呼吸科首次病程病历资料汇编.docx
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呼吸科首次病程病历资料汇编
病程记录
2013年05月18日12时23分
一般项目:
患者刘永田,男,80岁,因"反复咳嗽咳痰20年,再发伴发热1天。
"于2013年05月18日11时12分门诊入院。
病史特点及入院时情况:
1.老年男性,80岁,慢性病程。
2.家属代述20年前无诱因下开始出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,伴咳痰,痰为白色粘痰,无咳血丝痰或咯血,伴气喘,气喘逐年加重,以活动后及上2层楼时明显,症状以感冒或天气变化时发作或加重,每多在天气变化时发作,每年发作2-3个月,曾多次在我院住院,经检查诊断为:
慢性阻塞性肺部疾病肺源性心脏病心功能不全,予扩张血管、改善心功能及抗感染等治疗,病情好转出院。
1天前出现咳嗽、咳痰较前加重,伴有发热,体温不详,伴有头痛,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适,曾到当地门诊输液治疗(具体不详),症状未见明显好转,现为进一步诊治来我院,拟"慢性阻塞性肺部疾病"收入我科。
患者患病以来睡眠、精神欠佳,食欲尚可,小便正常,大便3~4天/次,体重无明显改变。
3.既往否认有高血压,糖尿病、肾病病史,否认有结核、肝炎等传染病病史,无重大外伤手术、输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
4.查体:
T37.3℃,P95次/分,R25次/分,BP127/70mmHg,神志清,全身皮肤无黄染,双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,面色、口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及出血,伸舌居中,咽充血(+),双侧扁桃体无肿大。
颈软,双侧对称,双侧颈静脉无怒张,甲状腺无肿大,桶状胸,双肺呼吸音清,呼气延长,双侧语颤减弱,双肺闻及少量湿罗音。
心率95次/分,律齐,剑突下心脏搏动强于心前区,未闻明显病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
肝脾未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
双下肢无明显水肿。
生理反射存在,病理反射未引出,右侧肌力IV级,肌张力正常。
5.辅查:
暂缺。
初步诊断:
1.慢性阻塞性肺部疾病
肺源性心脏病
诊断依据:
1.患者为老年男性
2.患者因"反复咳嗽咳痰20年,再发伴发热1天。
入院
3.查体:
T37.3℃,P95次/分,R25次/分,BP127/70mmHg,咽充血(+),桶状胸,双肺呼吸音清,呼气延长,双侧语颤减弱,双肺闻及少量湿罗音。
心率95次/分,律齐,剑突下心脏搏动强于心前区,未闻明显病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
肝脾未触及,双下肢无明显水肿。
生理反射存在,病理反射未引出,右侧肌力IV级,肌张力正常。
鉴别诊断:
1.肺结核;有全身中毒症状,午后低热、盗汗、乏力、体重减轻。
胸片见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散,痰中可找到结核杆菌。
2.肺癌40岁以上,持续性刺激性咳嗽,顽固性胸痛,持续性痰中带血,四肢关节疼痛及杵状指,不明原因的胸水,同一部位反复出现肺炎。
胸片有孤立性圆形肿块阴影,可有局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎。
3.支气管哮喘;反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,可逆性,可自行缓解或治疗后缓解。
发作时两肺可闻广泛哮鸣音伴呼气时间延长。
肺功能检查支气管扩张试验阳性。
4.支气管扩张;有长期咳嗽、咳痰和反复发作的呼吸道感染病史,痰量多,时有反复痰中带血。
咯血。
在病变部位可有固定而散在的湿性罗音。
胸片或CT有环形透亮阴影或卷发样、蜂窝状阴影。
扩张的支气管呈囊肿状、柱状或状囊肿状扩张。
诊疗计划:
1.完善检查:
如肝功能、血气分析,肺CT、痰培养
2.抗感染:
慢性阻塞性肺疾病急性加重期,主要致病菌为:
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。
予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。
3.对症及支持治疗:
溴己新化痰、沙丁胺醇、布地奈德雾化解痉平喘、
