三基考试病案分析doc.docx
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三基考试病案分析doc
1、患者,男,58岁。
反复发作胸闷痛2年,发作与劳动及情绪有关休息可缓解。
3h前突然出现持续性剧烈胸痛,含服硝酸甘油不能缓解,伴气促,不能平卧,大汗淋漓,四肢冰冷。
入院体查:
血压120/70mniHg,双肺散在哮鸣音和湿罗音,心界向左下扩大,HR120次/分,律不齐,心尖区S1减弱,可闻及3/6级SM。
舌质紫暗,苔白滑,脉沉细无力。
ECG示I、aVL、V5、V6导联ST段抬高,I、aVL有病理性Q波,频发室性早搏。
问题:
%1目前中西医诊断。
(4分)
%1为进…步明确诊断,应作何检查?
(2分)
%1请分析患者减弱及杂音产生的可能机制。
(2分)
%1患者可能出现哪些并发症?
(2分)
%1请制订中西医治疗方案。
(5分)
答:
①中医诊断:
真心痛(阳气虚衰,寒凝心络);西医诊断:
冠心病急性心肌梗死;②血清心肌标志物(心肌酶、肌钙蛋白等)、超声心动图、胸部X线检查、血常规、ESR等检查。
③S1减弱的原因:
心肌因严重、持续缺血而坏死,心肌收缩力减弱。
杂音产生的机制可能是由于二尖瓣乳头肌缺血,功能失调,产生二尖瓣关闭不全。
④心衰、心源性休克、室壁瘤、心脏破裂、乳头肌断裂或功能失调、梗死后综合征等。
⑤中医治疗:
益气温阳、化瘀通络;方药用参附汤合枳实蕤白桂枝汤加减:
人参、附子、桂枝、蕤白、瓜篓、厚朴、枳实等。
西医治疗:
A绝对卧床休息,保持安静,减少探视;吸氧;监测心电图及生命体征的变化;加强护理;B止痛,度冷丁50〜lOOmg肌注,或用吗啡5~10mg,可加用硝酸甘油;C心肌再灌注,进行溶栓治疗,可用尿激酶或rt-PA,或急诊行PTCA;D利多卡因消除心律失常;E治疗心衰,可使用卡托普利;F极化液(氯化钾1.5g、胰岛素、葡萄糖)、促进心肌代谢药物(VitC、辅酶A、细胞色素C、VitB6)o
2、患者,男,21岁。
因间歇全身浮肿伴乏力、纳差、腹胀2年入院。
舌质淡,苔白腻,脉细弱。
BP125/70mmHgo尿检示:
RBC+/HP,蛋白质(++++),可见脂肪管型,24h尿蛋白定量4.7go血浆白蛋白28g/Lo问题:
%1中医诊断及辨证分析。
(3分)
%1目前西医诊断及其依据。
(3分)
%1为进一步确诊,需作何检查?
(2分)
%1患者可能出现哪些并发症?
