铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识全文.docx
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铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识全文.docx
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铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识全文
铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识(全文)
铁缺乏症(Irondeficiency,ID)和缺铁性贫血(Irondeficiencyanemia,IDA)是广泛影响世界各国的重要健康问题,累及约20亿人[1],是发达国家唯一常见的营养缺乏症,以及发展中国家最常见的贫血类型,在育龄期女性更为常见。
ID和IDA与许多慢性疾病有关,肿瘤、炎症性肠病、慢性肾脏病和慢性心力衰竭并发ID/IDA的发生率分别为61%[2]、45%[3]、24%~85%[4]以及43%~100%[5]。
ID/IDA降低生活质量和劳动能力,是慢性疾病不良预后因素,及时诊断和处理ID/IDA是临床工作的重要任务。
目前国内缺乏对于ID/IDA的诊治和预防的统一标准,中华医学会相关学科专家参考近年国内外诊治指南及相关文献,广泛征求同道意见,达成了以下ID/IDA诊治和预防的中国专家共识。
一、铁的吸收、转运和代谢
正常成年男性铁总量50~55mg/kg,女性35~40mg/kg,分布于血红蛋白(Hb)、肌红蛋白、贮存池、不稳定池、组织铁池、转运池等,以水溶性的铁蛋白或非水溶性的含铁血黄素的形式贮存。
铁的吸收主要在十二指肠完成,肠黏膜上皮细胞的血红素转运蛋白1(HCP1)直接将肠腔中的血红素铁转运入肠黏膜上皮细胞,在血红素氧化酶的作用下,血红素的卟啉环被打开而释放出Fe2+。
非血红素铁主要以不可溶的Fe3+存在,Fe3+首先需要在肠黏膜上皮细胞微绒毛膜上的细胞色素b高铁还原酶1(Cybrd1)的作用下还原为Fe2+,才能被二价金属转运蛋白1(DMT1)转运入小肠绒毛细胞。
Fe2+以铁蛋白的形式贮存在细胞内,或被基底膜侧的铁转运辅助蛋白或铜蓝蛋白氧化为Fe3+,再通过铁转运蛋白1(FPN1)转运出细胞,进入血浆而被重新利用。
人类没有铁排泄的生理机制,正常机体的铁稳态即肠道铁的吸收与机体需要的相对平衡状态,铁调素在维持铁平衡过程中发挥重要的作用,铁调素是由肝脏特异性表达分泌的富含半胱氨酸的小分子肽,属于高度保守的防御性蛋白,负性调控细胞内铁的转出,限制铁释放入血浆,其水平下降导致肠道吸收铁和巨噬细胞释放铁的增加;炎症和感染均可导致肝脏合成和分泌大量、高浓度铁调素,导致小肠铁吸收下降。
二、ID/IDA常见病因
ID/IDA的病因包括生理性及病理性两方面:
生理性缺铁是由于需要增加及摄入不足;病理情况下的ID包括吸收不良、慢性失血等,部分慢性炎症通过上调铁调素导致铁吸收减少,从而引起ID/IDA。
铁难治性IDA(IRIDA)是由于TMPRSS6基因突变导致铁调素水平升高,限制铁从吸收部位吸收及储存部位释放到血浆(表1)。
表1
铁缺乏症和缺铁性贫血的常见病因
三、ID和IDA的诊断建议
缺铁可分为三个阶段:
储铁缺乏、缺铁性红细胞生成(IDE)和IDA。
ID包括两种情况:
(1)铁绝对减少,即机体铁储备低;
(2)功能性减少,吞噬细胞和网状内皮细胞释放铁的功能下降,导致铁相对不足。
1.IDA的国内诊断标准(符合以下第1条和第2~9条中任2条或以上,可诊断IDA)[6]:
(1)小细胞低色素性贫血:
男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,红细胞形态呈低色素性表现;
