卫生资格中级315中医内科主治医师专业知识专业实践能力7肢体经络病证精心排版.docx
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卫生资格中级315中医内科主治医师专业知识专业实践能力7肢体经络病证精心排版
专业知识、专业实践能力7
肢体经络病证
第七单元 肢体经络病证
痹证
一、痹证的概念
痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木,或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。
轻者病在四肢关节肌肉,重者可内舍于脏。
二、痹证的病因病机
(一)病因
1.外因
感受风寒湿邪;感受风湿热邪,或郁久化热。
2.内因
(1)劳逸不当:
劳欲过度,将息失宜,精气亏损,卫外不固;或激烈活动后体力下降,防御能力降低,汗出肌疏,外邪乘袭。
(2)久病体虚:
老年体虚,肝肾不足,肢体筋脉失养;或病后、产后气血不足,腠理空虚,外邪乘虚而入。
(二)痹证的基本病机及转化
痹证日久,容易出现三种病理变化:
一是风寒湿痹或热痹日久不愈,气血运行不畅日甚,瘀血痰浊阻痹经络,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症;
二是病久使气血伤耗,因而出现不同程度的气血亏虚的证候;
三是痹证日久不愈,复感于邪,病邪由经络而病及脏腑,而出现脏腑痹的证候,其中以心痹较为常见。
三、诊断和类证鉴别
(一)痹证的诊断
1.突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹证的症状学特征。
或游走不定,恶风寒;或痛剧,遇寒则甚,得热则缓;或重着而痛,手足笨重,活动不灵,肌肤麻木不仁;或肢体关节疼痛,痛处焮红灼热,筋脉拘急;或关节剧痛,肿大变形;也有绵绵而痛,麻木尤甚,伴心悸、乏力者。
2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关,某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。
3.本病不分年龄、性别,但青壮年和体力劳动者、运动员以及体育爱好者易于罹患。
同时,发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累以及天气变化、节气等有关。
(二)类证鉴别
痹证与痿证:
痿病表现为肢体痿弱,羸瘦无力,行动艰难,甚至瘫软于床榻,但肢体关节多无疼痛。
痹证以筋骨、肌肉、关节酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点,有时也兼不仁或肿胀,但无瘫痿的表现。
痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,这是两证临床鉴别的。
临床上也有既有肢体肌肉萎缩无力,又伴有肌肉关节疼痛者,是为痿痹并病,可按其病因病机特点,辨其孰轻孰重进行论治。
四、西医相关疾病的诊断与鉴别
(一)诊断
1.风湿性关节炎
(1)症状:
关节酸痛,多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大关节;具有多发性、游走性、对称性;炎症消退后,关节功能恢复,不留畸形。
不典型者仅有关节酸痛,常与气候变化有关。
(2)体征:
关节局部红、肿、热、痛,活动受限。
(3)实验室及其他检查:
急性期反应物增加血沉增快,C反应蛋白升高,血清溶血性链球菌抗体测定,抗链球菌溶血素“0”(ASO)大于500IU为增高,只能说明近期有溶血性链球菌感染。
2.类风湿性关节炎
(1)症状:
关节疼痛以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见,可见晨僵,肿胀。
①晨僵持续至少1小时(≥6周);②3个或3个以上关节肿(≥6周);③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);④对称性关节肿(≥6周)。
(2)体征:
关节畸形多见于较晚期患者,常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形;跖趾关节爪样畸形,足外翻畸形等。
可见类风湿皮下结节。
(3)实验室及其他检查:
①手X线片改变(至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄)。
