第九章 阴阳易差后劳复病辨证论治.docx
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第九章阴阳易差后劳复病辨证论治
第九章阴阳易差后劳复病辨证论治
(TREATMENTBASEDONSYNDROMEDIFFERENTIATIONFORYIN-YANGINFECTIONANDRELAPSEOFDISEASEDUETOOVERSTRAINAFTERCURE)
概 论
(INTRODUCTION)
伤寒热病初愈,正气尚虚,气血未复,余邪未尽,当此之际,唯宜慎起居,调饮食,静养调理,预防疾病复发。
古人认为,若病后因房事导致男女之间互相染邪而发生的病证,称为阴阳易。
若不因房事,而由于饮食起居失常,作劳伤正,疾病复发者,称为差后劳复。
其中因劳而发者,称为劳复;因饮食调理不当而发者,称为食复。
阴阳易、差后劳复之病,皆发生在大邪已退的阶段,同属于病后失于调理所致,故仲景在六经证治各章之后,另列一篇,专题加以讨论。
本篇不仅分析了差后劳复病的有关证治,而且提出了大病之后慎房事、逸体劳、适饮食,防止复发,以保痊愈的护理原则,为后世病后调理的理论与实践奠定了基础。
第一节阴阳易证
(Yin-yanginfectionsyndrome)
【学习要求】
了解阴阳易的证治。
【原文】
傷寒陰陽易之為病,其人身體重,少氣,少腹裏急,或引陰中拘攣,熱上衝胸,頭重不欲舉,眼中生花,膝脛拘急者,燒褌散主之。
(392)
燒褌散方:
婦人中褌,近隱處,取燒作灰。
上一味,水服方寸匕,日三服,小便即利,陰頭微腫,此為愈矣。
婦人病取男子褌燒服。
【原文析义】
古人认为,伤寒热病初愈,余邪未尽,更犯房事之禁,可将邪毒传于对方而致病。
此种因房事染易邪毒而致的病证,称为阴阳易。
其中有病之男传无病之女者,称为阳易;有病之女传无病之男者,称为阴易。
行房之时,最易伤动精气,因精气受损,故发病即出现“其人身体重,少气”等精气不足之症。
阴分被伤,毒热内扰,筋脉失养,则见“少腹里急,或引阴中拘挛”,“膝胫拘急”。
伤寒余热之邪由阴传入,毒热由下向上攻冲,则见“热上冲胸,头重不欲举,眼中生花”等症。
此证由阴阳交媾,染易邪毒而成,治当导邪外出。
方用烧裈散。
男女裈裆,皆浊败之物,烧灰取其火净而通散以导邪外出。
服后小便利则愈,并有阴头微肿,乃毒邪从阴窍排出之故。
本病究属何种病证,此药究竟是否有效,尚待研讨,在此仅录以存疑备考。
第二节差后劳复证
(Syndromeforrelapseofdiseaseduetooverstrainaftercure)
【学习要求】
熟悉差后劳复证治;了解差后饮食调理。
一、差后劳复辨治(Treatmentandsyndromedifferentiationforrelapseofdiseaseduetooverstrainaftercure)
(一)枳实栀子豉汤证(SyndromesuitableforAurantiiImmaturus,GardeniaeandSojaePraeparatumDecoction
【原文】
大病①差後,勞復②者,枳實梔子豉湯主之。
(393)
枳實梔子豉湯方
枳實三枚(炙) 梔子十四箇(擘) 香豉一升(綿裹)
上三味,以清漿水③七升,空煮取四升,內枳實、梔子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。
若有宿食者,內大黃如博碁子④五六枚,服之愈。
【词语解释】
①大病:
伤寒热病,统称大病。
②劳复:
大病初愈,因过劳而复发者称劳复。
③清浆水:
即淘米泔水久贮味酸者。
④博棋子:
即围棋子。
《千金方·服食门》云:
“博棋子长二寸,方一寸。
”
【原文析义】
本条论述大病新差劳复的证治。
大病初愈,正气尚弱,阴阳未和,余热未清,脾胃未调,故必慎起居,节饮食,方可防止疾病复发。
