可使凝血因子增加至正常的30%。
只要维持各凝血因子在正常值的30%以上,就不会因缺乏凝血因子而致大出血。
必须使用FFP时,须达到10~15mL/kg才能有效,禁止用FFP作为扩容剂,禁止用FFP促进伤口愈合
⑵冷沉淀
是FFP在1~5°C下不融解的白色沉淀物,冷沉淀加热到37°时呈溶解状态。
以400mL全血分离的200mL血浆制备的1袋冷沉淀为2U,其容量为20~30mL。
1单位血浆分离出的冷沉淀虽然很少,但却含有大部分的Ⅷ、纤维蛋白原、VWF。
主要用于Ⅷ、纤维蛋白原缺乏的出血病人或VWF病等。
应在6h内输完,并注意血栓栓塞的危险。
通常10单位冷沉淀可以增加1g/L的纤维蛋白原。
ASA推荐在以下情况可使用低温沉淀物:
①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围术期和围生期;②VWF病的出血病人;③大量输血后纤维蛋白原浓度<0.8~1g/L的微血管出血病人。
⑶Ⅷ因子浓缩物
原料来自大批献血者的混合血浆,易被污染。
(而冷沉淀取自为数很少的献血者,传染疾病的危险性较小)
⑷凝血酶原复合物
是一种混合血浆制成的冻干制剂,主要含Ⅸ因子,还含Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ。
这些因子均在肝内形成,并依赖维生素K,故称“维生素K因子”。
主要用于Ⅸ因子缺乏的病人,对先天性Ⅶ或Ⅹ缺乏的病人也有疗效。
⑸纤维蛋白原制剂
纤维蛋白原的有效止血水平为>0.5g/L,但如进行大手术或有严重创伤时,则希望它的水平保持在1.0g/L以上。
因为纤维蛋白原存活期较长,纤维蛋白原制剂、冷沉淀或血浆均可用来达到和维持必要的止血水平。
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