4.因病情需要,使用一次性精密输液器过滤药物微粒,截留不溶性输液微粒,预防过敏反应,减少疼痛及静脉炎。
医师签名:
经治医师:
邝良鉴
病程记录
2013年06月29日00时50分
一般项目:
患者王文财,男,36岁,因"发热、咽痛1天2013年06月28日23时18分门诊步行入院。
病史特点及入院时情况其临床特点:
1.中年男性,36岁。
2.患者自述1天淋雨受凉后出现发热、咽痛,伴畏寒、寒战、咽干、全身乏力,无咳嗽、咳痰,无咳血丝痰或咯血,无活动后气喘,无胸闷、胸痛,无鼻塞、流涕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,曾在私人门诊予输液治疗(具体不详),症状未见好转,今日为进一步治疗来我院急诊就诊,急诊予头孢替安、热毒宁输液后拟"发热查因"收入我科进一步诊治。
发病以来精神、食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重无改变。
3.既往2012年因"心律失常"在广西医科大学一附院行射频消融术。
否认有糖尿病、高血压病病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认重大外伤、输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
4.查体:
T36.5℃,P73次/分,R20次/分,BP113/58mmHg,营养中等,发育正常,神志清,全身皮肤无黄染,双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及出血,伸舌居中,咽充血(+++),双侧扁桃体Ⅱ度肿大,左侧扁桃体可见脓点。
颈软,双侧对称,双侧颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,两肺未闻及明显干、湿性罗音。
心界无扩大,心率73次/分,律齐,未闻明显病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
肝脾未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
生理反射存在,病理反射未引出。
5.随机血糖6.1mmol/L,血氧饱和度97%。
初步诊断:
1.细菌性咽炎
2.化脓性扁桃体炎
诊断依据:
1、中年男性,36岁。
2、因发热、咽痛1天入院。
3、查体:
T36.5℃,P73次/分,R20次/分,BP113/58mmHg,咽充血(+++),双侧扁桃体Ⅱ度肿大,左侧扁桃体可见脓点。
双肺呼吸音清,两肺未闻及明显干、湿性罗音。
鉴别诊断:
1、支气管炎:
有发热、咳嗽、咳痰症状,两肺有湿罗音,胸片提示肺纹理增粗。
2、肺炎:
有发热、咳嗽、咳痰症状,两肺有湿罗音,胸片提示肺部斑片状影
3、其他引起发热原因:
如尿路感染、肠道感染等
4、常见的发热原因有:
细菌感染、病毒感染、出血的吸收热及肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统肿瘤等。
诊疗计划:
1.完善检查:
如生化、血培养、肝功能、心电图、肺部CT等检查。
2.抗感染:
院外感染,考虑革兰氏阳性菌多见,予以左氧氟沙星抗感染治疗。
3.因病情需要,使用一次性精密输液器过滤药物微粒,截留不溶性输液微粒,预防过敏反应,减少疼痛及静脉炎。
签名:
张润娟
病程记录
2013年02月16日11时17分
一般项目:
患者黄翠萍,女,79岁,因"咳嗽、咳痰1周"于2013年02月16日10时08分门诊入院。
病史特点及入院时情况:
其临床特点:
1.老年女性,79岁。
2.患者自诉1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,咳少量黄色粘痰,难咳出,腹胀,无发热、畏寒、寒战,无头晕、头痛,无咳铁锈色痰,无咳血丝痰或咯血,无活动后气喘,无胸闷、胸痛,无恶心、呕吐,未予诊治,今日为进一步治疗来我院门诊就诊,拟"急性支气管炎"收入我科。
自起病以来,患者精神、食欲、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。
3.既往有高血压、糖尿病病史6年,收缩压最高达180mmHg,现予拉西地平控制血压,予诺和灵50R控制血糖,血压、血糖控制情况不详。
前年有脑梗塞病史,经治疗后好转,生活可自理。
2012年10月25日至2013年1月22日因"头晕、肢麻乏力1周"在我院中医科、神经内科、耳鼻喉科住院,诊断:
1.咽喉反流症;2.2型糖尿病;3.脑梗塞后遗症;4.颈椎病;5.腰椎管狭窄症;6.L5椎弓根断裂及滑脱;7.高血压病3级(极高危险组),治疗后好转。
否认药物过敏史。
4.查体:
