院感考评标准.doc
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都昌县人民医院临床科室院感管理考核标准
分值:
150分被考核科室:
时间:
总分:
序号
考核内容
考核标准
分值
考核结果
亮点
存在缺陷
得分
扣分
1
医院感染组织与管理
1.科室医院感染管理小组组织健全并履职
4
2.落实本科室医院感染质控方案和培训计划
4
3.科室每月组织院感质控自查,记录完善
4
4.每季度有小组会议或活动,记录完善
4
5.上季度检出问题已整改落实,记录完善
4
2
院感培训
1.科室质控小组每月组织科内培训,记录和考核完善
4
2.参加医院院感培训,考核合格(≥80分)
4
3
医院感染监测与报告
1.散发医院感染病例及时上报(24h内上报),做好科内登记,及时进行分析评价,漏报1例扣1分,迟报1例扣0.5分
3
2.掌握医院感染暴发报告流程,并按要求上报医院感染暴发事件
3
3.针对重点环节、重点人群及高危因素进行管理或开展评估与监测,各种留置导管置管操作和维护规范,落实下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施
4
4
多重耐药菌管理
1.发现多重耐药菌及时报告,开具隔离医嘱,做好科内登记
4
2.落实多重耐药菌病例隔离措施,病人床头挂隔离标识,常规配置速手消
4
3.严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、环境卫生清洁消毒措施
4
5
抗菌药物合理使用情况
1.落实“围手术期”预防用药制度,I类切口手术预防性抗菌药物使用率达标(控制指标见2015质控方案,全院≤30%)
5
2.遵指征合理用药情况,住院患者抗菌药物使用率≤60%;抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%
5
6
环境卫生学及消毒灭菌效果监测
1.提倡日常开窗通风,必要时进行空气、物表、医务人员手的监测,使用中的消毒剂、灭菌剂微生物监测符合要求
2
2.日常使用中消毒剂(含灭菌剂)有效浓度监测(消毒剂浓度试纸)1次/日,记录符合要求
2
3.紫外线消毒登记管理规范
3
4.其他消毒设施管理规范
3
7
无菌、消毒物品及一次性医疗用品使用管理
1.包装完好无破损,分类标识清楚,在有效期内使用
3
2.存放符合要求(存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上,距离地面≥20cm,距离墙壁≥5cm)
2
3.注射器、输液器使用后直接投入黄色包装袋内
3
4.输液器头皮针、注射器针头使用后直接投入利器盒
2
8
职业防护与安全管
理
1.防护用品配备齐全,方便取用,执行标准预防(概念掌握),防护用品使用规范
3
2.有职业暴露应急预案,可操作性强
3
3.掌握职业暴露处理与报告流程,科内及时报告并登记
4
9
手卫生管理
1.手卫生设施配备齐全,知识知晓
5
2.手卫生依从性良好,每月有督查记录
5
10
消毒隔离制度执行与感染控制
1.科室环境整洁舒适,治疗室、换药室、处置室分区明确,物品、器具、设备摆放有序;遵守无菌操作原则和消毒隔离制度(换药、注射、皮试、配药、穿刺等必须衣帽整洁,戴口罩,必要时戴手套)
3
2.注射及其它操作用皮肤消毒剂标明开启日期,小瓶开启后在1周内使用,大瓶开启后在1月内使用(仍在使用广口碘伏、酒精瓶的,应注意密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次)
3
3.无菌持物筒(干燥保存)每4h更换
3
4.连续使用的氧气湿化瓶,24h更换消毒,用毕进行终末消毒,干燥保存
3
5.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用,开启后使用时间不得超过24h
3
6.抽出的药液、静脉输入用无菌液必须注明开启时间,超出2h后不得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用,尽量使用小包装
3
7.治疗车上物品应严格分层摆放,上层为清洁区,下层为污染区
3
8.进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂
3
9.病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,使用后消毒干燥备用
3
10.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次,枕芯、棉被褥、床垫定期消毒,遇血液体液污染时应及时更换
2
11.病人出院、转科或死亡后,床单位必须进行终末消毒
2
12.拖把分区使用,标记明确,用后清洗消毒,悬挂晾干
3
13.感染病人与非感染病人分开收治
3
14.特殊伤口(炭疽、气性坏疽、破伤风)就地处置,优先使用一次性器械,可复用器械先消毒后清洗,并双层黄色塑料袋包装送消毒供应中心
