安全事故案例分析.docx
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安全事故案例分析.docx
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安全事故案例分析
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一、某日16时10分,某厂维修班开始进行连接污油池的污油管线作业。
16时20分,钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内,当时污油池内的油水液面高度为500cm,上面浮有30cm厚的污油。
在连接距离液面100cm高的法兰时,由于法兰无法对正而连接不上,班长乙决定采取焊接方式。
17时10分电焊工丙带着电焊机到达现场,由于是油气场所作业,电焊工丙在现场准备好后,去车间办理动火票。
17时20分,钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来,又快到下班时间,于是用电焊开始焊接。
焊接进行3分钟左右,发生油气爆炸,爆炸将污油池水泥盖板掀翻,污油池着火,钳工甲掉入污油池内死亡。
根据以上场景,回答下列问题(1~3题为单选题,4~7题为多选题。
请将正确选项的代码填写到题干上的括号内):
1.在油气场所焊接必须由具有()的人员操作。
A.防爆基本知识B.防爆基本经验
C.焊工作业操作证D.经过焊工培训
E.领导允许
2.该起事故的性质是()。
A.自然灾害B.刑事案件
C.责任事故D.非责任事故
E.意外事故
3.该起事故中,爆炸的直接原因是()。
A.通风不良B.作业场所狭窄
C.环境温度不当D.违章动火
E.对易燃危险物品处理错误
4.该事故中,直接与油气爆炸有关的因素有()。
A.空气B.污油挥发的气体
C.环境温度D.电焊焊接时产生的火花
E.污油
5.钳工甲此次作业环境中,存在的主要危险有()。
A.电磁辐射B.触电
C.油气着火D.油气爆炸
E.机械伤害
6.按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986),该事故可能涉及的事故类别有()。
A.其它爆炸B.火灾
C.淹溺D.灼烫
E.机械伤害
7.该起事故中,爆炸的间接原因有()。
A.作业组织不严密B.安全教育培训不够
C.动火现场监护不到位D.没有动火票制度
E.安全意识不强
8、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),该
事故发生单位对事故发生负有责任的,依法罚款()。
A.处200万元以上500万元以下的罚款
B.处50万元以上200万元以下的罚款
C.处20万元以上50万元以下的罚款
D.处10万元以上20万元以下的罚款
9、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),对该事故发生单位主要负责人处以罚款额度为()。
A.处上一年年收入30%的罚款
B.处上一年年收入40%的罚款
C.处上一年年收入60%的罚款
D.处上一年年收入80%的罚款
10、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),事故发生单位主要负责人有下列()行为之一的,将处上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
A.不立即组织事故抢救的
B.转移、隐匿资金、财产,或者销毁有关证据、资料的
C.迟报或者漏报事故的
D.在事故调查处理期间擅离职守的
E.拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的
答案及评分标准
1.C2.C3.D4.ABD5.BCD6.ABCD7.ABCE
8.D9.A10.ACD
二、某年11月,某市某私人泥石厂发生一起大批工人患职业病事件。
该厂4年前从某地招聘数百人到场做工,简陋的厂房里除了生产用的机械外,无其他任何设备。
作业场所狭小,空气流通不畅。
每天工作时间从5时至17时,中午只有30分钟的休息时间。
工作时3米之外看不见人。
因灰尘太大,老板又不给配备口罩。
没过多久,这些工人就出现了咳嗽气短现象。
后来因连续发生几人不明原因死亡,症状几乎相同,才引起注意。
去医院检查,竟有几百人患上了这类职业病。
选择题(1—2题为单选题,3—6提为多选题。
请将正确选项的代码填写到题干上的括号内)
1、该作业场所的粉尘主要属于()粉尘。
A.无机粉尘
B.有机粉尘
C.混合性粉尘
2、该职业病属于()。
A.矽肺
B.中毒
C.石棉肺D.职业肺癌
3、粉尘的理化性质有()。
A.分散度B.溶解度
C.密度D.软度
E.化学成分
4、根据粉尘的性质不同,粉尘对人体的危害作用有()。
A.致纤维化B.中毒
C.致敏D.窒息
5、该工厂应采用()消除和降低粉尘危害。
A.改革工艺流程,使生产过程机械化、密闭化、自动化
B.湿式作业
C.开放作业
D.佩戴个体防护用具
6.依据《企业职工伤亡经济损失统计标准》(GB6721-1987)规定,企业职工伤亡事故经济损失的统计范围包括():
A.用于伤亡者的费用
B.物资损失
C.生产成果的减少
D.因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失
E.因事故引起的其他损失
7.要改善工作条件,该厂房应设计安装除尘净化设施。
采用粉尘通过过滤介质受阻,而将固体颗粒物分离出来的方法是()。
A.洗涤法
B.静电法
C.吸附法
D.袋滤法
E.燃烧法
8、该工厂如采用密闭、抽风、除尘系统应包括()部分。
A.密闭设备
B.吸尘罩
C.通风管
D.除尘器
E.隔声室
答案及评分标准
1、A2、A3、ABCE4、ABC5、ABD6、ABCDE7、D8、ABCD
补充:
P4-案例4--
3.根据《火灾分类》(GB4968-1985)按物质的燃烧特性分,木材火灾属于哪类?
