出院病历质控简报.docx
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出院病历质控简报
常宁佰骏仁爱医院2019年第6期
质控简报
第一篇医疗质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第2页
一、医疗质控点评┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第2页
二、综合内科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第3页
三、综合外科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第15页
四、骨科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第24页
五、中医科质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第26页
六、医疗质控奖罚┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第29页
第二篇护理质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第30页
一、在架病历质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第30页
二、归档病历质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第33页
三、存在问题┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第36页
四、处理结果┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第37页
五、整改建议┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第37页
第三篇院感质控┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页
一、存在的问题┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页
二、医院感染┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页
三、传染病漏报┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄第41页
第一篇医疗质控
第一章质控点评
1、5月底发布了《病历质量控制及奖罚标准(修订版)》,降低了处罚标准,增加了执行力度,加强了环节质控。
本期医疗质控重点为环节质控与归档时限质控,通过反复的培训与强调,整体质控意识仍然不高。
2、本期质控按科室分类表现为:
①、外科相对较好,能比较及时打印病历与医嘱,及时上缴出院病历,整个外科的时限质控相对合格,其中刘修林医师的病历质量大多合格,同时能做到及时书写打印签名,出院病历及时归档,在医院所有管床医师里面整体表现最好,予以通报表扬,并请其它医师参照学习。
②、内科相对外科次之,其中周承燕医师基本能及时完成病历与医嘱的及时打印,病历内容基本合格,工作任劳任怨,予以表扬;其它医师次之,吴双飞医师病历拖欠严重,病历质量低下,多次限期整改不到位,给予严厉批评,请其它医师引以为戒。
③、骨科对病历质控意识不强,病历打印、出院归档拖欠现象严重,多次限令整改不到位,经过严厉通报批评才启动整改,按通报内容予以处罚。
3、基于第一次启动时限质控,予降低标准执行:
①、6月份的出院病历归档时限延至7月7日,从7月8日开始算迟交。
②、6月以前的出院病历从6月8日起记迟交,按章处罚。
③、病历环节质控按实照章处罚。
④、内外科按医师处罚到人,骨科管床医师书写病历不签名,难以区分,对三人平均处罚,中医科医师流动频繁,按管床医师标准处罚科室负责人。
第二章环节质控
第一节骨科环节质控
住院号
入院日期
质控日期
住院天数
病历评分
考核
6257
2019、6、16
2019、6、21
5天
-41
-21
入院诊断
腰椎间盘突出症
病历
质控
医嘱:
缺长期医嘱、临时医嘱
-10
入院病人谈话记录:
缺
-10
入院记录:
缺
-10
首次病志:
缺
-5
病志:
缺6月17、18、19日病志
-6
住院号
入院日期
质控日期
住院天数
病历评分
考核
6224
2019、6、13
2019、6、21
8天
-43
-23
入院诊断
腰椎间盘突出症
病历
质控
医嘱:
缺长期医嘱、临时医嘱
-10
入院病人谈话记录:
缺
-10
入院记录:
缺
-10
首次病志:
缺
-5
病志:
缺6月14、15、16、19日病志
-8
住院号
入院日期
质控日期
住院天数
病历评分
考核
6268
2019、6、17
2019、6、21
4天
-41
-21
入院诊断
右侧股骨头缺血性坏死
病历
质控
医嘱:
缺长期医嘱、临时医嘱
-10
入院病人谈话记录:
缺
-10
入院记录:
缺
-10
首次病志:
缺
-5
病志:
缺6月18、19、20日病志
-6
住院号
入院日期
质控日期
住院天数
病历评分
考核
6229
2019、6、14
2019、6、21
7天
-43
-23
入院诊断
1、先天性心脏病房间隔缺损术后;2、三尖瓣关闭不全
病历
质控
医嘱:
缺长期医嘱、临时医嘱
-10
入院病人谈话记录:
缺
-10
入院记录:
缺
-10
首次病志:
缺
-5
病志:
缺6月15、16、17、20日病志
-8
住院号
入院日期
质控日期
住院天数
病历评分
考核
5319