若妄动作劳,如多言多虑劳其神,早坐早行劳其力等皆可导致其病复发。
此条未叙症状,但从用枳实栀子豉汤治疗推论,此证之病机当属余热复聚,热郁胸隔,气机痞塞,当有心中懊憹,胸膈痞满,食少纳呆,舌苔薄黄略腻等症,治宜清热除烦,宽中行气,方用枳实栀子豉汤。
枳实栀子豉汤由三味药组成,方中枳实宽中行气,栀子清热除烦,豆豉宣透邪气。
用清浆水煎药,取其性凉善走,调中开胃以助消化。
若兼有宿食停滞,脘腹疼痛,大便不通者,可加大黄以荡涤肠胃,下其滞结。
据此可以看出,大病差后劳复并非都是虚证,亦非概用滋补之品,差后复发证仍当认真辨证,方不致误。
本方以清浆水烧开煮至减少近半,入栀子、枳实,再煎至水去一半,入豆豉,煮五六沸后,取汁。
分两次温服,温覆取微汗。
【辨证提要】
辨证要点:
心中懊憹,胸膈痞满,食少纳呆,舌苔薄黄略腻,脉滑数。
病机:
余热复聚,热郁胸隔,气机痞塞。
治法:
清热除烦,宽中行气。
方用枳实栀子豉汤。
汤证辨析:
本证与栀子厚朴汤证有相近之处,两者皆为热郁胸膈,兼有气结,但彼为气滞于腹,故见心烦腹满,卧起不安;本证为气结心下,故见心烦,心下痞塞。
因其病位偏上,故此方较栀子厚朴汤少厚朴而多香豉,减行气之药而增宣发之品。
【医案选评】
医案:
食复(热郁胸膈兼食滞)
毛××,女,21岁。
98年1月25日就诊。
于两天前患流感,体温38.5℃。
服用乙酰螺旋霉素,阿斯匹林后出汗。
体温降至36.5℃。
第三天晚餐时,觉心中烦热,口中喜冷饮,故过食寒凉之物。
第四天晨起头晕目眩站立不稳,心烦胸闷,活动或进食后心胸烦闷加重。
躁扰不安,恶心呕吐,吐后稍安。
大便三日未行。
舌暗红苔黄,脉滑。
辨证为邪热扰于心胸,且恣食寒凉、肉食,损伤胃气。
治以清宣郁热,和胃消食。
栀子9g、淡豆豉6g、枳壳9g、川朴9g、大黄6g 生姜15g。
服药后食粥以养胃气,服3剂后,愈。
(吕志杰等.仲景方药古今应用.中国古籍出版社,2000年)
辨治思路:
本例患流感发热,经发汗后,体温下降,但余热未清,扰于胸膈,故觉心中烦热,欲进冷饮。
然患者不知调摄,过食寒凉,以致热郁更甚,阻滞气机,且致胃气伤损,和降失职,故见头晕目眩,心烦胸闷,躁扰懊憹,恶心呕吐且吐后稍安,大便不下。
因此证不唯郁热留扰胸膈,且气滞胃腑,腑气不通,故以枳实栀子豉汤更加川朴、大黄、生姜,以加重和胃降逆、生气泄热之力,由于方药契合病机,故药后效佳。
(二)小柴胡汤证(SyndromesuitableforBupleuriDecoctionforRegulatingshaoyang)
【原文】
傷寒差以後,更發熱,小柴胡湯主之。
脉浮者,以汗解之;脉沉實者,以下解之。
(394)
【原文析义】
本条论伤寒差后更发热的辨治方法。
伤寒差后更见发热,应分析其原因,或因大邪已去而余邪未尽,或因病后体虚,不慎调理而复感外邪,其治当凭脉辨证。
若无表里证,仅是病后体虚余热不尽的,治以小柴胡汤疏利气机,扶正祛邪;若脉浮者,是表邪未尽,宜发汗解表;若脉沉实,里有积滞,当泻下和里。
此举脉象以示病机,在具体运用时,还应联系证情,如脉浮汗解,应见头痛、恶寒等;柴胡和解,应具脉弦、口苦、胸满、心烦喜呕等;承气通下,应具腹满便秘等。
(三)牡蛎泽泻散证(SyndromesuitableforConchaOstreaeandAlismatisPowder)
【原文】
大病差後,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之。
(395)
牡蠣澤瀉散方
牡蠣(熬) 澤瀉 蜀漆(冼,去腥) 葶藶子(熬) 商陸根(熬) 海藻(洗,去鹹) 栝樓根各等分
上七味,異擣,下篩爲散,更於臼中治之,白飲和服方寸匕,日三服。
小便利,止後服。
【原文析义】
本条论差后腰以下有水气的证治。