A类-固体物质火灾P55
4.根据《工业企业设计卫生标准》要求,通风除尘管道设计应注意哪些问题?
输送含尘气体的管道设计应与地面成适度夹角。
如必须设置水平管道时,应在适当位置设置清扫孔,以利清除积尘,防止管道堵塞。
按照粉尘类别不同,通风除尘管道内应保证达到最低经济流速。
为便于除尘系统的测试,设计中应在除尘器的进出口处设测试孔,测试孔的位置应选在气流稳定的直管段。
在有爆炸性粉尘及有毒有害气体净化系统中,应同时设置连续自动检测装置。
三、
某化工厂位于某市开发区,占地3.3万平方米。
厂区东面1km是国道,东面1.5km是条河流;南面0.5km是大片农田;西面0.5km和1km处分别有两家化工厂;北面紧邻一条公路,1km处是个城镇,3km处是一条高速公路。
该厂主要生产各种粘合剂,现场储存有大量的危险化学品和大量待运成品,其中丙烯腈是一种重要原料。
该厂准备开展一次应急响应的通信功能演习。
策划的演习方案如下;
演习时间为当年3月31日。
估计演习当天的天气情况时:
晴,最高气温17摄氏度,最低气温6摄氏度,风向北风,风力3到5级。
事故应急中心设在办公楼内。
演习地点设在办公楼北面的一片的空地上,空地的北面和东南面风别有2个出口。
演习计划将盛有丙烯腈得储罐运到这片空地,但是为了防止演习发生意外事故,储罐只剩余约1/5体积的丙烯腈。
演习导演人员将出关阀门打开,让丙烯腈里流出并聚集在储罐的围堤内,与空气接触后,迅速产生刺激性蒸汽。
储罐附近有3名工作人员因吸入有毒蒸汽而昏倒在地,不省人事,另一名工作人员在昏倒前成功报警。
工厂其他工人闻到刺激性气味后,立即纷纷从东南出口自行逃离工厂。
启动应急预案后,厂长立即向市安全生产监督管理局,环境保护局2个主管部门报警。
为增强演习的效果,演习前开展培训,重新复习工厂的应急预案,让所有人员了解在紧急情况下自身的责任,并且知道自己在演习过程中应向谁汇报,对谁负责。
此外还就演习的程序。
内容和场景开展全员培训。
问题1.事故应急预案中的抢险救援及控制措施?
2.危险化学品的范围?
编制危险化学品事故应急预案的基本内容?
3.指出该厂应急演习中不正确的做法
4.说明编制应急预案在职业健康安全管理体系的建立步骤的什么过程进行?