②类风湿因子阳性(滴度>1:
32)。
总结
全身表现
全身不适,发热,食欲减退,手足发冷等
关节症状
晨僵
约95%病人有,晨僵的程度和持续时间可作为判断病情活动度的指标
关节疼痛和肿胀
最早出现,最常见部位为腕、掌指关节,多呈对称性、持续性
畸形及功能障碍
多见于较晚期病人,急性发作期关节肿胀呈梭形(梭状指)
关节外表现
类风湿结节是本病较特异的皮肤表现
3.强直性脊柱炎
(1)症状:
腰背痛、晨僵等,腰椎各方向活动受限及胸廓活动度减少。
周围关节也可受累。
(2)体征:
骶髂关节压痛、脊柱活动受限。
(3)实验室及其他检查:
①X线检查:
骶髂和脊柱关节明显破坏,后期脊柱出现“竹节样”变化。
②抗核抗体谱检测:
HLA-B27阳性;类风湿因子阴性。
4.骨性关节炎
(1)症状:
多为老年人,主要累及膝、髋等负重关节和手指远端指间关节,活动后疼痛加重,休息后减轻。
(2)体征:
受累关节压痛、关节肿胀。
(3)实验室及其他检查:
①X线检查:
骨质疏松明显,关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。
②血沉正常,类风湿因子阴性。
(二)鉴别
类风湿与系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮早期出现手部关节炎时,须与类风湿相鉴别。
常伴有面部红斑等皮肤损害;多数有肾损害或多脏器损害;血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。
五、辨证论治
(一)痹证的辨证
1.辨主症特点
2.辨其何邪所盛和病程的久暂
3.辨别虚实
本病也有虚实之别,行痹、痛痹、着痹、热痹等,虽起病亦缓,但病程短者多为实证,而痰瘀相结,肝肾亏虚证为虚中夹实,其治较难。
(二)痹证的治疗原则
本病治疗上应分清层次。
以祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为其基本原则,后期还应适当配伍补益正气之剂。
(三)痹证的分证论治
1.风寒湿痹
(1)行痹
证候主症:
肢体关节酸痛,游走不定,关节屈伸不利,或见恶风发热,舌苔薄白,脉浮。
治法:
祛风通络,散寒除湿。
代表方:
防风汤加减。
常用药:
防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣、甘草等。
加减:
若腰背酸痛为主者,加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等补肾壮骨;
若见关节肿大,苔薄黄,邪有化热之象者,宜寒温并用,芍药桂枝知母汤加减。
(2)痛痹
证候主症:
肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热痛减,遇寒痛增,关节不可屈伸,
局部皮色不红,触之不热,舌苔薄白,脉弦紧。
治法:
温经散寒,祛风除湿。
方药:
乌头汤加减。
常用药:
制川乌、麻黄、芍药、甘草、蜂蜜、黄芪等。
加减:
若寒湿甚者,制川乌可改成生川乌或生草乌;
关节发凉,疼痛剧烈,遇冷更甚,可加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归、温经散寒,通脉之痛。
(3)着痹
证候主症:
肢体关节重着,酸痛,或有肿胀,痛有定处,手足沉重,
活动不便,肌肤麻木不仁,舌苔白腻,脉濡缓。
治法:
除湿通络,祛风散寒。
代表方:
薏苡仁汤加减。
常用药:
薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎等。
加减:
若关节肿胀甚者,加萆薢、木通、以利水通络,
若肌肤麻木不仁,加海桐皮、豨莶草以祛风通络;
若小便不利,浮肿,加茯苓、泽泻、车前子利水祛湿;痰湿盛加半夏、南星。
久痹风寒湿不显,可选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹的基本方,然后随证加减。
2.风湿热痹
证候主症:
关节疼痛,局部灼热红肿,得冷稍舒,痛不可触,可病及一个或多个关节,
多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状,舌苔黄燥,脉滑数。
治法:
清热通络,祛风除湿。
代表方:
白虎桂枝汤加味。
常用药:
生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等。
