临床技能操作考核评分标准.docx

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临床技能操作考核评分标准

临床实习技能操作考核评分标准

（供本科实习生用）

XXXX大学XXXX学院

2008年1月

（一）内科部分（总分

200分）．

必考项目：

1

．内科病史询问、体格检查评分标准（50分）,,,,（

）

2

．内科病历质量评分标准

（50分）,,,,,,,,（

）

以下任选一项（100分）

1．胸腔穿刺术评分标准

附参考答案,,,,,,,

（

）

2．腹腔穿刺术评分标准

附参考答案,,,,,,,

（

）

3．腰椎穿刺术评分标准

附参考答案,,,,,,,

（

）

4．骨髓穿刺术评分标准

附参考答案,,,,,,,

（

）

5．心肺复苏术评分标准

附参考答案,,,,,,,

（

）

6．肌肉注射法评分标准

附参考答案,,,,,,,

（

）

7．静脉抽血法评分标准

附参考答案,,,,,,,

（

）

8．静脉输液法评分标准

附参考答案,,,,,,,

（

）

9．氧气吸入法评分标准

附参考答案,,,,,,,

（

）

10．穿、脱隔离衣评分标准

附参考答案,,,,,

（

）

内科病历质量评分标准

实习医院

内容总分

格式3

主诉5

现

病

10

史

过去史2

个人史2

月经、生

育及婚

1

姻史

家族史1

班级

姓名

学号

成绩

细则要求说明

分值

实得分

备注

项目齐全（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、

职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈

述者、联系人、可靠程度）缺一项扣0.4分，重要

缺项扣O．5分

3

确切、简明、时间准确、用语恰当（缺主要症

状扣1—2分），不超过20个字能导致第一诊断

5

起病具体时间，症状出现要准确记录

l

疾病的发生、发展及演变程要清楚

2

详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状

3

鉴别诊断的阴性症状记录

2

起病以来的一般情况及诊治过程。

2

过去健康情况与本病有关的历史、重要传染病

史、药物食物过敏史、外伤手术史

2

出生地、工种、习惯嗜好（包括烟、酒、疫水

接触史、冶游史、吸毒史等）

2

月经、生育、婚姻状况l

l

一般项目（体温、．脉搏、呼吸、血压、营养、

发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结）2

体

头颈部

1

格

16

胸部（心脏2分、肺2分、其他1分）

5

检

腹部（肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5

分、

查

其他0.5分）

5

脊柱、四肢及神经系统

3

诊断

4

科学、完整、准确、多种病主次分清

4

处理

4

开出长、短医嘱，包括重要实验室检查和其他

辅助检查

4

书写

2

系统性强、文字通顺、精简清楚、签名

2

主考教师签名：

年月日

实习医院

内容总分

病

史10

询

问

体

格30

检

查

提

问10

内科病史询问、体格检查评分标准

班级

姓名

学号

成绩

细则要求说明

分值

实得分

备注

仪表、神态、语言技巧

2

取得患者家属配合的能力

1

询问顺序及条理性

3

症状询问详尽

2

病史无遗漏

2

准备工作

2

一般情况

2

头部颈部

2

淋巴结

。

2

胸部一般情况

1

肺

2.5

心

3.5

腹部一般情况

2

肝

2

脾

1

肾

l

四肢

2

神经系统

3.5

顺序和态度

3.5

5

5

注：

1．时间安排：

病史询问1O分钟，体检40分钟，病历书写60分钟

2．分数计算：

病史询问．体检50分，病历书写50分，总分100分。

主考教师签名：

年月日

胸腔穿刺术评分标

实习医院

班级

姓名

学号

成绩

项目

总分

内容要求

分值

实得分

扣分原因

向患者家属说明目的意义，签协议书

2

核对患者床号、姓名、性别、年龄，

2

嘱患者排尿

准

l4

了解病变部位（阅胸片、视触叩听）

2

备

体位准备：

取反椅坐位或取半卧位

2

穿刺点选择：

抽气选第二肋间，锁

骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线

7-9肋间，腋中线第6-7

肋间（可用

6

龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）

用物

6

胸穿包、无菌手套

2

3

％碘酒、

％酒精、棉签、胶布

2

75

2％利多卡因，5ml注射器

2

操作者洗手，戴口罩、帽子、无

菌手套

5

按序准备用物

5

常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉

10

操

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手

作

持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢

程

刺入，当针头抵抗感突然消失时，

序

60

表示已达胸腔，接上50ml针筒，

20

与

松开血管钳抽取胸腔内积液液，（如

步

多次抽取，应于脱下针筒前将血管

骤

钳夹住以防空气进入胸腔）．

助手协助固定针头

5

抽液毕拔针，针眼涂上

3％碘酒并

盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定

5

整理用物，填写检验单并送检

5

术后严密观察并做好记录

5

提问

20

1

lO

2、

10

注：

提问题目附后备选

主考教师签名：

年月日

胸腔穿刺术提问答案供参考

l.胸腔穿刺的适应症：

1）诊断性穿刺：

确定胸腔内有无气体．液体，其量及性质，送化验及病理，以明确病因。

2）治疗性穿刺：

通过抽液或抽气，减轻胸腔压力，解除肺部的压力，局部给药。

2．胸腔穿刺的禁忌症?

出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮肤软组织感染

3．胸腔穿刺的注意事项：

1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半时给地西泮10mg，或可待因O.03g以镇静止痛。

2）操作巾应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或

剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停

止抽液，嘱病人卧床休息，监测生命征，适当进食或热饮，若血压下降可皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其它对症处理。

3）一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-lOOml即可；减压抽液，首次不超过

600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。

疑为化脓性感染时，助

手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。

检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。

4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

5）应避免在第九肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6）恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。

4.胸腔穿刺有哪些并发症，应如何处理?

主要为血胸，气胸，胸膜反应，穿刺点出血，脓胸，空气栓塞等。

1）血胸：

多由刺破肪间动、静脉所致，发现抽出血液应立即停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸，必要时用止血剂。

2）气胸：

可因胶管未夹紧漏气所致，少量气可以自行吸收，不必处理，气胸呼吸困难者，予以气胸闭式引流。

3）穿刺点出血：

局部按压。

4）空气栓塞较少见，多见于人工气胸治疗，应密切观察。

5．胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?

应如何拔管?

指征：

胸膜腔引流后，如24小时内水柱停止流动，且不再有气体或（和）液体排出，经X线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管。