参考答案:
1、事故应急预案中的抢险救援及控制措施:
P1935.9
(1)—(6)
2、危险化学品的范围:
爆炸品、压缩气体和液化气体
易燃液体、易燃固体、
自燃物品和遇水易燃物品、
氧化剂和过氧化物、
有毒品
腐蚀品
编制危险化学品事故应急预案的基本内容:
P191:
5.1-5.17或P120:
--6个一级关键要素展开。
3、指出该厂应急演习中不正确的做法
1.在火灾发生后,现场工人不会使用灭火器,火势迅速蔓延,错过了初期最佳灭火期,暴露了该厂在平时对工人缺乏应急培训,或安全教育没有达到效果。
没有相应的应急队伍和人员培训;
2.厂区无消防栓,消防车要到几公里以外取水,表明该厂缺乏对应于火灾事故的应急资源;
3.缺乏应急管理的领导机构,没有规定应急相应的职责权限。
4.现场恢复:
厂方又组织数百名工人进入火场清理火种、搬运残留的棉包。
“余烬复燃”,受损建筑坍塌,应急救援人员伤亡。
5.该厂没有应急预案,安全科长召集本部门人员组成预案编制小组,不正确。
6.预案的评审:
编制小组根据厂长的审阅意见,再次修订完善,形成了预案的最终版本。
预案经厂长批准签字后下发至全厂有关部门。
但该应急预案只是由该厂厂长评审,并且经修改后直接下发各有关部门,而并没有通告全厂或通告社会。
4、说明编制应急预案在职业健康安全管理体系的建立步骤的什么过程进行:
建立职业健康安全管理体系的基本步骤主要包括:
学习和培训;初始评审;体系策划;文件编写;体系试运行和评审完善。
(2分)编制应急预案通常是在文件编写阶段完成。
(2分)
四、某家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。
第一层楼的一端是车间,另一端为原材料库房,库房内堆放了木材、海绵和油漆等物品。
车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。
搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘,原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝代替。
第二层楼是包装、检验车间及办公室。
第三层楼是成品库。
第四层楼是职工宿舍。
由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物,发生了火灾爆炸事故,导致17人死亡,20人受伤,直接经济损失80多万元。
根据以上场景,回答问题并填空
1、依据2007年6月1日新实施的《生产安全事故报告和调查处理条例》,说明事故报告程序和事故报告的内容。
2、说明事故调查组人员组成和职责
3、说明对单位和主要责任人的处罚规定
4、控制家具厂火灾爆炸的主要措施
参考答案:
由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物,发生了火灾爆炸事故,导致17人死亡,20人受伤,直接经济损失80多万元,是一起重大责任事故。
1、依据2007年6月1日新实施的《生产安全事故报告和调查处理条例》,
事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;
单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况,每级上报的时间不得超过2小时。
报告事故的内容应包括:
事故发生单位概况:
事故发生的时间、地点以及事故现场情况:
事故的简要经过:
事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失:
已经采取的措施:
其他应当报告的情况。
2、说明事故调查组人员组成和职责
(1)重大事故由事故发生地省级人民政府负责调查。
事故调查组由(有关)省级人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成,邀请人民检察院派人参加,并聘请有关专家参与调查。
(2)事故调查组职责:
查明该起事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;
认定此次事故的性质和事故责任;
提出对该事故责任者的处理建议;
总结该事故教训,提出防范和整改措施;
提交此次事故调查的报告。
3、说明对单位和主要责任人的处罚规定
该家具厂对事故发生负有责任,依法对其处50万元以上200万元以下的罚款;
该家具厂主要负责人未依法履行安全生产管理职责,导致事故发生的,依法处上一年年收入60%的罚款;
4、控制家具厂火灾爆炸的主要措施
一、技术措施
从火灾爆炸的机理考虑
3个条件的控制
1)预防形成爆炸性混合物
设备、管道、容器密闭,防止可燃气体泄漏;
取代可燃气体或控制可燃气体的用量;
负压操作;
通风换气;
惰性介质保护等。
2)控制火源
禁止明火、禁止吸烟;
防止静电集聚、静电火花;
防止摩擦、撞击引起的火花;