加减:
若皮肤红斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血,活血化瘀;
若发热、咽痛、恶风者,加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热,解毒利咽;
若热毒炽盛,化火伤津,宜清热解毒,凉血止痛,可选用五味消毒饮合犀黄丸。
3.痰瘀痹阻证
证候主症:
痹证日久,肌肉关节刺痛,固定不移,或关节肌肉紫黯、肿胀、按之较硬,
肢体顽麻或重着,或关节僵硬变形,屈伸不利,有硬结、瘀斑,面色黯黧,眼睑浮肿,
或胸闷痰多,舌紫暗或有瘀斑,舌苔白腻,脉弦涩。
治法:
化痰行瘀,蠲痹通络
代表方:
双合汤加减
常用药:
桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。
加减:
若痰浊留滞,皮下有结节,加胆南星、天竺黄;
瘀血明显、关节疼痛、肿大、僵直、活动不利,舌紫暗脉涩,加莪术、三七、地鳖虫;痰瘀交结,疼痛不已加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣;有痰瘀化热加黄柏、丹皮。
4.肝肾两虚证
证候主症:
痹证日久不愈,关节屈伸不利,肌肉瘦削,腰膝酸软或畏寒肢冷,阳痿,遗精或骨蒸劳热,
心烦口干。
舌质淡红,舌苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。
治法:
培补肝肾,舒筋止痛
代表方:
补血荣筋丸加减。
常用药:
独活、防风、秦艽、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、
杜仲、牛膝、桑寄生等。
加减:
若痹证日久不愈,正虚邪恋,气血不足,肝肾亏虚,可选用独活寄生汤以益肝肾、补气血,祛风除湿,蠲痹和络。
六、西医相关疾病的西医治疗
(一)风湿性关节炎
1.抗链球菌感染
常规给予抗生素以消除咽部链球菌感染,可选用青霉素或选用红霉素治疗。
2.抗风湿治疗
水杨酸制剂是治疗本病的最常用药物,对风湿热的退热、消除关节的炎症和恢复血沉至正常均有较好的效果;糖皮质激素用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司匹林疗效欠佳者。
(二)类风湿性关节炎
1.一般治疗
包括营养支持,适度休息,配合适当物理治疗。
2.药物治疗
治疗类风湿关节炎的常用药物分以下几类,即非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等。
(三)强直性脊柱炎
1.一般治疗
适当锻炼,保持良好姿势,延缓病情进展。
2.药物治疗
非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和免疫抑制剂等生物制剂。
(四)骨性关节炎等疾病
可对症使用理疗、镇痛药、非甾体抗炎药等。
七、预防调护
1.加强体质锻炼,避免居住在潮湿环境,注意冷暖,防止外邪侵袭,对预防痹证的发生有一定的作用。
2.痹证初发,应积极治疗,防止病邪传变。
病邪入脏,病情较重者,应卧床歇息,行走不便者,应防止跌仆,避免发生骨折。
3.长期卧床者,既要保持病人的肢体的功能位,有利于关节功能恢复,还要经常变换体位,防止压疮发生。
【A型题】患者肢体关节酸楚,重着,疼痛,关节活动不利,麻木不仁,舌苔白腻,脉濡缓。
治疗应首选( )
A.独活寄生汤
B.蠲痹汤
C.薏苡仁汤
D.乌头汤
E.白虎加桂枝汤
『正确答案』C
『答案解析』着痹
肢体关节重着,酸痛,或有肿胀,痛有定处,手足沉重,活动不便,肌肤麻木不仁,舌苔白腻,脉濡缓。
治法:
除湿通络,祛风散寒。
代表方:
薏苡仁汤加减。
痉证
一、概述
痉证是以项背强直,四肢抽搐,甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证,古亦称为“痓”。
二、病因病机
痉证的病因病机,归纳起来,可分为外感和内伤两个方面。
外感由于感受风、寒、湿、热之邪,壅阻经络,气血不畅,或热盛动风而致痉。
内伤是肝肾阴虚,肝阳上亢,阳亢化风而致痉,或阴虚血少,筋脉失养,虚风内动而致痉。
(一)痉证的病因
1.感受外邪
外感风、寒、湿邪,壅阻脉络,以致气血运行不利,筋脉失养,拘挛抽搐而成痉;外感温热之邪,或寒邪郁而化热,邪热消灼津液,筋脉失于濡养;或热病邪入营血,引动肝风,扰乱神明,而发为痉证。
2.久病过劳
