2医疗核心制度.docx
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2医疗核心制度
(12项医疗核心制度是:
首诊负责制、三级查房制、疑难危重病例会诊与讨论制(疑难危重病例讨论制和会诊制度)、术前讨论制、死亡病例讨论制、三查七对制、手术分级管理制、
分级护理制、值班交接班制、病历书写与管理制(病历书写基本规范和病房病案管理制度)、处方书写与管理制、病人知情同意制)
一、首诊负责制度
一、凡第一次接诊患者的科室或医师为首诊科室或首诊医师。
首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
首诊医师发现涉及他科的或确系他科诊治范围的病人时,应在询问病史,进行体检的同时写好病历,并进行必要的紧急处置,然后才能请有关科室会诊或转科。
二、凡遇多发伤或诊断未明的病人,首诊医师应承担主要诊治责任,并请有关科室会诊。
如病人确需转科,且病情允许时,由首诊医师负责联系安排。
如需转院,且病情允许搬动时,由首诊医师向医务部汇报,落实好接收医院后方可转院。
首诊科室医师应写好转院病历,并由医护人员陪送,以免途中发生意外。
转院一定要掌握好指征,只有在本院无诊治条件或病情急需住院,而本院又无床位时,若病情允许,才可考虑转院。
三、平诊病人就诊,如首诊医师发现不是本科疾病,接诊医师应在询问病史,进行体检的同时写好病历,将挂号票交还病人并介绍到相应科室,不重新挂号。
二、三级医师查房制度
一、三级医师查房的基本要求:
(一)各临床科室组织认真学习并领会执行《河北医疗机构三级医师查房的管理规范》,把《河北医疗机构三级医师查房的管理规范》制成小册发给每位医师,便于携带及记忆。
(二)严格按要求执行主任(副主任)医师对新入院病人2天内查房,每周对疑难、危重病人至少查房1次,主治查房每天1次,住院医师查房每天2次,对急重症、特殊病例应及时进行查房。
(三)科内示范性大查房每月不少于2次,由科主任自行安排查房时间,科内的教学秘书做好查房记录。
(四)由医务部组织安排业务副院长每月1次对各临床科室轮流进行示范性大查房,由大内、外科秘书跟随查房并做好查房记录。
二、三级医师查房的要求
(一)主任(副主任)医师查房
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行,并达到以下标准要求。
1、背:
住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”,以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
背诵陈述标准:
①病历陈述符合病历规范;②病情观察周密,体征判断准确;③临床思路清晰,有拟诊意见和诊疗计划,符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
2、查:
进行五项检查:
①询问病人症状、检查体征,并查看检验、检诊报告;②检查病历质量;③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平;⑤查询病人对疗效的感受和意见。
3、问:
结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。
按.“三问”,“三答”标准要求:
①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问,住院医师答辩;②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩;③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示,进行解答。
4、讲:
结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评,达到“三讲”要求:
①结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析);②结合具体病例讲解国内外医学进展;③结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素,进行质量讲评。
5、解:
解决下级医师解决不了的疑难技术问题,做出医疗决策或会诊决定,解决欠妥的诊疗计划问题,纠正不当的医疗措施。
(二)主治医师(经治医师组组长)查房
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行,并达到以下标准要求。
1、验:
①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证,以及补充;②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
2、查:
①查看检验、检诊报告;②检查病历质量;③检查诊疗计划及医嘱执行情况;④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位;⑤查询病人对疗效的意见。
3、问:
结合病例,对住院医师进行双向提问和解答:
①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问,住院医师答辩;②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问,住院医师答辩;③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示,进行解答。
4、讲:
结合病例进行针对性的学术讲解:
①该病例、特点、诊断和治疗依据的分析;②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
5、定:
①根据病例病史、症状和体征,结合各种辅检结果,上级查房的意见,确定诊断、明确诊疗计划;②对疑难、危重病例经组织会诊后确定新诊断或对原有诊断的更改补充;③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
(三)住院医师查房
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记’’程序进行,并达到以下标准要求。
1、检:
①对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查);②根据病例的实际情况拟订检查计划;③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效桌。
2、察:
病例从入院至出院期间,住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察:
一般病人一天两次观察,危重病人随时观察。
观察内容包括:
患者生命体征、自觉症状;情绪变化、心理状况,睡眠饮食情况,病情的演变,新症状的出现及体征的改变等。
3、问:
针对病例在诊疗进程中的问题:
①详细询问病例病史,不遗漏项目:
②及时向上级医师提问请示;③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
4、听:
①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见;②听取上级医师对病例诊疗的指示意见,并提出自己的疑问,积极参与双向提问和答辩。
5、记:
从病例入院至出院期间的一切诊疗活动,进行连续性的规范的记录。
记录频次:
副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录;副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录;一般病人主治查房一天1次,一周内至少有一次查房记录;住院医师查房一天2次,一周内至少有一次查房记录;对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。
(病历书写和病情记录的其它标准要求,按照病历书写规范执行)。
三、查房纪律及要求:
(一)三级医师查房应坚持“四严”要求,即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
(二)主任(副主任)医师查房时,应按职称各站其位,队列有序,保持查房秩序。
(三)按规定时间查房,不得迟到、早退。
(四)查房参加人员衣装整洁,仪表端庄,手机要处于震动状态,非医疗事件不接打电话。
(五)参加查房人员,禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。
(六)查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。
三、疑难危重病例会诊与讨论制(疑难危重病例讨论制
和会诊制度)
1、疑难病例讨论制度
一、为确保医疗质量,防止医疗事故和医疗纠纷的发生,凡遇疑难病例、入院七天内未明确诊断、治疗效果不佳或病情严重的病例均应组织会诊讨论。
二、疑难病例包括确诊困难或疗效不确切、特殊病人的诊治,由主治医师查房后仍未能解决问题的病例。
三、科内讨论由科室主任或副主任医师以上职称的医师主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
讨论内容应包括:
目前的拟似诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、是否转科(或转院)、是否申请全院会诊或请上级医院来院会诊。
四、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备;做好讨论的书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
五、科内讨论后仍不能解决问题的,应及时报告医务科,由医务科组织全院大讨论,并将讨论结果向业务副院长报告。
六、全院疑难病例讨论时,科室应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,以作讨论前准备。
主管医师必须事先做好准备,报告相关病历,并由主治医师、科室主任进行补充。
参加会诊的人员必须按时参加会诊,并详细地询问病史和体格检查,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。
会议结束时由主持人作总结。
主管医师必须详细做好讨论记录,并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。
2、会诊制度
会诊是为了解决疑难、危、重患者的诊断和治疗,能够集思广益,及时确诊,制定有效的治疗方案;也是提高和培养医务人员业务能力的手段之一。
为了规范医院会诊制度,以期提高医疗质量、防范医疗风险、减少医疗纠纷,根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》等有关法律、法规,结合我院实际,制定本制度。
一、凡遇疑难病例,应及时申请会诊:
门诊同一患者同一疾病连续三次由同一医师诊治,诊断不明或疗效不佳者;住院患者经科内医疗组讨论和科主任查房认为不能解决的疑难病例或需要它科协助诊治或转科的病例,应及时申请会诊。
二、会诊工作实行科主任负责制和对口专科会诊制度,必要时可实行点名会诊制度。
三、院内会诊必须由主治以上的专科医师担任,院外会诊原则上由副高以上专科医师担任。
值班期间的急会诊可由有我院处方权的住院医师、进修医师进行会诊。
四、各级医师必须严格掌握会诊指征,尤其是急会诊指征。
非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。
五、申请会诊的科室必须认真填写会诊单,会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。
情况紧急时,可先电话联系,再补写会诊单。
六、各科室必须设立会诊登记本,建立会诊申请单签收和会诊时间登记制度。
会诊申请单的签收由科室指定人员负责,会诊时间登记由会诊医师负责。
七、主管医师必须认真做好各项准备工作,备齐有关资料,热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。
八、会诊结束后,会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。
院内、院外集体会诊时,主管医师必须详细记录,记录经综合归纳后载入病历。
九、会诊医师在会诊中遇到不能自行解决的问题,应及时向上级医师报告,不得敷衍了事,草率处理。
十、为保证会诊工作的落实,各科室应指定专人负责院内、外会诊工作。
十一、提出点名会诊的科室,在送申请单前必须确定被点名者是否在岗工作,以免延误会诊。
被邀科室接到点名会诊时,应及时将会诊单交给被点名者,如被点名者不在岗时,被邀科室应及时通知申请科室,必要时按普通会诊办理,邀请科室不得拒绝。
十二、负责会诊工作的医师必须认真负责,坚守岗位,因事离开医院时,必须向科室报告,经科主任或医疗副主任同意并指定他人代班后方可离院。
十三、被邀请会诊的科室或人员必须在规定时间内完成会诊,如应邀科室未按规定前往会诊,邀请科室应主动与被邀请科室联系,必要时向医务科报告。
各类会诊时限如下:
普通会诊48小时内完成;急会诊随请随到。
周六、周日及节假日期间会诊人员均应按上述时限和要求完成会诊任务。
十四、特殊情况下,科主任、医务科或医务部值班人员、医务部及院领导有权直接指派有关人员参加会诊,各级各类人员必须积极配合,不得以任何理由和借口推诿。
十五、邀请院外专家来院会诊或赴院外会诊必须经科室领导和医务科(上班时间)或总值班(非上班时间)审批同意。
因情况紧急,会诊前不能到医务科办理审批手续的,可先向科室领导报告,再于会诊后两天内到医务科补办有关手续。
十六、各科室必须严格执行有关规定,如有违规,经查实后依据我院处罚条例处罚。
如由此而造成差错和医疗事故,按《医疗事故和差错处罚条例(试行)》、《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》处理。
十七、各类会诊程序及有关要求如下:
(一)院内会诊
1、科内会诊
主治以上的医师提出,科主任或被指定人员负责组织和落实。
2、科间普通会诊
①主治以上的医师提出申请。
②主管医师填
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