(2分)
%1请制订中西医治疗方案。
(5分)
答:
①中医诊断:
肾水,证属脾气亏虚。
脾虚失健,运化失司,水湿贮留,泛溢肌肤而为水肿;脾虚水谷不化,故腹胀、纳差、乏力;脾虚失于固摄,精微下注,故出现蛋白尿。
%1西医诊断:
肾病综合征。
依据:
大量蛋白尿(尿蛋白4.7g/24h),低蛋白血症(血浆白蛋白28g/L),水肿,尿沉渣见脂肪管型。
%1应进一步检查血脂、肝肾功能、电解质及二氧化碳结合力、肾穿刺活检等。
%1感染、高凝状态、血栓与栓塞、急性肾衰等。
%1中医治疗:
健脾益气,利水消肿,可用实脾饮加减,党参、白术、茯苓、泽泻、厚朴、大腹皮、车前子、木香、桂枝、甘草。
西医治疗:
A注意休息,适量优质蛋白和低盐饮食,预防和控制感染;B利尿消肿,可用双氢克尿塞加螺内酯,或输注白蛋白;C肾上腺糖皮质激素,可用强的松,首始量要足,减量要慢,维持时间要长;D可加用细胞毒性药物如环磷酰胺协同激素治疗。
3.田某某,男,69岁,干部,2003.1.31入院。
患者因咳嗽、发热在我院补液,滴注生理盐水及先锋六号时突发言语不清、言不切题。
头颅CT检查提示:
左侧额枕交界处低密度灶。
为进一步诊治,收治入院。
整个病程中患者无头痛,呕吐,无神志改变,无肢体偏瘫。
刻下:
命名性失语,烦躁失眠。
患者以往有糖尿病史17年,长期口服二甲双腿,瑞易宁。
自己检测血糖,规则随访。
目前血糖基本控制在8.Ommol/g左右。
查体:
T36.7C,P:
84次/分,R:
18次/分,BP:
18.0/10.OKpao面色少华,两肺呼吸音粗,心率84次/分,律齐。
腹软。
舌红,少苔,脉弦细。
神清,对答不切题,命名性失语,体检合作。
记忆力可,定向力可。
两瞳孔0.25CM=0.25CM,对光反应存在。
眼球各向活动无受限,眼震阴性,视野粗试右下缺损。
鼻唇沟右侧浅,伸舌右偏,露齿对称。
颈软,四肢张力不高。
四肢肌力五级。
皮肤针刺感觉正常。
病理征
(一)。
%1中医诊断及辨证分析。
(3分)
%1目前西医诊断及其依据。
(3分)
%1为进一步确诊,需作何检查?
(2分)
%1患者可能出现哪些并发症?
(2分)
%1请制订中西医治疗方案。
(5分)
中医辨病辨证依据:
病人年近七旬,肝肾之阴渐虚,肝属木,肾属水,水不涵木,肝阳上亢,化风内走,上扰清窍,内走四末,清窍受蒙,脉络不畅,故有言语不清。
舌红少苔,脉细弦,此为肝肾阴虚,风阳上扰之象。
西医诊断依据:
1.男性,69岁,有糖尿病史17年。
2.本次发病表现为突然失语。
3.查体发现:
命名性失语。
粗测视野右下缺损,右鼻
唇沟浅,伸舌偏右。
4.头颅CT:
左侧额枕交界处低密度灶。
初步诊断:
西医诊断:
脑梗塞
中医诊断:
中风中经路
肝肾阴虚,风阳上扰
治法:
滋阴潜阳,熄风通路
方药:
镇肝熄风饮加减
龙骨(先)3眼牡蛎(先)©6djftWS(A)30g龟版(先)30g
白芍皿玄参典4r牛膝奂
Jl|楝子5g茵陈2Qg麦芽蜘shijiZTietfl/(后下)15g
菊花10g黄苓10gLljflE15g夜交藤15g珍珠母(先)15g
水煎服
西医治则:
1.抗血小板聚集:
肠溶阿司匹徐25mgQDP0
2.脑保护治疗:
脑复康注射液250MLIVGTTQD
3降血情
签名:
4.王某某,男,68岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。
患者近一周来家务繁忙,少寐多梦,二天前晨起突感眩晕耳鸣,头胀且痛,口苦咽干,自测血压150/100mmHg,服心痛定一粒,休息后无好转。
第二天感头晕加重如坐车船,不能站立,恶心欲呕,来我院就诊。
当时血压160/100mniHg,整个发病过程神清,无四肢抽搐、两便失禁。
查体:
T:
37.0C,P:
88次/分,R:
20次/分,BP:
160.0/100.OmmHgo神志清,面红耳赤,两肺呼吸音清,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。
双下肢无浮肿。
舌红,苔黄,脉弦。
未见其他阳性体征。
患者近两年来时来时有眩晕,多于情绪激动或劳崇后发作,自服心痛定能缓解。
实验室检查:
血胆固醇7mmol/Lo心电图示:
左室高电压。
%1中医诊断及辨证分析。
(3分)
%1目前西医诊断及其依据。
(3分)
%1为进一步确诊,需作何检查?
(2分)
%1患者可能出现哪些并发症?