防止电气设备、线路引起的电火花等。
3)消除或减低爆炸威力
安装可燃气体泄漏报警仪;
安装安全泄压装置;
可能发生爆炸设备的尽量布置在露天、敞开或半敞开式的建筑物内;
可能发生爆炸的厂房要有足够的泄压面积等。
应急控制
扑救和逃生P69技术
应急消防装置包括:
通讯、报警、与火灾种类相适应的云梯车、PPE(氧气呼吸器、隔毒面具等)、相关地图及所需技术资料、各种急救和救援设备(喷淋洗眼器等)、重要的隔离阀、开关和切断装置。
火灾事故应急程序应包括:
1、本企业存在的火灾种类
2、发生火灾事故的装置、设备、场所及后果
3、确定灭火的各种方式及使用的灭火器材
4、重点位置消防器材的配备、地点、型号、数量等
5、应急机构及有关人员:
总指挥,专业人员(消防,急救,点验员,核泄漏和毒物泄漏专家等),一般人员
6、火灾初起时立即采取的措施(报告、急救、火灾控制、保护现场等)
7、对内警报、对外(应急机构、执法部门、邻居、公众、媒体等)通报和联络
8、疏散工作组织,不同风向的疏散路线
9、重要记录、设备的保护及危险物品的处理
10、灭火过程中应急人员应佩戴的PPE
11、应急期间的必要信息:
装置布置图、危险物数据,处理程序、作业指导、联系电话等
二、管理措施P67管理
五、某花炮厂属私营企业,主要产品有鞭炮和烟花。
在全省烟花爆竹企业专项整治期间,该厂从2000年12月开始停产整顿,至2001年4月份整顿完毕,经当地公安部门批复同意该厂恢复生产,并与当地政府签订了安全生产责任书。
2002年4月,该厂修建用来搬运原料的卷扬机系统,卷扬机提升斜长约60米,垂直高度30多米。
上工区在半山腰,下工区在卸货停车厂,操作平台设在上工作区。
卷扬机于2002年10月初建成投入使用。
该厂委托安全评价机构进行了安全评价,安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用,如要使用须经有关部门检验坚定合格。
当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中,特别指出卷扬机不得用于运输药料,并提出书面整改意见。
法人代表A当场表示,不采用机械方式搬运黑火药,卷扬机只是用来搬运辅助材料,决不运载带药原料和人,厂里也制定了制度并告知全场职工,违者罚款。
A还以书面形式向公安部门作出保证,决不会用黑火药和人。
但事实上,自2002年10月份以来,该厂曾多次利用卷扬机搬运黑火药,A对此视而不见。
2003年2月22日,厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料,当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。
23日上午,一辆车装载4吨黑火药和一吨高氯酸钾,另一辆车装载约7吨的烟花材料。
B负责押运。
车抵达厂后,根据副厂长C的指示,B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区,副厂长C指挥三名工人去卸货,将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工作区。
为加快搬运速度,C又去找几辆手推车来送运,当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。
未经专业培训的D操作卷扬机,2名工人在旁卸货。
其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。
卷扬机前两次提升上来的高氯酸钾,在提升期间,卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。
第三次提升黑火药时,因提升过卷,钢丝突然绷断,吊蓝坠落到下工区地面,发生爆炸事故,造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。
根据上述事故案例回答下列问题:
1、请确定这起事故的性质并说明理由
2、请分析这起事故的原因
3、写出有关责任人的错误事实
4、请根据这起事故的特点,提出整改防范措施。
参考答案:
1.请确定这起事故的性质并说明理由
这是一起责任事故。
事故的发生是因为违章使用不符合要求的卷扬机搬运黑火药,因提升过卷,钢丝突然绷断,吊蓝坠落到下工区地面,发生黑火药爆炸事故,造成8人死亡、2人重伤、20人轻伤。
2.事故发生的直接原因:
人的不安全行为:
违章指挥和违章操作未经检验的卷扬机运送黑火药
物的不安全状态:
未经检验自制的卷扬机搬运黑火药,提升过卷,造成钢丝绳崩断,吊篮坠落,火药发生爆炸。
间接原因:
●有章不循,有法不依,未及时落实整改方案;
●现场管理混乱;
●值班人员无证操作卷扬机,未经过专业培训,无正确操作和应对紧急情况的能力;
●安全管理制度不健全。
●有关部门监管力度不够;卷扬机未经检验投入使用;
