中山市社会医疗保险门诊特定病种.docx
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中山市社会医疗保险门诊特定病种
中山市社会医疗保险门诊特定病种
和特殊病种管理办法
(征求意见稿)
第一条为保障患特定病种和特殊病种参保人在门诊就医的基本医疗,减轻参保人的经济负担,根据《中山市基本医疗保险办法》(中府〔2018〕x号)和《中山市补充医疗保险办法》(中府〔2018〕x号),制定本办法。
第二条本办法适用于患特定病种的基本医疗保险参保人和患特殊病种的补充医疗保险参保人。
第三条特定病种和特殊病种范围
(一)特定病种包括:
1.肾移植术后
2.骨髓移植术后
3.心脏移植术后
4.肺移植术后
5.肝移植术后
6.慢性肾功能衰竭尿毒症期
7.血友病
8.恶性肿瘤放、化疗
9.H7N9禽流感
10.艾滋病
11.重性精神疾病〔精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍〕
12.肺结核(包括耐多药肺结核)
(二)特殊病种包括:
1.糖尿病
2.冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)
3.慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病
4.帕金森氏综合征
5.高血压病二期以上(含二期)
6.脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)
7.类风湿关节炎
8.重症肌无力
9.癫痫
10.慢性心功能衰竭(心功能Ⅱ级以上)
11.再生障碍性贫血
12.多发性硬化
13.强直性脊柱炎
14.珠蛋白生成障碍(地中海贫血)
15.肾病综合征
16.肝硬化(失代偿期)
17.慢性肾功能衰竭尿毒症期(非透析治疗)
18.各类恶性肿瘤
19.系统性红斑狼疮
20.小儿脑性瘫痪
21.克罗恩病
22.房颤(抗凝治疗)
23.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)
24.丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)
第四条市社会保险经办机构负责建立和维护特定(特殊)病种的责任医师库。
定点医疗机构应将本单位认定和治疗特定(特殊)病种责任医师名单报送至市社会保险经办机构,责任医师应为本单位从事临床工作且具有本专科副高职称以上的人员。
责任医师名单发生变动时,定点医疗机构应及时将新名单报送市社会保险经办机构。
第五条特定病种和特殊病种认定
(一)基本医疗保险参保人患特定病种范围内的疾病,或补充医疗保险参保人患特殊病种范围内的疾病,可到具有认定资格的定点医疗机构责任医师处办理特定(特殊)病种认定手续,由责任医师填写《中山市社会医疗保险特殊(特定)病种审核认定书》,其中丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)和肺结核由中山市第二人民医院负责认定,重性精神疾病由中山市第三人民医院负责认定。
符合特定(特殊)病种认定标准的,已开通联网登记的定点医疗机构应于当日将特定(特殊)病种参保人的有关信息,通过医疗保险信息平台报送市社会保险经办机构,并及时将特定(特殊)病种参保人有关支持申请认定该病种的疾病诊断证明书、出院记录、门诊就医病历及检查报告等资料报送市社会保险经办机构。
参保人到尚未开通联网登记的定点医疗机构认定的,应携带《中山市社会医疗保险特殊(特定)病种审核认定书》以及有关支持申请认定该特定(特殊)病种的疾病诊断证明书、出院记录、门诊就医病历和检查报告等资料,到市社会保险经办机构办理认定登记手续。
已办理长期异地备案参保人,应携带有关支持申请认定该特定(特殊)病种的疾病诊断证明书、出院记录、门诊就医病历及检查报告等资料,到市社会保险经办机构办理认定登记手续。
(二)市社会保险经办机构应当自接到申请之日起30日内进行核定,对符合特定(特殊)病种认定标准的,设立门诊专用诊疗卡;对不符合特定(特殊)病种认定标准的,作出不予认定决定书。
第六条特定病种和特殊病种复核
市社会保险经办机构不定期组织医疗保险专家,对已登记的特定病种和特殊病种参保人的有关资料和诊治情况进行复核。
符合特定(特殊)病种认定标准的,参保人继续按规定享受特定(特殊)病种门诊统筹待遇;不符合特定(特殊)病种认定标准的参保人,自下一社保年度起,停止享受特定(特殊)病种门诊统筹待遇。
第七条特定(特殊)病种参保人门诊医疗费用医保支付范围内的药品、诊疗项目和服务设施范围及支付标准,按照我市社会医疗保险有关规定执行。
第八条特定病种和特殊病种医保待遇
(一)特定病种参保人在选定的定点医疗机构发生的门诊医保费用,按照我市基本医疗保险有关规定享受特定病种门诊统筹待遇。
特定病种的门诊统筹年度最高支付限额分别按以下标准执行:
1.H7N9禽流感、艾滋病、肺结核(包括耐多药肺结核)门诊统筹年度累计支付限额为5000元。
2.骨髓移植术后门诊统筹年度累计支付限额为10000元。
3.恶性肿瘤放、化疗门诊统筹年度累计支付限额为25000元。
4.心脏移植术后、肺移植术后、肝移植术后门诊统筹年度累计支付限额为30000元。
5.肾移植术后门诊统筹年度累计支付限额为40000元。
6.血友病门诊统筹年度累计支付限额为60000元。
7.慢性肾功能衰竭尿毒症期门诊统筹年度累计支付限额为70000元。
8.重性精神疾病[精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍]门诊统筹年度累计支付限额在参保人基本医疗保险住院待遇年度累计支付限额中予以扣减。
(二)特殊病种参保人发生的门诊医保费用,按照我市补充医疗保险有关规定享受特殊病种门诊统筹待遇。
