KDIGOAKI临床指南.docx

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KDIGOAKI临床指南

KDIGOAKI临床指南（2012）

一、AKI的定义和分期

符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：

①48小时内Scr升高超过26.5μmol/L（0.3mg/dl）；

②Scr升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；

③尿量＜0.5ml/（kg·h），且持续6小时以上。

AKI分期标准

分期

肌酐

尿量

1

已知或推测过去7天内肌酐增长至基线值的1.5-1.9倍

或

48小时内增加≥0.3mg/dl（≥

26.5μmol/l）

<0.5ml/kg/h,持续6-12小时

2

基线值的2.0-2.9倍

＜0.5ml/kg/h,持续时间≥12小时

3

超过基线值的３倍或血清肌酐增加到≥4.0mg/dl

（≥353.6μmol/l）或开始肾替代治疗（RRT）或在年龄＜18岁患者,eGFR下降

至＜35ml/分/1.73m2

＜0.3ml/kg/h,持续≥24小时

或无尿≥12小时

指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物（1B）

二、临床评估

2.1详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断（1A）

2.224小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声（怀疑有尿路梗阻者）（1A）

三、AKI的预防和治疗

3.1AKI预防和治疗

3.1.1:

在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。

（2B）

3.1.2:

对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗（1C）

3.1.3:

对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致

AKI恶化。

（2C）

3.2AKI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理

3.3血糖控制与营养支持

3.3.1:

对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖

110–

149mg/dl（6.1–8.3mmol/l）。

（2C）

3.3.2:

对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到

20–

30kcal/kg/d（2C）

3.3.3:

我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治

疗（2D）

3.3.4:

对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议

补充蛋白质0.8–1.0g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，

补充1.0–1.5g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗（CRRT）

或高分解代谢的患者，应不超过1.7g/kg/d（2D）

3.3.5:

我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持（2C）

3.4临床应用

3.4.1:

我们推荐不使用利尿剂预防AKI.（1B）

3.4.2:

我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多

时.（2C）

3.5血管扩张药物治疗：

多巴胺，菲诺多巴及利钠肽

3.5.1:

我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）

3.5.2:

我们建议不使用非诺多巴（fenoldopam）预防或治疗AKI

（2C）

3.5.3:

我们建议不使用心房利钠肽（ANP）预防（2C）或治疗

（2B）

AKI

3.6生长激素治疗

3.6.1:

我们推荐不使用重组人（rh）IGF-1预防或治疗AKI

（1B）

3.7预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI

3.7.1:

对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予

单一剂量的茶碱（2B）

3.8预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI

3.8.1:

我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其

他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择（2A）

3.8.2:

对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基

糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药（2B）

3.8.3:

当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过

24小时，我们推荐监测药物浓度（1A）

3.8.4:

当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过

48小时，我们建议监测药物浓度（2C）

3.8.5:

我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸

入，instilledantibioticbeads）而非静脉应用氨基糖甙类药

物（2B）

3.8.6:

我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B

（2A）

3.8.7:

治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们

推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两

性霉素B（1A）

3.9预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI

3.9.1:

我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的

目的采用不停跳冠状动脉搭桥术（2C）

3.9.2:

对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预

防AKI（2D）

3.9.3:

我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI（1A）造

影剂肾病

4.造影剂诱导AKI

4.1造影剂诱导AKI：

定义，流行病学和预

后

血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1–2.1.2

对AKI进行定义和分级（未分级）

4.1.1

对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应

当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估（未分级）

4.2CI-AKI高危人群评估

4.2.1:

对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有

患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进

行筛查（未分级）

4.2.2:

对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法（未分

级）

4.3CI-AKI的非药物干预措施

4.3.1:

对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂

（未分级）

4.3.2:

对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘

造影剂，而非高渗碘造影剂（1B）

4.4血糖控制与营养支持

4.4.1：

对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗（1A）

4.4.2：

对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液（1C）

4.4.3：

对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液（2D）

4.4.4：

我们建议不使用茶碱预防CI-AKI（2C）

4.4.5：

我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI

（1B）

4.5血液透析或血液滤过的作用

4.5.1：

对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析（IHD）或血液滤过（HF）清除造影剂（2C）

四、AKI肾脏替代治疗的时机

5.1.1：

出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT（未分级）

5.1.2：

作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平（未分级）

5.2AKI停止肾脏替代治疗的标准

5.2.1：

当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT（未分级）

5.2.2：

我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率（2B）

5.3抗凝

5.3.1：

对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂（未分级）

5.3.1.1：

如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝（1B）

5.3.2：

对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：

5.3.2.1：

对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或

低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（1C）

5.3.2.2：

对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，

我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B）

5.3.2.3：

对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施（2C）

5.3.3对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施：

5.3.3.1：

对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C）

5.3.3.2：

对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化（2C）

5.3.4：

对于罹患肝素诱导血小板缺乏（HIT）患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班［argatroban］）或Xa因子抑制剂（如达那肝素［danaparoid］或达肝癸钠［fondaparinux］），而不应使用其他抗凝措施（1A）

5.3.4.1:

对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂（2C）

5.4血糖控制与营养支持

5.4.1:

对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管（2D）

5.4.2：

AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：

•首选：

右侧颈内静脉•次选：

股静脉•第三选择：

左侧劲内静脉•最后选择：

锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）（未分级）

5.4.3：

我们推荐在超声引导下置入透析导管（1A）

5.4.4：

我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片（1B）

5.4.5：

对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素（2C）

5.4.6:

对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁

预防非隧道透析导管的导管相关感染（2C）

5.5AKI肾脏替代治疗的滤器膜

5.5.1:

对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT（2C）

5.6AKI患者肾脏替代治疗的模式

5.6.1:

AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充（未分级）

5.6.2:

对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT

而非标准的间断RRT（2B）

5.6.3:

对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水

肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT（2B）

5.7AKI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择

5.7.1:

AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸

盐缓冲液作为透析液和置换液（2C）

5.7.2:

合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸

盐而非乳酸盐作为透析液和置换液（1B）

5.7.3:

合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进

行RRT时，

我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐（2B）

5.7.4:

我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少

符合美国医疗设备协会（AAMI）有关细菌和内毒素污染的相关标准

（1B）

5.8AKI肾脏替代治疗的剂量

5.8.1:

应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量（未分级）

我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调

整（1B）

5.8.2：

RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足

患者需求（未分级）

5.8.3：

AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V3.9/周1A

5.8.4：

AKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20–25ml/kg/hr（1A）

这通常需要更高的流出液处方剂量（未分级）