(2)有明确的缺铁病因和临床表现;(3)血清铁蛋白<14μg/L;(4)血清铁<8.95μmol/L,总铁结合力>64.44μmol/L;(5)运铁蛋白饱和度<0.15;(6)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼细胞<15%;(7)红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9μmol/L(全血),血液锌原卟啉(ZEP)>0.9μmol/L(全血),或FEP/Hb>4.5μg/gHb;(8)血清可溶性运铁蛋白受体(sTRF)浓度>26.5nmol/L(2.25mg/L);(9)铁治疗有效。
2.IDA的诊断标准释义:
(1)常规项目检查:
平均红细胞体积及平均红细胞血红蛋白含量明显降低。
(2)铁代谢指标:
血清铁蛋白水平(<14μg/L)是用于鉴别ID最敏感和特异性的指标,可准确反映铁储存下降;转铁蛋白合成增加,转铁蛋白饱和度下降(<15%),慢性病贫血(ACD)患者转铁蛋白饱和度下降,铁蛋白水平升高,主要是因为巨噬细胞内铁释放障碍,血清可溶性转铁蛋白受体水平在缺铁时增加;骨髓铁染色是评估巨噬细胞及有核红细胞铁储存量的一种可靠方法,因是有创检查,应用受到限制。
ACD合并IDA时,转铁蛋白饱和度下降,铁蛋白水平定义为<100μg/L;心力衰竭伴IDA时,铁蛋白水平<300μg/L;在IRIDA中,转铁蛋白饱和度很低,但是血清铁蛋白水平正常或在正常低水平(图1)。
图1
铁缺乏症和缺铁性贫血的检验项目及分类
3.ID/IDA的病因诊断:
IDA患者均应寻找病因,非侵入性检查如尿素呼气试验或抗幽门螺杆菌抗体,进行胃肠道相关检查;阴道出血的女性应该进行妇科检查;C反应蛋白与老年人炎症/肿瘤性疾病相关;要排除克隆性造血在内的多种因素;怀疑IRIDA的患者应进行TMPRSS6基因测序。
四、ID和IDA治疗建议
1.输血治疗:
红细胞输注适合于急性或贫血症状严重影响到生理机能的IDA患者,国内的输血指征是Hb<60g/L,对于老年和心脏功能差的患者适当放宽至≤80g/L。
2.补铁治疗:
无输血指征的患者常规行补铁治疗,补铁治疗需要考虑患者Hb水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症。
治疗性铁剂分为无机铁和有机铁;按应用途径分为口服铁和静脉铁,二者各自有其优缺点(表2)。
口服铁剂中无机铁以硫酸亚铁为代表,有机铁包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物等;除以上铁剂外,传统中医中药是我国重要宝藏,如健脾生血片/颗粒,其中元素铁含量20mg/片(袋),对胃肠道刺激小(表3)。
表2
口服铁剂与静脉铁对比
表3
常用口服铁剂的用法用量及疗程
口服补铁注意事项:
(1)若无明显胃肠道反应,一般不应将铁剂与食物同服;
(2)应在服用抗酸剂前2h或服用后4h服用铁剂;(3)建议服用铁剂的同时服用维生素C促进铁的吸收。
每天口服100mg元素铁,持续治疗4~6周Hb无变化,或上升<10g/L者,可能有以下原因:
(1)诊断有误;
(2)患者未能按医嘱服药;(3)存在持续出血;(4)存在影响铁吸收的因素,如胃十二指肠溃疡、小肠术后、胃肠解剖部位异常等;(5)同时伴有感染、炎症、恶性肿瘤、肝病等;(6)所用口服铁剂不能很好吸收等。
静脉铁剂适应证为口服吸收不良、不能耐受口服铁剂、铁需求量超过口服铁能满足的最大量,或患者对口服铁剂的依从性不好。
静脉铁剂主要有6种:
蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、葡萄糖醛酸铁、低分子右旋糖酐铁、纳米氧化铁和异麦芽糖铁。
铁的总需量按以下公式计算:
所需补铁量(mg)=[目标Hb浓度-实际Hb浓度(g/L)]×3.4×体质量(kg)×0.065×1.5(3.4:
每1kgHb含铁约3.4g;0.065:
人每1kg体质量含血量约0.065L;1.5:
将补充贮存铁考虑在内)。
3.病因治疗:
青少年、育龄期妇女、妊娠妇女和哺乳期妇女等摄入不足引起的IDA,应改善饮食,补充含铁食物,如瘦肉、动物内脏、绿叶蔬菜等;育龄期女性可以预防性补充铁剂,补充铁元素60mg/d;月经过多引起的IDA应调理月经,寻找月经增多的原因;寄生虫感染者应驱虫治疗;恶性肿瘤者应手术或放、化疗;消化性溃疡引起者应抑酸护胃治疗等。
4.未来研究方向:
铁调素的单克隆抗体(NOXH194)、白细胞介素-6受体的抑制剂、信号传导及转录激活因子3(STAT3)抑制剂和骨形态发生蛋白6(BMP-6)的抑制剂通过阻断铁调素提高口服铁剂的吸收。
五、妊娠期女性ID和IDA
妊娠期ID是造成孕产妇贫血的常见原因,我国孕妇IDA患病率约为17.2%[7],并随着孕周的进展呈递增趋势,对母体、胎儿和新生儿均可造成近期和远期影响。
1.妊娠期IDA的定义:
妊娠合并贫血定义为妊娠期Hb浓度<110g/L,依据Hb的水平,分为轻度贫血(100~110g/L)、中度贫血(70~99g/L)、重度贫血(40~69g/L)和极重度贫血(<40g/L)[8]。
2.妊娠期IDA的防治:
孕妇规范产前检查,孕早期应筛查Hb及血清铁水平,孕期定期复查Hb;产前诊断和治疗IDA可降低产时输血。
一般原则:
铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主,并改善饮食,进食富含铁的食物。
重度贫血者口服铁剂或静脉铁剂治疗,还可以少量多次输注浓缩红细胞。
但不推荐在早孕期静脉补铁。
极重度贫血者首选输注浓缩红细胞,待Hb达到70g/L、症状改善后,可改为口服铁剂或静脉铁剂治疗,治疗至Hb恢复正常后,应继续口服铁剂3~6个月或至产后3个月[9]。
3.产科处理:
通过规范产前保健,避免贫血的发生。
分娩时通过使用宫缩剂最大限度减少失血量。
贫血者应在产后接受持续治疗。
贮存铁减少的孕妇分娩时,建议延迟60~120s钳夹脐带,可提高新生儿的贮存铁,有助于降低婴儿期和儿童期铁缺乏的风险[10]。
早产儿延时30~120s钳夹脐带,可降低输血和颅内出血等风险[11]。
六、非妊娠期女性ID和IDA
IDA是女性最常见的贫血,全球非妊娠期妇女贫血的患病率约为30%[12]。
1.常见原因:
(1)月经失调;
(2)子宫肌瘤;(3)子宫肌腺症;(4)妊娠相关疾病:
异位妊娠、不全流产、胚胎停育等病理性妊娠,可出现大量阴道流血或腹腔内出血,可短时间大量出血、导致重度贫血,严重时甚至死亡;(5)妇科恶性肿瘤。
2.治疗:
(1)病因治疗:
积极去除病因,如由于月经量过多造成的IDA,积极控制月经量。
(2)补铁治疗:
原则给予口服铁剂,存在不能耐受的情况或口服铁剂治疗效果欠佳时,可以给予静脉铁剂。
(3)对症支持治疗:
若Hb<60g/L,或出现重要脏器功能受损(如心功能不全)时,可以输血悬浮红细胞。
3.预防:
对于存在妇科疾病患者定期监测血常规及铁代谢相关指标。
七、儿童ID和IDA
1.预防:
(1)早产儿和低出生体重儿:
提倡母乳喂养。
纯母乳喂养者应从2~4周龄开始补铁,剂量1~2mg·kg-1·d-1元素铁,直至1周岁。
不能母乳喂养的婴儿人工喂养者应采用铁强化配方乳。
(2)足月儿:
尽量母乳喂养4~6个月;此后如继续纯母乳喂养,应及时添加富含铁的食物;必要时可按每日剂量1mg/kg元素铁补铁。
未采用母乳喂养、应采用铁强化配方乳,并及时添加富含铁的食物。
1岁以内应尽量避免单纯牛乳喂养[13,14]。
(3)幼儿:
注意食物的均衡和营养,纠正厌食和偏食等不良习惯;鼓励进食蔬菜和水果,促进肠道铁吸收;尽量采用铁强化配方乳,不建议单纯牛乳喂养。
(4)青春期儿童(尤其女孩):
往往由于偏食厌食和月经增多等原因易于发生ID甚至IDA[15];加强营养,合理搭配饮食;鼓励进食蔬菜水果等,促进铁的吸收。
2.治疗:
每日补充元素铁2~6mg/kg,餐间服用,2~3次/d。
应在Hb正常后继续补铁2个月,恢复机体贮存铁水平。
必要时可同时补充其他维生素和微量元素,如叶酸和VitB12。
循证医学资料表明,间断补充元素铁1~2mg·kg-1·次-1,1~2次/周或1次/d亦可达到补铁的效果,疗程2~3个月[16]。
3.疗效评估:
恰当补铁3~4d网织红细胞开始升高,7~10d达高峰,2~3周降至正常。
补铁2周后Hb量开始上升,4周后Hb≥20g/L [17]。
八、消化系统疾病合并ID/IDA
1.引发ID/IDA的常见消化系统疾病:
(1)消化道出血:
消化性溃疡、糜烂性胃炎、胃底静脉曲张、炎症性肠病、消化道肿瘤、口服非甾体类消炎药等均可造成消化道出血,由此引起IDA。
(2)幽门螺杆菌感染:
可影响铁吸收,造成IDA患者口服铁剂疗效降低,而根除幽门螺杆菌后,可改善口服铁剂对IDA的治疗效果。