T36.0℃,P82次/分,R18次/分,BP130/60mmHg,营养中等,发育正常,神志清,全身皮肤无黄染,双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,右鼻唇沟稍变浅,口角稍向左歪斜,口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及出血,伸舌居中,咽充血(++),双侧扁桃体无肿大。
颈软,双侧对称,双侧颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,双肺呼吸音粗,两肺未闻及明显干、湿性罗音。
心界无扩大,心率82次/分,律齐,未闻明显病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛。
肝脾未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在,病理反射未引出。
4.辅助检查:
入院时随机血糖6.1mmol/L,
初步诊断:
1.急性支气管炎
2.2型糖尿病
3.高血压病3级极高危险组
4.脑梗塞后遗症
5.咽喉反流症
诊断依据;1.老年女性,79岁。
2.咳嗽、咳痰1周。
3.查体:
T36.0℃,P82次/分,R18次/分,BP130/60mmHg,右鼻唇沟稍变浅,口角稍向左歪斜,伸舌居中,咽充血(++),双肺呼吸音粗,两肺未闻及明显干、湿性罗音。
四肢肌力、肌张力正常。
鉴别诊断:
1.肺结核:
有午后潮热、食欲下降、体重下降、盗汗等结核中毒症状。
2.肺炎:
有咳嗽,咳痰,发热,胸片可见斑片状模糊影。
3.肺癌:
年龄40岁以上,有吸烟史,刺激性咳嗽为表现,可有咯血、气喘,胸片可见肺不张、胸腔积液或孤立性阴影。
诊疗计划:
(包括已采取的诊疗或抢救措施)
1.完善检查:
如三大常规、急诊生化、血培养、肺炎支原体、肝功能、血脂全套、心电图、肺功能、胸片等检查。
2.抗感染:
考虑社区获得性型感染,常见病原菌为:
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、金葡菌以及需氧革兰阴性杆菌等,给予左氧氟沙星抗感染治疗。
3.对症及支持治疗:
氨溴索祛痰等对症支持治疗。
医师签名:
张润娟
病程记录
2013年02月19日11时52分
一般项目:
患者罗秀芳,女,86岁,因"咳嗽、咳痰10余天"于2013年02月19日11时12分门诊入院。
病史特点及入院时情况:
1.老年男性,86岁。
2.家属代诉10天前因受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,痰液咳不出,夜间难以入睡。
无咯血,无畏寒、发热,无头痛、头晕,无乏力、盗汗,无心悸、气促,无活动后气喘等不适。
自行服用止咳药(具体不详),症状未见好转。
今为进一步治疗来我院门诊就诊,查胸片示:
"右肺炎症",遂收入我科住院。
3.既往史:
2012年10月于我院住院,诊断为"高血压病2级(高危险组)高血压性心脏病轻度主动脉瓣、二尖瓣返流窦性心动过速多源性房性早搏";否认糖尿病病史,否认结核、肝炎等传染病史,否认重大外伤、输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
4.体征:
T37.2℃,P93次/分,R22次/分,BP164/97mmHg,消瘦,发育正常,神志清,全身皮肤无黄染,双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡及出血,伸舌居中,咽充血(+),双侧扁桃体无肿大。
颈软,双侧对称,双侧颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大,双肺呼吸音粗,右肺可闻及中等量干、湿性啰音。
心界无扩大,心率93次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音。
腹平、软,无压痛及反跳痛。
肝、脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。
生理反射存在,病理反射未引出。
5.辅助检查:
胸片(门诊)提示:
考虑右肺炎症,建议复查;心影增大,请结合临床。
入院时随机血糖6.1mmol/L;血氧饱和度:
92%。
初步诊断:
1.社区获得性肺炎(右肺)
2.高血压病2级(高危险组)
高血压性心脏病
轻度主动脉瓣、二尖瓣返流
窦性心动过速
多源性房性早搏
诊断依据:
1.老年女性,86岁;
2.咳嗽、咳痰10余天;
3.既往史:
2012年10月于我院住院,诊断为"高血压病2级(高危险组)高血压性心脏病轻度主动脉瓣、二尖瓣返流窦性心动过速多源性房性早搏";
4.体征:
T37.2
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