辐射安全许可辐射安全许可证申请表.docx
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辐射安全许可辐射安全许可证申请表.docx
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辐射安全许可辐射安全许可证申请表
辐射安全许可证申请表
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址
邮编
工作场所
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
法定代表人
身份证号码
辐射安全与环境
保护管理机构
负责人
联系人
联系电话
申请活动的种类
和范围
所附材料:
(请在所提供材料前的□内打“√”)
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正、副本复印件及法定代表人身份证复印件;
□2.经审批的环境影响评价文件
□3.已有或拟有放射源和射线装置明细表;
□4.满足《江苏省辐射安全许可证办理工作程序》第四条许可证申领条件相应规定的证明材料;
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料:
所附申报材料应按以上顺序排列,使用明显的标志区分,并装订成册。
法定代表人声明:
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字:
日期:
辐射安全许可内容申请
(一)放射源
(本表按规划设计规模量填写)
规划装置
名称
规划生产、销售、使用的放射性核素名称
规划生产、销售、使用的放射性核素类别
规划设计的
放射性总活度
(贝可)
活动种类
工作场所名称
辐射安全许可内容申请
(二)非密封放射性物质
(本表按规划设计规模量填写)
工作场所名称
工作场所
等级
规划设计的
放射性核素名称
规划设计的
日等效最大操作量
(贝可)
规划设计的
最大等效年用量
(贝可)
活动种类
辐射安全许可内容申请
(三)射线装置
(本表按规划设计规模量填写)
规划装置
名称
规划生产、销售、
使用的射线装置类别
规划生产、销售、
使用的射线装置数量
活动种类
工作场所名称
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
电话
管理人员
姓名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
负责人
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
辐射防护用
品(含个人剂量监测)
辐射工作人员登记表
姓名
性别
年龄
工作岗位
毕业学校
学历及专业
辐射安全与
防护培训时间
备注
县(市)、区环保部门预审意见:
经办人:
公章:
年月日
省辖市环保部门审批意见:
经办人:
公章:
年月日
附件:
台帐明细登记
(一)放射源
(公章)
序号
核素名称
出厂日期
出厂活度
(贝可)
标号
编码
来源
去向
登记人
工作场所
台帐明细登记
(二)非密封放射性物质
(公章)
序号
核素名称
出厂日期
出厂活度/批·次
(贝可)
用量/年
用途
来源
去向
登记人
工作场所
台帐明细登记
(三)射线装置
(公章)
序号
装置名称
规格型号
能量(Mev)
射线种类
主要技术指标
用途
来源
去向
登记人
工作场所
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