(3)胃酸不足:
铁在消化道的吸收有赖于胃酸将Fe3+化为可吸收的Fe2+,因此可引起胃酸分泌不足的疾病,如:
慢性萎缩性胃炎(包括自身免疫性胃炎)、胃大部切除及长期服用质子泵抑制剂,均可能造成IDA。
2.治疗:
(1)输血及补铁治疗;
(2)病因治疗:
积极治疗原发疾病(包括治疗消化道出血、根除幽门螺杆菌等);(3)中药治疗:
可针对患者辨证使用其他健脾益气养血类药物,(四君子丸、人参健脾丸、左归丸、右归丸、六味地黄丸等药物对IDA具有一定的治疗效果)。
九、慢性肾脏病合并ID/IDA
1.慢性肾脏病合并ID/IDA常见原因:
(1)胃肠道丢失(如透析过程中系统性抗凝,为防治心血管疾病使用口服抗凝剂或抗血小板药物);
(2)血液透析过程中失血,包括滤器凝血及动静脉内瘘、移植物穿刺部位或导管出血;(3)肠道铁吸收减少,部分是由于铁调素水平增加及药物影响(质子泵抑制剂和含钙的磷结合剂);(4)食欲下降,营养不良或膳食改变(低蛋白饮食)所致摄入减少;(5)化验抽血过多导致失血(住院患者更明显)。
2.治疗:
(1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服补铁,或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗;
(2)血液透析患者可根据铁缺乏情况及患者当时病情状态选择补铁方式,可优先选择静脉途径补铁。
转铁蛋白饱和度≥50%和(或)血清铁蛋白≥600μg/L,应停止静脉补铁3个月,随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。
当转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤600μg/L时,可考虑恢复静脉补铁,但每周剂量需减少1/3~1/2。
十、外科疾病合并ID/IDA
1.引起ID/IDA的常见病因:
(1)术前影响因素:
①创伤本身造成的大量失血量;②老年患者常合并有多种原因所致的营养不良;③很多患者常合并有慢性出血性疾病,如慢性胃肠道出血、肿瘤等;④需要外科手术的感染性疾病,如骨髓炎、肝脓肿、关节感染等常常为慢性疾病,对患者消耗极大;⑤类风湿关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病患者常合并IDA;⑥肿瘤相关缺铁性贫血。
(2)围手术期贫血纠正不佳:
①术中术后所致的失血势必进一步加重贫血;②由于手术创伤、炎症反应、疼痛刺激、药物不良反应等影响,患者出现食欲不佳、摄入不足;③胃肠道黏膜水肿影响铁吸收。
2.治疗:
对症支持治疗(必需时输注悬浮红细胞)以及补充铁剂。
3.预防:
①减少术中失血、有效止血,是控制术后贫血的关键;②术中自体血液回输;③减少术后出血。
十一、ID和IDA的预防
良好和全面的营养可降低IDA的发生率。
1.合理膳食:
保障充足和多样的食物供应,以满足微量营养素需求。
2.增加富含微量营养素食物的摄入:
儿童、孕妇、乳母需要摄入大量富含营养素的食物满足需求,膳食改善/多样化的推动重点在于提高动物性食品和富含维生素C水果、蔬菜在饮食中的比重,提高铁的吸收率。
动物来源的铁为血红素铁,吸收率可达到10%以上,植物性膳食为主的食物铁吸收率通常<5%。
3.管理和控制抑制剂和促进剂:
改善食物的制备、加工和调整饮食构成等方法,增加膳食中铁吸收的促进剂,去除铁吸收的抑制剂。
4.食物强化[18]。
5.推荐[19]:
(1)婴幼儿贫血率≥40%的地区,推荐6~23月龄婴幼儿、24~59月龄儿童和5岁以上学龄儿童每日补充铁剂,连续3个月。
(2)学龄前儿童和学龄儿童的贫血率≥20%的地区,推荐间断性的铁剂补充。
(3)建议孕妇每日补充铁剂和叶酸;不贫血孕妇采取间断性补充铁剂和叶酸。
(4)建议产妇产后6~12周单独口服铁剂,或者联合补充叶酸。
(5)非孕育龄妇女的贫血率≥20%的地区,育龄妇女应该间断性补充铁和叶酸;经期成年女性和青年女性的贫血率≥40%的地区,推荐经期成年和青年女性每日补充铁剂,连续3个月。
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