水气,指水饮邪气,其表现当以小便不利,或肿满为特点。
水性易动,或表或里,或上或下,变动不居。
本证从“大病差后,腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”看,当属实证。
以药测证,当属湿热壅滞,膀胱不泻,水蓄于下的水肿。
腰以下水气壅积,可见膝胫足跗皆肿,或伴大腹肿满,然必有小便不利,脉沉实等症,治宜逐水清热,软坚散结,方用牡蛎泽泻散。
牡蛎泽泻散由七味药组成,方中泽泻、商陆根泻水利小便以治水肿;蜀漆、葶苈子开凝逐饮;牡蛎、海藻软坚以消痞;栝蒌根滋润津液而利血脉之滞。
全方合奏逐水清热,软坚散结之功。
方用散剂而不用汤剂,乃急药缓用,速达水所而不助水气。
以“白饮和服”,意在保胃气、存津液而不伤正气。
本方逐水之力较猛,恐过服有伤正气之弊,故方后云“小便利,止后服”,乃中病即止之意也。
将7味药分别粉碎过筛后混匀,用白米汤送服。
每日3次,每次服3~5克。
得小便通利则停服,以免过服伤正。
大病差后水气内停而见浮肿者,以虚证为多,若头面肢体皆肿,胸腹胀满,大便不实,少气懒言,舌苔白嫩,口淡不渴,脉沉细无力,则属脾肾阳虚所致,治宜温阳利水,禁用本方。
【辨证提要】
辨证要点:
腰以下水气壅积,可见膝胫足跗皆肿,或伴大腹肿满,小便不利,脉沉实。
病机:
湿热壅滞,膀胱不泻,水蓄于下。
治法:
逐水清热,软坚散结。
方用牡蛎泽泻散。
【医案选释】
案1:
水肿(湿热壅滞)
张×,男,30岁。
98年1月12日初诊,患肾病综合症两年,经中西医治疗无明显好转,现腹胀,腰以下肿,阴囊肿大,口粘而干,尿少色赤多沫,约500mL/24h。
舌稍红肿大,苔白腻,脉滑。
总蛋白4.8g%,白蛋白2.4g%,球蛋白2.4g%,总胆固醇310mg%,尿蛋白+++,颗粒管型3-5,辨证为湿热壅滞下焦。
治以牡蛎泽泻散加减。
牡蛎20g、泽泻20g、葶苈子15g、 商陆15g、海藻30g、花粉15g、常山10g、车前子15g、五加皮15g、白花蛇舌草30g。
水煎服。
1月19日复诊,服上方6剂,尿量增多。
约1800mL/24h,尿色淡黄,浮肿减轻,阴囊肿大明显变小,尿蛋白++,颗粒管型0-2,药已见效。
上方去常山,加瞿麦、扁蓄各20g。
1月26日复诊,服6剂,诸症明显好转,尿蛋白+,管型–,略有腰酸,下肢微肿,舌淡红略胖,苔白。
脉沉滑。
改为补肾利湿法,以济生肾气丸化裁,调制20余剂,尿检蛋白阴性,随访2年未复发。
[成秉林、张淑君.牡蛎泽泻散加减治疗慢性肾炎.黑龙江中医药,2000,(3):
33]
案2:
悬饮(湿热壅滞)
刘×,男,78岁。
1992年7月24日就诊。
主诉:
既往有冠心病(房颤)、糖尿病病史,1周前受凉引起咳嗽,吐黄稠痰,胸闷,气短,左胸部疼痛。
查舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑,X线胸片见肺下叶显示2.5×4cm大小肿块影,周围毛刺状,伴左胸腔积液,胸水检查找到癌细胞。
因患者年迈,病情复杂,予中药调理。
治以清热解毒,宣肺利水。
药用牡蛎40g,泽泻30g, 海藻、栝楼根、葶苈子各15g,商陆6g,蜀漆10g,白花蛇舌草、半边莲各50g,桑白皮20g。
连服60天,诸症好转,复查X线胸片胸水消失,左肺肿块较前缩小30%。
[杨树明.牡蛎泽泻散治疗癌性胸水.河南中医,1995,15(3):
44]
辨治思路:
案1为牡蛎泽泻散的正治法。
该案男性,正值盛年,患肾病综合症后,致腰以下水肿,且阴囊肿大,伴见小便不利,口干而粘,尿少且色赤多沫,且苔腻脉滑,显系湿热壅滞,水气内停所致。
故以牡丹蛎泽泻散原方更加车前子以增利水之功,五加皮以扶助正气,白花蛇舌草以清利湿热,因方与证合,契合病机,是以服药6剂则尿量明显增加,浮肿减轻。