3
11
医疗废物管理
1.医疗废物和生活垃圾严格区分,分类收集
3
2.损伤性医疗废物置利器盒内
2
3.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散,容器保持清洁
2
4.医疗废物登记及时完善,资料保留3年
3
麻醉科、手术室院感管理考核标准
分值:
150分时间:
总分:
序号
考核内容
考核标准
分值
考核结果
亮点
存在缺陷
得分
扣分
1
医院感染组织与管理
1.科室医院感染管理小组组织健全并履职
4
2.落实本科室医院感染质控方案和培训计划
4
3.科室每月组织质控自查,记录完善
4
4.每季度有小组会议或活动,记录完善
4
5.上季度检出问题已整改落实,记录完善
4
2
制度建设
1.有麻醉科、手术室医院感染管理规章制度,并组织实施
5
2.建立有麻醉科、手术室医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)并组织执行
5
3
功能流程管理
1.布局合理,严格分区,人员、患者、物流出入遵守功能流程和相关制度,各区域管理符合要求
5
2.洁净手术部根据室内洁净程度安排手术台次符合感染控制要求
5
4
院感培训
1.科室质控小组每月组织科内培训,记录和考核完善
5
2.参加医院院感培训,考核合格(≥80分)
5
5
医院感染监测与报告
1.掌握医院感染暴发报告流程,并按要求上报医院感染暴发事件
2
2.有院感应急处理预案,可操作性强
2
3.针对重点环节、重点人群及高危因素进行管理或开展风险评估与监测,各种置管操作和维护规范,落实手术部位感染的预防控制措施
6
6
环境卫生学与消毒灭菌效果监测
1.每季对不同级别的净化手术间及普通手术间进行空气、物体表面消毒效果抽样监测,应符合环境卫生标准。
3
2.每季对手术室人员手进行监测,应符合外科手卫生标准。
3
3.无菌手术器械及消毒物品器具等存放、使用与管理符合要求
2
4.使用中消毒剂每日进行浓度监测,符合标准
2
5.低温灭菌器每天做生物学监测并合格,高压灭菌锅每周监测并合格
2
7
消毒隔离制度执行与感染控制
1.遵守医院及手术室无菌操作规程及感染控制制度
4
2.感染性手术管理规范(标注、在隔离手术间进行、手术前、中、后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施)
5
3.每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁消毒处理
5
4.定期对净化空调系统清洁和维护并记录
4
5.外来器械、植入物等的管理规范,有可追溯性记录
5
6.接触病人的麻醉物品一人一用一消毒,各种消毒液按要求配置、定期更换、在有效期内使用
5
7.麻药应注明开启日期和时间,开启后使用时间不得超过2小时
5
8.严格控制进入手术室人员数量,术中门保持关闭
5
9.保持室内温度22-24℃,术中对患者应采取保温措施
5
10.接送病人的交换车定期清洁、消毒,管理规范
5
8
职业防护与安全管理
1.防护用品配备齐全,方便取用
3
2.执行标准预防(概念掌握),防护用品使用规范
4
3.掌握职业暴露处理与报告流程,及时上报并登记
3
9
手卫生管理
1.手卫生设施配备齐全,外科手消毒管理符合要求
5
2.手卫生知识知晓,手卫生依从性良好,每月有督查记录
5
10
医疗废物及洁具管理
1.医疗废物和生活垃圾严格区分,分类处置
2
2.损伤性医疗废物置利器盒内
2
3.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散,容器保持清洁
2
4.医疗废物转运、交接登记及时完善,资料保留3年
2
5.拖把、抹布分室分区使用,标记明确,用后清洗消毒,悬挂晾干
2
重症医学科(ICU)院感管理考核标准
分值:
150分时间:
总分:
序号
考核内容
考核标准
分值
考核结果
亮点
存在缺陷
得分
扣分
1
医院感染组织与管理
1.科室医院感染管理小组组织健全并履职
4
2.落实本科室医院感染质控方案和培训计划
4
3.科室每月组织质控自查,记录完善
4
4.每季度有小组会议或活动,记录完善
4
5.上季度检出问题已整改落实,记录完善
4
2
制度建设
1.有重症医学科(ICU)医院感染管理规章制度,并组织实施
4
2.建立有重症医学科(ICU)医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)并组织执行
4
3.有院感应急预案,可操作性强
4
3
功能流程管理
1.布局合理,严格分区,人员、患者、探视、物流出入遵守功能流程和相关制度,各区域管理符合要求
4
2.设有隔离监护室,标识醒目
4
4
院感培训
1.科室质控小组每月组织科内培训,记录和考核合格
5
2.参加医院院感培训,考核合格(≥80分)
5
5
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- 考评 标准