2019、5、25
2019、6、3
9天
-31
-11
入院诊断
1、右胫骨慢性骨髓炎;2、右胫骨骨折外固定支架术后
病历
质控
医嘱:
缺术前长期医嘱、术后长期医嘱、临时医嘱
-15
手术记录:
缺
-10
病志:
缺术后病志3个
-6
第二节内科环节质控
吴双飞
住院号
入院日期
质控日期
住院天数
病历评分
考核
6127
2019、6、6
2019、6、9
3天
-51
-31
入院诊断
1、高血压3级很高危组;2、脑梗塞;3、胃息肉;4、腰椎间盘突出;5、胆结石;6、股骨头置换术后。
病历
质控
医嘱:
缺长期医嘱、临时医嘱
-10
授权委托书:
缺
-10
入院记录:
缺
-10
首次病志:
缺
-5
缺化验检查结果
-10
病志:
缺6月7、8、9日病志
-6
住院号
入院日期
质控日期
住院天数
病历评分
考核
6085
2019、6、2、8:
53
2019、6、3、20:
00
2天
-39
-19
入院诊断
1、肺心病心衰心功能2级;2、慢性支气管炎;3、主动脉硬化。
病历
质控
医嘱:
缺长期医嘱、临时医嘱
-10
入院病人谈话记录:
缺
-10
入院记录:
缺
-10
首次病志:
缺
-5
病志:
缺6月2、3日病志
-4
毛青松
住院号
入院日期
质控日期
住院天数
病历评分
考核
5321
2019、5、24
2019、6、3
10天
-73
-43
入院诊断
慢性肾功能不全尿毒症期。
病历
质控
医嘱:
缺长期医嘱、临时医嘱
-10
入院病人谈话记录:
缺
-10
入院记录:
缺
-10
首次病志:
缺
-5
透析记录:
缺
-10
病志:
缺4个病志
-8
缺病重告知书
-10
缺化验检查结果
-10
住院号
入院日期
质控日期
住院天数
病历评分
考核
5411
2019、5、31
2019、6、3
3天
-61
-41
入院诊断
1、胃炎胃出血;2、失血性贫血(重度);3、高血压病。
病历
质控
医嘱:
缺长期医嘱、临时医嘱
-10
入院病人谈话记录:
缺
-10
入院记录:
缺
-10
病重告知书:
缺
-10
缺化验检查结果与分析
-10
首次病志:
缺
-5
病志:
缺6月1、2、3日病志
-6
第三节外科环节质控
吕烨
住院号
入院日期
质控日期
住院天数
病历评分
考核
5392
2019、5、30
2019、6、3
4天
-50
-30
入院诊断
1、慢性肾功能不全尿毒症期;2、高血压3级很高危组;3、2型糖尿病;4、左前臂内瘘狭窄
病历
质控
入院病人谈话记录:
缺。
-10
授权委托书:
缺填关键项,视为延迟。
-10
入院记录:
缺记录者与上级医师签名,视为缺项。
-10
首次病志:
缺记录者与上级医师签名,视为缺项。
-5
缺术前小结
-5
病志:
缺术前病志1个、术后病志3个
-10
第三章迟交病历统计
6月迟交病例
6月前迟交病例
合计
科室
医生
迟交天数
迟交天数
内科1014
尹芳
80
80
周承燕
28
28
吴双飞
279
519
798
毛青松
108
108
外科44
刘修林
12
12
吕烨
7
7
邬传岳
8
15
23
尹小丽
2
2
中医科
3
142
145
骨科
252
229
481
合计
779
905
1684
第四章医疗质控奖罚
第一节常宁佰骏仁爱医院病历质量控制及奖罚标准(修订版)
根据湖南省《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》的规定,医院于2019年元月编制了《病历质量控制及奖罚标准》,自执行以来,取得了一定的效果。
为了进一步提高质控效果,保障医疗质量,现根据医院实际情况,予修订《病历质量控制及奖罚标准》。
一、病历质控分为四个部分:
在架病历环节质控、归档病案终末质控、病案归档时限质控与传染病、院感上报质控。
二、质控标准:
1、在环节质控与终末质控中,每份病历预设100分:
90~100分为优秀病历,80分及以上为合格病历,80分以下为不合格病历。
2、出院病历要求在7天内(含节假日)归档,每延迟一天扣1分。
3、传染病与院感漏报扣10分,迟报扣2分。
三、奖惩规定:
1、管床医师:
合格病历补助20元/份;优秀病历90分以上每分奖励10元;不合格病历80分以下、迟交、院感与传染病上报每分罚款2元。
2、质控员:
每个病室设质控员一名,质控补助按3元/份计算,质控奖罚按科室质控总分计算:
所有优秀病历的奖励总分按10元/分奖励,所有不合格病历、迟交、院感与传染病上报的扣罚总分按1元/分处罚。
3、科主任:
按质控员标准执行(无质控补助)。
五、本规定自2019年6月1日起执行。
常宁佰骏仁爱医院医务科
第二节第六期医疗质控奖罚
5月底发布了《病历质量控制及奖罚标准(修订版)》,基于第一次启动时限质控,本期质控仅做时限质控,同时对处罚予降低标准执行:
①、6月份的出院病历归档时限延至7月7日,6月份不计处罚。
②、6月以前的出院病历从6月8日起记迟交,按章处罚。
③、病历环节质控按实照章处罚。
④、内外科按医师处罚到人,骨科管床医师书写病历不签名,难以区分,对三人平均处罚,中医科医师流动频繁,按管床医师标准处罚科室负责人。
科室
医师
环节质控
归档时限
合计扣分
质控处罚
骨科
彭德龙
-99
-229
-328
-328元
雷善发
-99
-229
-328
-328元
石松柏
-99
-229
-328
-328元
内科
吴双飞
-50
-519
-569
-1138
毛青松
-84
-84
-(168+569=737元)
任亚雄
-653元
外科
邬传岳
-15
-15
-30元
吕烨
-30
-30
-60元
王承华
-45元
中医科
尹昌雄
-142
-142
-284元
合计
-3931元
第二篇护理质控
第三篇院感质控
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