久病不愈,气血耗伤,气虚血行不畅,瘀血内阻,血虚则不能濡养筋脉;久病脏腑功能失调,或脾虚不化水湿,或肝火灼伤津液,或肺热蒸灼津液等,皆能产生痰浊,痰浊阻滞经脉,筋脉失养而致痉。
先天禀赋不足,操劳过度,情志不畅,久之致肝肾阴虚,阴不制阳,水不涵木,肝阳上亢,阳亢化风而致痉。
3.误治或失治
误用或过用汗、吐、下法,如表证过汗及产后失血,风寒误下,疮家误汗等,导致阴精耗散;汗证、血证、体虚等病证失治,伤精损液,导致津伤液脱,亡血失精,筋脉失养,均可致痉证发生。
(二)痉证的基本病机及转化
痉证的病理性质有虚实两方面,虚为脏腑虚损,阴阳、气血、津液不足,实者为邪气壅盛。
外感风、寒、湿、热致痉者,病理性质以实为主。
内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。
邪气往往伤正,常呈虚实夹杂。
如热盛伤津,经脉失养,瘀血痰浊,阻滞经脉,则多为正虚邪实,虚实夹杂证。
痉证的病理变化主要在于阴虚血少,筋脉失养。
外感因风、寒、湿邪壅阻经络,气血不运,阴血不得濡养筋脉;或热盛伤津,阴血亏乏,筋脉失于濡养。
内伤由亡血、过汗、误治失治,或久病伤正,导致阴亏血少,筋脉失养,发为痉证。
三、诊断和类证鉴别
(一)痉证的诊断
1.多突然起病,以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为其证候特征。
2.部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。
3.发病前多有外感或内伤等病史。
(二)类证鉴别
1.痉证与痫病
鉴别是:
痫病多为突然发病,其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解,既往有类似发病史;痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性,不经治疗难以自行恢复,痉证多有发热、头痛等伴发症状。
2.痉证与厥证
厥证是由于阴阳失调,气机逆乱,以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。
厥证以四肢逆冷,无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别。
3.痉证与中风
中风以突然昏仆,不省人事,或不经昏仆,而表现为以半身不遂,口舌歪斜为主要特点。
痉证以项背强急,四肢抽搐,无偏瘫症状为临床特点。
4.痉证与颤证
颤证是一种慢性疾病过程,以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状,手足颤抖动作幅度小,频率较快,多呈持续性,无发热、神昏等症状。
痉证肢体抽搐幅度大,抽搐多呈持续性,有时伴短阵性间歇,手足屈伸牵引,弛纵交替,部分病人可有发热,两目上视,神昏等症状,再结合病史分析,二者不难鉴别。
5.痉证与破伤风
破伤风古称“金疮痉”,现属外科疾病范畴。
因金疮破伤,伤口不洁,感受风毒之邪致痉,临床表现为项背强急,四肢抽搐,角弓反张,发痉多始于头面部,肌肉痉挛,口噤,苦笑面容,逐渐延及四肢或全身,病前有金疮破伤,伤口不洁病史,可与痉证鉴别。
四、辨证论治
(一)痉证的辨证
1.辨外感与内伤
在临床辨证中,首先要根据痉证的特征,确定病人是属于外感致痉,还是内伤致痉。
外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证。
内伤发痉则多无恶寒、发热。
2.辨虚证与实证
颈项强直,牙关紧闭,角弓反张,四肢抽搐频繁有力而幅度较大者,多属实证,多由外感或瘀血、痰浊所致。
手足蠕动,或抽搐时休时止,神疲倦怠,多属虚证,多由内伤气血阴津不足所致。
(二)痉证的治疗原则
痉证治疗原则为急则治其标,缓则治其本。
(三)痉证的分证论治
1.邪壅经络证
证候主症:
头痛,项背强直,恶寒发热,无汗或汗出,肢体酸重,甚至口噤不能语,四肢抽搐,
舌苔薄白或白腻,脉浮紧。
治法:
祛风散寒,燥湿和营。
代表方:
羌活胜湿汤加减。
常用药:
羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、葛根、白芍、甘草等。
加减:
若寒邪较甚,项背强急,肢痛拘挛,无汗,病属刚痉,治宜解肌发汗,以葛根汤为主方;
若风邪偏盛,项背强急,发热不恶寒,汗出,头痛,病属柔痉,治宜和营养津,以栝蒌桂枝汤为主方;
