餐饮服务卫生许可(样本).doc

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A

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附　录　A

（资料性附录）

餐饮服务许可申请书填写示例

餐饮服务许可申请书

申请人：

泉州酒店

申请日期：

2012年4月2日

泉州市食品药品监督管理局制

申请人

泉州酒店

地址

泉州市鲤城区东街2号

经济性质

私营

固定资产（万元）

12000

电话

22335568

传真

22335669

邮箱

其他联系均方式

e

法定代表人

王晶

法定代表人手机

13928655555

负责人

王晶

负责人手机

13928655555

业主

王小二

业主手机

28066229

委托代理人

万顺

委托代理人手机

13015877996

职工人数

240

应体检人数

220

就餐座位数

3000

加工经营场所面积

460平米

申请许可项目：

类型：

√特大型餐馆；口大型餐馆；口中型餐馆；口小型餐馆；口快餐店；口小吃店；口饮品店；

口食堂；口集体用餐配送单位；口其他：

备注：

口单纯火锅；口单纯烧烤；口全部使用半成品加工；

√中餐类制售；√西餐类制售；口日餐类制售；口韩餐类制售；

口工地食堂；口学校食堂；口幼儿园食堂；口企事业机关单位食堂；

√含凉菜；√含被花蛋糕；√含生食海产品；√冷热饮品制售；

口其他：

附申报资料

资料名称

一、申请《餐饮服务许可证》应当提交以下材料：

1、《餐饮服务许可证》申请书；

2、工商营业执照或事业单位法人证书等复印件;

3、法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）,以及不属于《餐饮服务许可办法》第三十六条、第三十七条情形的说明材料;

4、申办人（代办人）身份证，代办人受委托办理餐饮许可申请的委托文件;

5、餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权或使用权证明材料，租赁正式合同或协议书等）;

6、与现场实际相符的餐饮服务经营场所、设置布局、加工流程、设施设备等示意图（注：

1、制作的平面图应在页眉或页脚标示标题。

例：

“××酒店周围环境图”、“××酒店加工就餐场所总平面图（包括周边25米内）”、“××酒店加工场所平面图”、“××酒店加工场所设备设施布局图”；2、加工场所平面和设备设施布局图应与实际相符合，标明各功能分间的具体长宽尺寸；3、标识与实际加工工艺流程相适应的所有加工用房和辅助用房，如：

原料仓库、成品仓库等）;

7、主要卫生设备设施清单;

8、餐饮服务经营场所选址、设置布局和设备设施等是否符合食品安全规范要求的有关材料；

9、食品安全管理人员和从业人员上岗前经食品安全知识培训的证明材料（附培训人员清单）;

10、食品安全管理人员和从业人员健康检查合格的证明材料（附食品安全管理人员和从业人员清单）;

11、保证食品安全的规章制度（餐饮服务食品安全管理组织、从业人员健康和培训、原料采购查验和索票索证、场所及设施卫生、餐饮具清洗消毒等管理制度）;

12、特大型餐馆、大型餐馆，学校食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位还应提供关键环节食品加工操作规程、食品安全检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案;

13、省级食药监督管理部门规定的其他材料。

二、申请变更《餐饮服务许可证》应当提交以下材料：

1、《餐饮服务许可证》变更申请书；

2、原《餐饮服务许可证》原件。

3、申办人（代办人）身份证，代办人受委托办理餐饮许可申请的委托文件;

4、变更许可类别、备注项目以及场所地址、设置布局、加工流程、主要卫生设施的，需提供与变更内容相关的资料及是否符合食品安全规范要求的有关材料；

5、餐饮服务提供者的名称和（或）法定代表人（负责人或者业主）变更的，需提供变更后的工商营业执照复印件或主管单位有关证明材料（拟任者的有关资格证明如董事会任命文件，并提供身份证复印件及上述人员无违反《餐饮服务许可管理办法》第36条、第37条规定的文字说明）；

6、餐饮服务提供者地址门牌号变更的，需提供变更后的工商营业执照复印件;

7、省级食药监督管理部门规定的其他材料。

三、延续《餐饮服务许可证》应当提交以下材料：

1、《餐饮服务许可证》延续申请书；

2、原《餐饮服务许可证》原件；

3、申办人（代办人）身份证，代办人受委托办理餐饮许可申请的委托文件;

4、许可类别、备注项目以及原《餐饮服务许可证》的经营场所、设置布局、加工流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料；

5、食品安全管理人员和从业人员健康检查合格的证明材料（附食品安全管理人员和从业人员清单）;

6、有资质的检验机构出具的近期餐（饮）具消毒效果检验合格报告;使用集中式餐（饮）具的要提供集中式消毒服务机构工商营业执照和集中式餐（饮）具消毒合格证明;

7、餐厨废弃物的收集、存放、去向说明与处理措施；

8、工商营业执照或事业单位法人证书等复印件;

9、省级食药监督管理部门规定的其他材料。

10、中央厨房、集体用餐配送单位等应提供与实际产品内容相符合的标识说明样张，与规模相适应的配送设备设施清单。

食品安全设施:

序号

名称

数量

位置

备注

冰箱

10

厨房

冰柜

8

仓库

消毒柜

8

厨房

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

法定代表人（负责人或业主）（签字）：

年月日

填写说明

一、本申请书由申请人填写。

填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以"无"字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：

国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

七、本申请书一式两份。

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