(2分)
%1请制订中西医治疗方案。
(5分)
初步诊断:
西医诊断:
原发性高血压病II级,中度危险组。
中医诊断:
眩晕肝阳上亢
治则:
平肝潜阳滋养肝肾
方药:
天麻钩藤饮加减
天麻10g钩藤(后下)15g生石决明(先)30g夏
枯草30g
黄苓10g怀牛膝15g山牛卮10g菊花10g
水煎服
西医用药:
1.Ca离子拮抗剂:
心痛定10mgTTDP0
2.转换酶抑制剂:
开搏通25mgTIDP0
3.测血压,以便调整用药。
5.孙某某,男,78岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史50年。
患者有高血压病史20年,服用珍菊降压片1#,BID,自诉血压控制良好。
昨天下午回家突感视物不清,伴头痛眩晕,乏力。
休息后无好转,来我院就诊。
整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
查体:
T:
37.0C,P:
78次/分,R:
20次/分,BP:
130.0/80.OnunHg。
神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛、反跳痛。
双下肢无浮肿。
纳差,面色萎黄,气短乏力,心悸便澹。
舌暗淡,苔薄白,脉沉细。
两眼向石凝视,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌张力正常,腱反射++,肌力5度病«(-),全身皮肤针刺感觉无异常。
实验室检查:
头颅CT:
右额叶中后部低密度灶。
%1中医诊断及辨证分析。
(3分)
%1目前西医诊断及其依据。
(3分)
%1为进一步确诊,需作何检查?
(2分)
%1患者可能出现哪些并发症?
(2分)
%1请制订中西医治疗方案。
(5分)
中医辨病辨证依据:
胃主受纳,牌主运化。
患者年过半百,肾气渐亏,加之脾运化无力,水谷无以化精微,以致食欲不振,气血生化不足。
气为血之帅,气虚则血行无力,停于脉中,筋脉失养,清窍失聪,故症见视物不清,头痛眩晕,乏力,面色萎黄,气短乏力,心悸便澹。
其舌暗淡,苔薄白,脉沉细为气虚血滞,脉络瘀阻之象。
西医诊断依据:
1.视物不清一天。
2.两眼向右凝视
3.CT:
额叶中后部低密度灶。
4.有高血压病史20年。
初步诊断:
西医诊断:
脑梗塞
中医诊断:
中风
气虚血滞,脉络瘀阻
治则:
补气活血,通经活络
方药:
补阳还五汤加减
黄茂30g当归10g赤芍
15g川萼15g
桃仁10g红花10g地龙
10g党参30g
桂枝5g甘草10g
水煎服
西医治则:
1.抗血小板聚集:
肠溶阿斯匹林25mgQDPOo
2.脑保护治疗:
脑复康注射液250MLIVGTTQD。
6.赵某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。
患者有高血压病史20年,不规则服用珍菊降压片,血压情况不详。
昨天下午与人争吵回家后突感言语不利,头痛眩晕,行走不利。
休息后无好转。
第二天感症状加重,烦躁不安,伴恶心呕吐,尿滞留,来我院急诊。
整个发病过程无四肢抽搐。
查体:
T:
38.0C,P:
98次/分,R:
22次/分,BP:
160.0/80.0mmHgo神清,鼻鼾痰鸣,烦躁不安,呕咖啡样物体,两肺呼吸音稍粗,HR98次/分,律齐,腹胀,无压痛,反跳痛。
双下肢无浮肿。
舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数。
构音障碍,瞳孔等大等圆,光反存在,可见粗大水平眼震,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力等,左侧腱反射++,肌力5度,右病
全身皮肤针刺觉无异常。
右手指鼻不准,右跟膝胫征(+),实验室检查:
头颅CT:
石小脑高密度灶。
%1中医诊断及辨证分析。
(3分)
%1目前西医诊断及其依据。
(3分)
%1为进一步确诊,需作何检查?
(2分)
%1患者可能出现哪些并发症?