若湿热偏盛,筋脉拘急,胸脘痞闷,身热,渴不欲饮,溲短赤,苔黄腻,脉滑数,用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙,清热化湿,通经和络。
2.肝经热盛证
证候主症:
高热头痛,口噤(齿介)齿,手足躁动,甚则项背强急,四肢抽搐,角弓反张,
舌质红绛,舌苔薄黄或少苔,脉弦细而数。
治法:
清肝潜阳,息风镇痉。
代表方:
羚角钩藤汤加减。
常用药:
羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地、甘草等。
加减:
若口苦苔黄,加龙胆草、栀子、黄芩清肝热,泄肝火;
痉证反复发作,加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣,息风止痉;
神昏痉厥者,选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹,清心泄热,开窍醒神,息风定痉,其中安宫牛黄丸清热解毒力胜,至宝丹开窍醒神作用强,紫雪丹则长于息风镇静止痉。
3.阳明热盛证
证候主症:
壮热汗出,项背强急,手足挛急,甚则角弓反张,腹满便结,口渴喜冷饮,
舌质红,苔黄燥,脉弦数。
治法:
清泄胃热,增液止痉。
代表方:
白虎汤合增液承气汤加减。
常用药:
生石膏、知母、玄参、生地、麦冬、大黄、芒硝、粳米、甘草等。
加减:
若热邪伤津而无腹实证者,可用白虎加人参汤,以清热救津;
抽搐甚者,加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等息风止痉之品;
热甚动血,斑疹显现,舌质红绛,加水牛角、生地、丹皮。
4.心营热盛证
证候主症:
高热烦躁,神昏谵语,项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张,
舌质红绛,苔黄少津,脉细数。
治法:
清心透营,开窍止痉。
代表方:
清营汤加减。
常用药:
水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘、玄参、生地、麦冬等。
加减:
若四肢抽搐,角弓反张,加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝息风止痉之品;
伴有神昏谵语,躁动不安,四肢挛急抽搐,角弓反张,酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹;
肢体抽搐无力,面色苍白,四肢厥冷,气短汗出,舌淡,脉细弱,证属亡阳脱证,当予急服独参汤、生脉散。
5.痰浊阻滞证
证候主症:
头痛昏蒙,神识呆滞,项背强急,四肢抽搐,胸脘满闷,呕吐痰涎,
舌苔白腻,脉滑或弦滑。
治法:
豁痰幵窍,息风止痉。
代表方:
导痰汤加减。
常用药:
半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、姜汁、竹沥、枳实、茯苓、白术、全蝎、地龙、蜈蚣等。
加减:
若胸闷甚者,加瓜蒌、郁金理气行滞宽胸;
痰郁化热者,身热,烦躁,舌苔黄腻,脉滑数,加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石;
痰浊上壅,蒙蔽清窍,突然昏厥抽搐,可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。
6.阴血亏虚证
证候主症:
项背强急,四肢麻木,抽搦或筋惕肉瞤,直视口噤,头目昏眩,自汗,神疲气短,或低热,
舌质淡或舌红无苔,脉细数。
治法:
滋阴养血,息风止痉。
代表方:
四物汤合大定风珠加减。
常用药:
生熟地、白芍、麦门冬、阿胶、五味子、当归、麻子仁、生龟板、生鳖甲、生牡蛎、鸡子黄等。
加减:
若阴虚多汗,时时欲脱者,加人参、沙参、麦冬、五味子;
久病,阴血不足,气虚血滞,瘀血阻络,加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤,或用补阳还五汤加减;
虚风内动,肢体拘急挛缩,重用养阴润筋之品,加全蝎、天麻、钩藤。
五、预防调护
1.劳逸结合,积极锻炼身体,增强体质,防止外邪侵袭和外伤感染。
一旦感受外邪,要进行积极有效的治疗,避免邪壅经络。
若感受热邪,热盛于里,应及时清解并注意固护阴津。
2.痉证发病前往往有先兆表现,应密切观察,及时处理。
如发现双目不瞬,眼球活动不灵活,口角肌肉抽动,即可在辨证治疗的基础上,加水牛角、钩藤、全蝎、僵蚕等止痉药物急煎顿服,或配合针刺治疗,防止痉证发作。