拔管时：

应嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。

腹腔穿刺术评分标准

实习医院

项目总分

l5

准

备

班级姓名

内容要求

向患者家属说明目的意义，签协议书

核对患者床号、姓名、性别、年龄，嘱患者排尿

体位：

取靠背椅坐位或半卧位

穿刺点选择：

①左下腹脐与髂前上棘

连线中、外l/3交点；②脐与耻骨联合连

线中点上方1.Ocm，偏左或偏右1.5cm：

⑧侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中

线之延长线相交处：

④少量积液，有包

裹性分隔时，须在B超指导下定位（可用

龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）

腰穿包、无菌手套

学号成绩

分值实得分扣分原因

3

3

3

6

3

用3％碘酒、75％酒精、棉签、胶布、容

物l0器、弯盘

2％利多卡因，5ml射器

操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套

按序准备用物

操常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉

作术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持

程针，经麻醉处垂直刺入腹壁，至助力感突

序然消失时，示已进入腹腔，接上注射器抽

与55取腹水，留标本送捡

步

抽液毕拔针，盖纱布，以手指按压数

骤

分钟，再用胶布固定

术后严密观察并做好记录

整理用物，填写检验单并送检

提问

l、

20

2、

注：

提问题目附后备选

4

3

5

3

10

20

10

5

2

10

10

主考教师签名：

年月日

腹腔穿刺术提问答案供参考

1．腹腔穿刺的适应症：

1）诊断性腹腔穿刺明确腹水性质，有否血性、脓性腹水。

2）腹水常规检查和细胞学检查，以鉴别病因。

3）大量腹水，抽水后可缓解症状。

4）腹内注射药物或透析。

5）人工气腹作为诊断和治疗手段。

2腹腔穿刺的禁忌症：

1）既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。

2）严重肠胀气。

3）妊娠。

4）躁动，不能合作者。

5）肝性昏迷、卵巢囊肿、包虫病。

3．腹腔穿刺的注意事项：

1）术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，

应立即停止操作，并作适当处理。

2）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。

如为血

性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。

3）放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

4）术后嘱患者平卧，并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向周围移动下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。

如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

5）放液前、后均应测量腹围、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

6）诊断性腹穿时，应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。

4．防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法?

1）斜行穿刺。

2）局部按摩压迫数分钟。

3）蝶形胶布固定。

4）火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。

腰椎穿刺术评分标准

实习医院

班级

姓名

学号

成绩

项目

总分

内容要求

分值

实得分

扣分原因

向患者家属说明目的意义，签协议书

3

核对患者床号、姓名、性别、年

2

龄，嘱患者排尿

准

15

体位：

侧卧硬板床上，背部与床沿垂

5

备

直，头向前胸弯曲，两手抱膝贴腹部

穿刺点选择：

髂后上棘连线与脊柱

相交处，相当于第3-4

腰椎棘突间

5

隙，也可在上或下一腰椎间隙进行

用

腰穿包、无菌手套、棉签、胶布

3

10

3%碘酒、75％酒精

4

物

2％利多卡因，5ml注射器

3

操作者洗手，戴口罩、帽子、无

5

菌手套

按序准备用物

5

患者取侧卧位常规消毒局部皮

lO

肤、铺巾、局部麻醉

操

术者左手固定穿刺部位皮肤，右

作

手持针垂直背部方向，针尖稍向头部

程

缓慢刺入（成人深度约

4-6cm，儿童

lO

序

55

约2-4cm）

与

当阻力消失有落空感时，将针芯

15

步

抽出，即可见脑脊液流出，需测压者

骤

接上测压器（正常40-50滴/分，压

力7-10H20），移去测压器，用试管接

取脑脊液，按需要留取标本送检

术毕将针芯插入，快速拔出穿刺

5

针，盖纱布，胶布固定

整理用物，做好术后病情记录，

5

填写检验单并送检

提

20

1、

10

问

2、

10

注：

提问题目附后备选

主考教师签名：

年月曰

腰椎穿刺术提问答案供参考

1．腰椎穿刺的适应症：

1）诊断方面：

鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。

a．测定颅内压力：

b．检以CSF测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数，明确有无脑脊髓炎症性病变。

c．确定有颅内出血；

d．CSF镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞；e．了解蛛恻膜下腔有无阻塞；

f．进行气脑造影和脊髓造影。

2）治疗方面：

a．鞘内注射药物；

b．蛛网膜下腔出血，脑脊液置换治疗，减轻头痛症状，预防血管痉挛。

c．椎管内注射盐水治疗颅压过低者。

2．腰椎穿刺的禁忌症：

1）颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变者。

2）脑疝或疑有脑疝者。

3）腰穿局部有感染病灶，或脊柱结核者。

3．腰椎穿刺的注意事项：

1）严格掌握禁忌症，凡疑有颅内压升高者必须先做CT、MRI和眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以

及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。

在后两种情况，又必须进行脑脊髓检查时，可进行小脑延髓池穿刺。

2）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

3）鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。

4．脑脊液的正常压力是多少?

侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69-1.76Kpa（70—180mmH20），超过

1.96Kpa（200mmH20）时提示颅高压。

‘

5．从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤?

