药店申请验收材料.docx
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药店申请验收材料.docx
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药店申请验收材料
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申
请
验
收
材
料
年月曰
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申请验收材料目录
序号
主要内容
页码
1
现场验收材料目录及现场验收申请报告
1-2
2
药品经营许可证申请审查表
3-4
3
企业名称预先核准证明文件复印件及企业基本情况
5-6
4
营业场所平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议(非自有房
产需提供)复印件
7-9
5
药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件、营业员聘用劳动合同书(申请时未提供复印件的,验收申请时需提供经确认的复印件材料)
10-12
6
企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录
13-14
7
企业从业人员健康体检证明复印件
15
8
行政许可(行政确认)材料真实性保证声明
16
现场验收申请报告
奈曼旗食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《通辽市药品零售企业现场验收标准》(试行)进行了自查。
本店经营面积60平方米。
经营场所明亮整洁,仓库分区合理,六防设施到位,储存、养护设施齐全,药品标识规范,警示标语醒目。
本店配置工作人员3人,其中执业药师1名。
药品从业人员均已接受培训,并经考核合格取得上岗证书。
所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度,设计了相应的记录表格。
并已制订了人员培训计划,将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果,本店已基本达到《通辽市市药品零售企业现场验收标准》(试行)的要求,特申请贵局予以现场验收。
申请人:
年月日
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称:
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
申请人:
周海波
填报日期:
年月曰
受理部门:
盐城食品药品监督管理局行政许可服务处
受理日期:
年月曰
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表格,报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整,不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况
企业名称
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
注册地址
盐城市亭湖区盐东镇东南村小街丰阳路121
经营面积
60平方米
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、
经营方式
零售
仓库地址
仓库面积
法定代表人
周海波
技术职称
中药师
企业负责人
周海波
技术职称
中药师
质量负责人
周风刚
技术职称
中药师
质量管理部门
周风刚
从事药品质量
5年
执业药师/
中药师
联系人
周风刚
电话
159951508
邮政编码
224050
人
员情况
职工
总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任
药师
主管
药师
药师
药士
营业员
3人
1人
2人
1人
设
施
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机(台)
温湿度计1根
配备总量
1台
设
空调
1台
购进记录用
1台
备
电脑
2台
入库验收用
1台
销售记录用
1台
鼠夹
2把
出库复核用
1台
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
企业名称预先核准复印件
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
营业场所平面布置图
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
房屋产权证明复印件
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
租房协议复印件
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
药学技术人员聘用协议复印件
精品资料
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
营业员聘用协议复印件
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
质量负责人在职在岗证明复印件
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
质量管理文件目录
企业药品经营质量管理目录
一、管理职责
1、药店负责人职责;(职责--101)1
2、质量负责人(质量管理员)职责;(职责--102)2
3、药品验收员职责;(职责--103)3
4、药品养护员工作职责;(职责--104)4
5、营业员职责;(职责--105)5
6、药店微机员职责;(职责--106)6
二、质量管理制度
1、质量授权人管理制度;(制度--201)7
2、首营企业及首营品种审核管理制度;(制度--202)8
3、药品购进与验收管理制度;(制度--203)9
4、进销存管理制度;(制度--204)10
5、药品储存、陈列、养护的管理制度;(制度--205)11
6、销售麻黄碱复方制剂与处方药的管理制度;(制度--206)12
7、药品经营重点品种;(制度--207)13
8、拆零药品管理制度;(制度--208)14
9、不合格药品、有问题药品及质量事故的处理和报告制度;(制度--209)•••15
10、药品不良反应报告管理制度;(制度--210)16
11、软件使用管理制度;(制度--211)17
12、设备管理制度;(制度--212)18
13、卫生和人员健康状况的管理制度;(制度--213)19
14、服务质量的管理制度;(制度--214)20
15、质量信息管理制度;(制度--215)21
16、近效期药品管理制度;(制度--216)22
17、药品退、换货管理制度;(制度--217)23
18、员工学习培训管理制度;(制度--218)24
19、零售药店禁止销售的药品管理制度;(制度--219)25
20、质量制度执行情况定期检查与考核的制度;(制度--220)26
21、技术人员考勤制度;(制度--221)27
22、中药饮片购进储存,销售与检查养护管理制度:
(制度--222)28
三、程序性文件
1、药品验收文件;(程序--301)29
2、药品检查、养护程序;(程序--302)30
3、门店药品销售程序;(程序--303)31
4、中药饮片装斗程序:
(程序--304)32
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
序号
设备名称
数量
1
空调
1台
2
电脑
2台
3
冷藏柜
1台
4
柜台
8节
5
货架
10节
6
中药斗橱
2面
7
温湿度计
1根
8
鼠夹(电子猫)
2把
9
灭火器
1只
10
戥称
1把
11
捣筒
1个
12
碾槽
1只
主要设施设备目录(参考)
注:
表中注明的设施设备,企业应根据实际情况填报。
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
从业人员健康体检项目表复印件
(须提供体检表、肝功能体检单)
注:
体检表项目内须有色觉、肝功能
行政许可(行政确认)申请材料真实性保证声明
StatementofGuaranteeontheAuthenticityoftheInformationSubmitted
申请事项
Topicstobeapplied
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收
企业名称(或姓名):
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房
Name:
周海波
身份证号:
申请人
applicant
IDnumber:
iririiiin
(如属于企业申请戈U/。
Inthecaseofenterpriseapplication,
pleasefill"/”.)
承诺事项
Guarantee
我(们)保证:
We(personalityortheenterprise)guarantee
1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。
Theapplicationisconductedinaccordaneewiththenationallawandregulationsininvolved.
2、所有资料真实有效,有据可查。
Alltheinformationsubmittedinthisapplicationisauthenticandderivedfromthereliablesource.
3、如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
Beartheresponsibilityforallthefalsehoodoftheinformationsubmittedandwillassumeallthelawfulliability.
申请人(或委托代理人)签名:
Signatureoftheapplicant(ortheagentauthorizedbytheapplicant)
(企业盖章)
(thesealoftheenterprise)
日期
Date:
年月日
1.申请材料真实性的保证声明应由申请人(申办企业由法定代表人)签署生效。
委托代表人签署的,
应出具由申请人签署的有效委托书。
Thesignaturemustbedonebyhimself(orherself).Inthecaseofsignaturemadeby
theagentthewrittencertificateofauthorizationmustbeprovided.
2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
ThisformatisestablishedbyJiangsuFoodandDrugAdministration.
1.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
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- 药店 申请 验收 材料
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