特殊病种的门诊统筹年度最高支付限额分别按以下标准执行:
1.糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、高血压病二期以上(含二期)、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)、类风湿关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭(心功能Ⅱ级以上)、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎、小儿脑性瘫痪、克罗恩病、房颤(抗凝治疗)门诊统筹年度累计支付限额为8000元。
2.珠蛋白生成障碍(地中海贫血)、肾病综合征、肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭尿毒症期(非透析治疗)、各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期)门诊统筹年度累计支付限额为12000元。
3.丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)门诊统筹年度累计支付限额为35000元。
第九条特定病种和特殊病种的待遇支付方式
(一)直接结算
已登记特定(特殊)病种的参保人,在市内定点医疗机构门诊就医时,可直接用本人社会保障卡结算门诊医疗费用。
其中个人支付部分先用个人医疗账户资金,无个人医疗账户或个人医疗账户余额不足部分由参保人与定点医疗机构直接进行结算;统筹基金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。
(二)零星报销
参保人因特殊情况不能用本人社会保障卡结算的,先由参保人垫付医疗费用,原则上在就诊后1年内持门诊专用病历、电脑打印的医疗费用明细清单、财税部门统一监制的医疗收费票据原件、社会保障卡、身份证、指定的银行存折等有关资料,到市社会保险经办机构办理报销手续。
第十条特定病种和特殊病种就医管理
(一)特定病种参保人应选定市内一家定点医疗机构,作为已认定病种门诊治疗的定点医疗机构,由接诊医生在参保人门诊病历本如实记录病情、检查、治疗及用药等诊疗情况,凭参保人社会保障卡联网结算,享受该特定病种门诊统筹待遇。
如需变更就诊定点医疗机构的,应到市社会保险经办机构申办变更就医定点医疗机构备案手续,经备案后,方可到变更后的定点医疗机构进行治疗,享受相应的特定病种门诊统筹待遇。
特殊病种参保人到定点医疗机构就医,应携带本人的特殊病种门诊专用诊疗卡,凭本人社会保障卡联网结算,享受相应的特殊病种门诊统筹待遇。
特定(特殊)病种参保人不能在定点零售药店享受门诊统筹待遇。
(二)恶性肿瘤放、化疗和重性精神疾病属限期治疗的特定病种,恶性肿瘤放、化疗限期为12个月,重性精神疾病限期为36个月。
病种期满需继续治疗的,参保人持有关资料办理申请延期手续,经审核,符合认定标准的,按规定享受相应的门诊统筹待遇;不符合认定标准的,不予办理延期手续。
(三)丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)属限期治疗的特殊病种,限期为48周,参保人应选定一家市卫计部门指定的定点治疗机构治疗。
第十一条市社会保险经办机构组织医疗保险专家制定特定(特殊)病种认定标准。
第十二条新增特定病种和特殊病种确定方法
(一)市社会保险行政部门根据国家、省公布的门诊特定病种目录,结合本市实际情况进行调整。
(二)市社会保险行政部门根据统筹基金收支、本市疾病医疗费用及周边地市门诊特定(特殊)病种目录情况,会同市社会保险经办机构和有关人员遴选拟增病种,由市社会保险经办机构对相应病种的医疗费用进行测算,并由市社会保险行政部门报请市政府批准后作相应调整。
第十三条特定病种和特殊病种管理
(一)定点医疗机构应做好特定(特殊)病种认定、参保人门诊就医、费用结算工作。
接诊医生应当认真核对社会保障卡,填写参保号,在门诊病历上如实、详细记录病情及检查、治疗、用药情况。
(二)市社会保险经办机构应定期检查和不定期抽查定点医疗机构特定(特殊)病种的认定和就医管理情况,并与年度医保工作质量考核挂钩。
发现问题及时督促定点医疗机构整改,拒付违规费用,情节严重的,取消责任医师医保服务资格,或暂停其医保服务协议。
第十四条本办法自2018年7月1日起施行,有效期5年。
此前相关规定与本办法不一致的,以本办法为准。
《印发中山市社会医疗保险特定病种和特殊病种门诊费用报销管理办法的通知》(中人社〔2010〕22号)、《关于血友病等2种特定病种门诊医疗费用医保支付范围的通知》(中人社发〔2011〕238号)、《关于设立丙型肝炎〔限聚乙二醇干扰素治疗〕为独立特殊病种的批复》(中人社〔2012〕72号)、《关于丙型肝炎病种〔限聚乙二醇干扰素治疗〕门诊医疗费用医保支付范围的通知》(中人社发〔2012〕220号)、《关于我市基本医疗保险各类恶性肿瘤(放、化疗)特定病种有关事项的通知》(中人社发〔2013〕132号)、《关于将H7N9禽流感患者门诊医疗费用纳入医保报销范围的紧急通知》(中人社发〔2014〕50号)、《关于将艾滋病纳入基本医疗保险特定病种范围的通知》(中人社发〔2014〕77号)、《关于将部分项目纳入特定病种医保支付范围的通知》(中人社发〔2014〕343号)、《关于将精神分裂症等6种重性精神疾病纳入基本医疗保险特定病种范围有关事项的通知》(中人社发〔2015〕416号)、《关于我市基本医疗保险心、肺移植术后(限抗排斥治疗)特定病种有关事项的通知》(中人社发〔2016〕206号)同时废止。
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