正常脑脊液无色透明。

血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。

区别方法；用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色。

则为出血性病变。

骨髓穿刺术评分标准

实习医院班级姓名

项目总分内容要求

向患者家属说明目的意义，签协议书

核对患者床号、姓名、性别、年龄，

嘱患者排尿

体位：

仰卧位或侧卧位

穿刺点选择：

①髂前上棘穿刺点位

准于髂前上棘后l-2cm：

②髂后上棘穿刺点

备10位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；③胸骨，位于胸骨柄或胸骨体（相当第1-2肋间隙）；④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处（用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记）

骨穿包、无菌手套、载玻片

用

3％碘洒、75％酒精、棉签、胶布、

物10要时备酒精灯及火柴

2％利多卡因，5ml注射器

术者洗手，戴口罩、帽子、无菌手套

按序准备用物（穿刺针固定器固定

在离针尖1.5cm处）

常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉

术者左手固定穿刺部位皮肤，右手

搡

持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨

质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定

作

60

在骨内，表示已进入骨髓腔

樱

拔除针芯，接上干燥的lOml注射器，

序

抽吸约0.2ml红色骨髓液后，将骨髓液

与

滴于载玻片上制成10片送检

步

抽液毕，将针蕊重插入，左手取无

骤

菌纱布置于针孔处，右手将针拔出，纱

布盖在针孔上，并按压数分钟，胶布固

定

学号成绩

分值实得分扣分原因

2

2

2

4

3

4

3

5

3

lO

15

10

10

术后严密观察并做好记录

5

整理用物，填写检验单并送检

2

提

1、

10

问

20

10

2、

注：

提问题目附后备选

主考教师签名：

年月日

骨髓穿刺术提问答案参考

1．骨髓穿刺的适应症：

1）各种类型的急、慢性白血病的确诊。

2）协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。

3）部分肿瘤的协助诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。

4）寄生虫病检查，如疟原虫、黑热病的病原体。

5）判断血液病疗效。

6）骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等。

2．骨髓穿刺的禁忌症：

血友病者禁作骨髓穿刺，有出血倾向者，慎重操作。

3．骨髓穿刺的注意事项：

1）术前应作出凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2）注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

3）穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断：

胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。

4）抽吸液量如作为细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断。

5）骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。

6）如穿刺过程中，感到骨质坚硬，穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，

应做骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。

4．判断骨髓取材良好的指标是什么?

1）抽吸骨髓瞬间，病人有特殊的疼痛感。

2）抽出的骨髓液含有脂肪小粒。

3）显微镜下可见骨髓特有的细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。

4）骨髓细胞分类计数中杆核细胞和分叶核细胞之比大于血片细胞分类

中的杆核细胞之比。

’

5．骨髓穿刺部位有哪些?

一般选择髂骨前上棘，必要时可选髂骨后上棘、脊椎棘突、胸骨柄、胫骨粗隆、腓骨头等。

6．抽不出骨髓液有哪些可能?

1）穿刺部位不佳，未达到髓腔。

2）针套被皮下组织或骨块阻塞。

3）某些疾病可能出现“干抽”如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生（慢性粒细胞白血病）。

心肺复苏评分标准

实习医院

班级

姓名

学号

成绩

项目

总分

内容要求

分值

实得分

扣分原因

素质

态度认真、严肃

3

10

标准

动作迅速、敏捷

7

病情判断指标：

大动脉搏动，意识、

自主呼吸均消失

4

准

患者体位：

仰卧位，躺在平整坚硬

10

地面或床板上，解开上衣，暴露胸

4

备

部，松裤

胸外按压部位：

患者胸骨中下1/3

2

交界处

头部后仰，开放气道，清除口腔内

5

异物

术者一手捏紧病人鼻腔，另一手抬

5

起下颌或颈部

术者深吸气，张口贴近患者的嘴

操

（把口全部包住）用力吹气（每次吹

lO

气量为800-1200ml），视患者胸廓

作

是否起伏

稃

快速测定按压部位，术者一手掌根

序

60

部放于患者胸骨中下1/3交界处。

与

lO

另一手交叉手上，借术者臂、肩和

步