3有关责任人的错误事实如下
1)法人代表A
对制订的规章制度不能严格要求,对违规行为视而不见,造成现场经常性的违规操作;对事故发生负有领导责任;
2)安全负责人B
在购买黑火药和烟花材料时,租用2辆5吨解放牌货车,非危险化学品专用车,《危险化学品安全管理条例》规定只能委托有危险化学品运输资质的运输企业承运并有明显标志;一辆车同时装载4吨黑火药和一吨高氯酸钾,黑火药属爆炸品,高氯酸钾属强氧化剂,严禁同车运输;另一辆车装载约7吨的烟花材料,属超载运输;非经过专门培训人员进行押运,且运输爆炸物品押运不得少于2人,实际仅B一人押运。
在现场卸货时,已清楚地知道将用下工区的卷扬机搬运高氯酸钾、黑火药等易燃易爆品,身为安全负责人不加制止;负有管理失职的责任;
3)副厂长C
违章指挥工人使用卷扬机搬运高氯酸钾、黑火药等易燃易爆品,导致事故发生;对事故发生负有主要责任;
4)值班人员D
违规指派工人使用卷扬机搬运,并自己操作卷扬机,由于他未经过专业培训;在卷扬机发生故障后未及时采取措施停机,又提升过卷,造成钢丝绳崩断,吊篮坠落引发黑火药爆炸事故;对事故发生负有直接责任。
5)当地公安部门:
默认卷扬机可以使用,只是不得用于运输物料。
6)当地政府:
未能认真落实安全生产监查责任。
7)安全监察部门:
未能及时检验鉴定卷扬机是否合格。
4建议的整改(防范)措施有:
---由当地政府的安全生产监督管理部门对该厂进行停产整顿;
---立即对不合格的卷扬机进行封存,严禁使用其搬运黑火药;
---委托有危险化学品运输资质的运输企业承运并有明显标志;
---加强安全教育培训,组织职工进行安全教育,尤其是对管理人员进行安全责任制度教育;对特种设备的操作人员加强管理,严禁未经过专业培训的无证人员操作;
---加强安全管理,完善制度,严格执行;
---杜绝违章指挥、违章操作行为;
---进行技术认证,选择合格的提升机械,解决黑火药的搬运问题;
---加大安全投入;采取有效的安全技术措施;
---有关部门加大监管力度,加强政府监管职能处罚力度。
相关资料
“丙烯腈”
毒性:
属高毒类。
危险特性:
易燃,其蒸气与空气可形成爆炸性混合物。
遇明火、高热易燃烧,并放出有毒气体。
与氧化剂、强酸、强碱、胺类、溴反应剧烈。
在火场高温下,能发生聚合放热,使容器破裂。
燃烧(分解)产物:
一氧化碳、二氧化碳、氧化氮、氰化氢。
污染来源:
丙烯腈是重要的有机原料,主要用于橡胶合成(如丁腈橡胶)、塑料合成(如ABS,AS树脂、聚丙烯酰胺等)、有机合成、制造腈纶、尼龙66等膈成纤维、杀虫剂、抗水剂、粘合剂等;还用合适谷物烟薰剂。
从事丙烯腈生产及以丙烯腈为原料合成和制造上述物质的企业均是丙烯腈污染的主要来源。
腈纶纤维燃烧时可释放也丙烯腈。
健康危害:
侵入途径:
吸入、食入、经皮吸收。
本品在体内析出氰根,抑制呼吸酶;对呼吸中枢有直接麻醉作用。
急性中毒表现与氢氰酸相似。
MSDS资料
一、泄漏应急处理
迅速撤离泄漏污染区人员至安全区,并进行隔离,严格限制出入。
切断火源。
建议应急处理人员戴自给正压式呼吸器,穿防毒服。
尽可能切断泄漏源,防止进入下水道、排洪沟等限制性空间。
--小量泄漏:
用活性炭或其它惰性材料吸收。
也可用大量水冲洗,洗水稀释后放入废水系统。
--大量泄漏:
构筑围堤或挖坑收容;用泡沫覆盖,降低蒸气灾害。
喷雾状水冷却和稀释蒸气、保护现场人员、把泄漏物稀释成不燃物。
用防爆泵转移至槽车或专用收集器内,回收或运至废物处理场所处置。
废弃物处置方法:
--焚烧法,焚烧炉要有后燃烧室,焚烧炉排出的氮氧化物通过洗涤器除去。
--化学法,用乙醇氢氧化钠处理,将其产物同大量水一起排入下水道。
--另外,从废水中回收丙烯腈也是一种可考虑的处理办法。
二、防护措施
呼吸系统防护:
可能接触毒物时,必须佩戴过滤式防毒面具(全面罩)。
紧急事态抢救或撤离时,佩戴空气呼吸器。
眼睛防护:
呼吸系统防护中已作防护。
身体防护:
穿连衣式胶布防毒衣。
手防护:
戴橡胶手套。
其它:
工作现场禁止吸烟、进食和饮水。
工作毕,彻底清洗。
单独存放被毒物污染的衣服,洗后备用。
车间应配备急救设备及药品。
作业人员应学会自救互救。
三、急救措施
皮肤接触:
立即脱去被污染的衣着,用流动清水或5%硫代硫酸钠溶液彻底冲洗至少20分钟。
就医。
眼睛接触:
提起眼睑,用流动清水或生理盐水冲洗。
就医。
吸入:
迅速脱离现场至空气新鲜处。
保持呼吸道通畅。
如呼吸困难,给输氧。
呼吸心跳停止时,立即进行人工呼吸(勿用口对口)和胸外心脏按压术。
给吸入亚硝酸异戊酯,就医。
食入:
饮足量温水,催吐,用1:
5000高锰酸钾或5%硫代硫酸钠溶液洗胃。
就医。
灭火方法:
--消防人员必须佩戴过滤式防毒面具(全面罩)或隔离式呼吸器、穿全身防火防毒服,在上风处灭火。
--灭火剂:
二氧化碳、干粉、砂土。
用水灭火无效,但须用水保持火场容器冷却。
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