(2分)
%1请制订中西医治疗方案。
(5分)
中医辨病辨证依据:
胃主受纳,脾主运化。
患者年过半百,失于调养,脾气渐亏,脾虚则水谷无以化精微,内停而生痰湿,致食欲不振,U久化热,痰湿逢肝火上扰,蒙蔽清窍故症见烦躁不安,迫血妄行,脉络失养,故见言语不清,邪热犯胃,故见恶心呕吐,经脉不畅,故见尿滞留。
其舌红绛,苔黄腻,脉弦滑数为痰热内闭清窍之象。
西医诊断依据:
1.言语不利,头痛眩晕,行走不能一天。
2.构音障碍,可见粗大水平眼震,右病理征(+),右手指鼻不准,右跟膝胫征(+)。
3.头颅CT:
右小脑高密度灶,
4.有高血压病史20年。
初步诊断:
西医诊断:
脑出血
中医诊断:
中风中腑脏
阳闭
治则:
清肝熄风,辛凉开窍
方药:
鼻饲安宫牛黄丸,并用羚羊角汤加减
羚羊角(先)30g竹茹15g天竺
15g石菖蒲30g
远志10g夏枯草30g
西医治则:
1.脱水降颅压甘露醇125MLTVGTTQ12H甘油果糖250
MLIVGTTQ12H
2.保护胃粘膜NS20ML+信法丁20MGIVQ12H
3.平稳血压蒙诺1#QDP0
4.平衡电解质NS500ML+10%KCLl5ML+VTTB6
0.2+VITC2.0IVGTTQD
5.记24H出入量.
6.测神志,瞳孔,呼吸,脉搏,血压Q2H
7.保持大便通畅,必要时升塞露肛塞.
7.陆某某,男,65岁,退休,2003.1.28入院,有饮酒,吸烟史30年。
患者有高血压病史10年,服用珍菊降压片1#,每日两次,自诉血压控制良好。
昨天下午回家突感无力,伴头痛眩晕,口苦咽干,纳差。
休息后无好转。
第二天感症状加重,且出现言语不利,记忆力减退,来我院急诊。
整个发病过程神清,无恶心呕吐、四肢抽搐、两便失禁。
查体:
T:
37.0C,P:
78次/分,R:
20次/分,BP:
130.0/80.0mmHgo神志清,两肺呼吸音稍粗,HR78次/分,律齐,腹软,无压痛,反跳痛。
双下肢无浮肿。
舌暗淡,苔白腻,脉弦滑。
表情淡漠,反应迟钝,言语清,记忆力减退,鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢体肌张力
等,腱反射++,四肢肌力5度,病理征(-),全身皮肤针刺觉无异常。
实验室检查:
头颅CT:
右额前低密度灶。
%1中医诊断及辨证分析。
(3分)
%1目前西医诊断及其依据。
(3分)
%1为进一步确诊,需作何检查?
(2分)
%1患者可能出现哪些并发症?
(2分)
%1请制订中西医治疗方案。
(5分)
中医辨病辨证依据:
胃主受纳,脾主运化。
患者年过半百,脾胃渐亏,以致食欲不振,运化无力,水谷无以化精微,停滞内生痰湿。
肝风内动,浊痰上扰清窍,下阻筋脉,以致气血运行不畅,清窍受蒙,痹阻脉络,故症见记忆力减退,无力,头痛眩晕,口苦咽干,纳差。
其舌暗淡,苔白腻,脉弦滑为风痰瘀血,痹阻脉络之象。
西医诊断依据:
1.无力一天伴记忆力减退,言语不利。
2.表情淡漠,反应迟钝,记忆力减退,言语不利。
3.头颅CT:
右额前低密度灶。
4.有高血压病史。
初步诊断:
西医诊断:
脑梗塞
中医诊断:
中风
风痰阻络
治则:
祛风除痰,宣窍通络
方药:
解语丹加减
半夏10g茯苓30g白术15g胆南星10g
全蝎10g天麻10g白附子10g丹参30g
远志10g菖蒲10g木香5g羌活10g
甘草5g
水煎服
签名:
西医治则:
1.抗血小板聚集:
肠溶阿司匹林25ingQDP0
2.脑保护治疗:
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