3.痉证病人多属急重症,病床要平整松软,并设床栏,发病时应尽量减少搬动病人。
居室要安静,减少噪音刺激,应有专人护理。
急性发作时注意保护舌体和防止窒息,保持呼吸道通畅,清除假牙及呼吸道异物,以防堵塞气道。
对频繁肢体抽动者,要避免强行按压和捆绑,防止骨折。
因高热而痉,要给予降温。
在发作停止后,治疗和护理工作要合理地集中安排,有利于病人安静休养,减少痉证发作。
痿证
一、概述
痿证是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病证。
临床以下肢痿弱较为常见,亦称“痿躄”。
“痿”是指机体痿弱不用,“躄”是指下肢软弱无力,不能步履之意。
二、病因病机
(一)痿证的病因
(二)痿证的基本病机及转化
痿证病变累及五脏,如肺热叶焦,精津失其宣布,久则五脏失濡而致痿;热邪内盛,肾水下亏,水不制火,则火灼肺金,又可加重肺热津伤;脾气虚而不运与湿热蕴积也可互为因果;湿热亦能下注于肾,伤及肾阴;温热毒邪,灼伤阴津,或湿热久稽,化热伤津,易致阴津耗损;脾胃虚弱,运化无力,又可津停成痰,痹阻经脉;肝肾阴虚,虚火内炽,灼伤津液,而致津亏血瘀,脉络失畅,致使病程缠绵难愈。
三、诊断和类证鉴别
(一)痿证的诊断
1.肢体筋脉弛缓不收,下肢或上肢,一侧或双侧,软弱无力,甚则瘫痪,部分病人伴有肌肉萎缩。
2.由于肌肉痿软无力,可有睑废,视歧,声嘶低喑,抬头无力等症状,甚则影响呼吸、吞咽。
3.部分病人发病前有感冒、腹泻病史,有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。
(二)类证鉴别
1.痿证与偏枯
偏枯亦称半身不遂,是中风症状,病见一侧上下肢偏废不用,常伴有语言謇涩、口眼歪斜,久则患肢肌肉枯瘦,其瘫痪是由于中风而致,二者临床不难鉴别。
2.痿证与痹证
痹证后期,由于肢体关节疼痛,不能运动,肢体长期废用,亦有类似痿证之痩削枯萎者。
但痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,其病因病机、治法也不相同,应予鉴别。
四、辨证论治
(一)痿证的辨证
1.辨脏腑病位
2.辨标本虚实
瘘证以虚为本,或本虚标实。
(二)痿证的治疗原则
痿证的治疗,虚证宜扶正补虚为主,肝肾亏虚者,宜滋养肝肾;脾胃虚弱者,宜益气健脾。
实证宜祛邪和络,肺热伤津者,宜清热润燥;湿热浸淫者,宜清热利湿;瘀阻脉络者,宜活血行瘀。
虚实兼夹者,又当兼顾之。
(三)痿证的分证论治
1.肺热津伤证
证候主症:
发病急,病起发热,或热后突然出现肢体软弱无力,可较快发生肌肉瘦削,皮肤干燥,
心烦口渴,咳呛少痰,咽干不利,小便黄赤或热痛,大便干燥,舌质红,苔黄,脉细数。
治法:
清热润燥,养阴生津。
代表方:
清燥救肺汤加减。
常用药:
北沙参、西洋参、麦冬、生甘草、阿胶、胡麻仁、生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶等。
加减:
若身热未退,高热,口渴有汗,可重用生石膏,加银花、连翘、知母以清气分之热,解毒祛邪;
咳嗽痰多,加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰;
咳呛少痰,咽喉干燥,加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。
2.湿热浸淫证
证候主症:
起病较缓,逐渐出现肢体困重,痿软无力,尤以下肢或两足痿弱为甚,兼见微肿,
手足麻木,扪及微热,喜凉恶热,或有发热,胸脘痞闷,小便赤涩热痛,
舌质红,舌苔黄腻,脉濡数或滑数。
治法:
清热利湿,通利经脉。
代表方:
加味二妙散加减。
常用药:
苍术、黄柏、萆薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板等。
加减:
若湿邪偏盛,胸脘痞闷,肢重且肿,加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿;
夏令季节,加藿香、佩兰芳香化浊,健脾祛湿;
热邪偏盛,身热肢重,小便赤涩热痛,加忍冬藤、连翘、蒲公英、赤小豆清热解毒利湿。
3.脾胃虚弱证
证候主症:
起病缓慢,肢体软弱无力逐渐加重,神疲肢倦,肌肉萎缩,少气懒言,纳呆便溏,
面色(白光)白或萎黄无华,舌淡苔薄白,脉细弱。
治法:
补中益气,健脾升清。
代表方:
参苓白术散合补
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