案2虽属悬饮,且年事已高,但其舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑,说明其悬饮乃湿热壅滞于肺,肺气不宣,水道不畅所致,虽与《伤寒论》原文所载“腰以下有水气”之证不合,水蓄之位置有高下之异,但湿热壅滞,水道不通之病机则相似,是以仍以牡蛎泽泻散加减,取原方通利水湿,加桑白皮宣肺以开水之上源,更加白花蛇舌草、半边莲清热解毒,以抑制癌肿,标本兼治。
另外,此案辨证准确,用药精当,同时贵在守方不易,连服两月,最终取得了胸水消失,肿块缩小的效果。
【现代研究】
据刘渡舟经验并结合古今病案分析,本方治疗肝硬化腹水有效,但其利水退肿的作用较十枣汤为弱。
十枣汤泻下逐水,二便俱出,本方泻下作用则较缓。
尽管如此,对脾肾气虚,气不化水而水湿内留者,仍应慎用。
(四)理中丸证(SyndromesuitableforMiddleJiaoRegulatingBolus)
【原文】
大病差後,喜唾①,久不了了,胸上有寒,當以丸藥温之,宜理中丸。
(396)
【词语解释】
①喜唾:
时时吐唾沫或清水痰涎。
【原文析义】
本条论差后虚寒喜唾的证治。
大病差后,喜吐清冷唾沫或痰涎,此系中焦虚寒脾失健运,肺失宣降的证候。
脾寒则水湿内停,聚而生痰;肺寒则水气不降,聚而为饮。
脾肺俱虚,津液不化而泛溢,故见多唾,且久不得愈,即所谓“久不了了”。
治法当以温补中阳,用理中丸为宜。
肺脾得温,阳气健运,津液得化,多唾之证自愈。
(五)竹叶石膏汤证(SyndromesuitableforLophatheriandGypsumFibrosumDecoction)
【原文】
傷寒解後,虛羸①少氣,氣逆欲吐,竹葉石膏湯主之。
(397)
竹葉二把 石膏一斤 半夏半升(冼) 麥門冬一升(去心) 人參二兩 甘草二兩(炙) 粳米半升
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,內粳米,煮米熟,湯成去米,温服一升,日三服。
【词语解释】
①虚羸:
虚弱消瘦。
【原文析义】
本条论病后余热未清,气阴两伤的证治。
伤寒热病解后,气液两伤,余热未尽,因其津液损伤,不能滋养形骸,故见身体虚弱消瘦;中气不足,所以短气不足以息。
加之未尽之余热内扰,胃失和降,故气逆欲吐。
此条述证过简,根据临床观察,此证尚可见口渴、心烦、少寐、舌红少苔,脉虚数等脉症。
治宜清热和胃,益气生津,方用竹叶石膏汤。
竹叶石膏汤用竹叶、石膏之甘寒清热除烦;人参、麦冬益气生津,滋液润燥;甘草、粳米补中益气养胃;方中半夏既能和胃降逆止呕,又能防补药之滞。
七味相合,共奏清热和胃,益气生津之效。
本方实为白虎加人参汤去知母,加竹叶、麦冬、半夏而成。
以其病后余热不尽,热势不盛故不用知母;以其病后气阴两伤,故人参配以麦冬、甘草既补其气,又益其阴;更加粳米益气滋养胃阴,半夏降逆和胃。
麦冬、半夏相伍滋而不腻,燥而不伤其阴,其配合尤具妙义。
全方相合,既清其余热,又益其气阴,更有和胃降逆之功,故为清热滋阴和胃之佳方。
【辨证提要】
辨证要点:
伤寒热病解后,身体虚弱消瘦,短气不足以息,干呕欲吐,或伴口渴、心烦、少寐、舌红少苔,脉虚数等。
病机:
病后余热未清,气阴两伤。
治法:
清热和胃,益气生津。
方用竹叶石膏汤。
汤证辨析:
本方系在白虎加人参汤的基础上加减化裁而成,此方与白虎加人参汤的鉴别要点是:
从病机比较,竹叶石膏汤证属热病后期余热未尽,津气耗伤,虚气上逆;而白虎加人参汤是无形热邪充斥阳明,津气耗伤。
二者相较,竹叶石膏汤证之热轻于白虎加人参汤证,但由于胃阴不足较重,故还有胃气上逆之病机。
从症状表现来看,两证均可见发热、汗出、口渴、小便赤、舌红脉数。
但竹叶石膏汤证还可见虚羸少气,气逆欲吐,心烦喜呕,脉细;而白虎加人参汤则可见背微恶寒,时时恶风等。
二者组方有四味相同,即石膏、甘草、粳米、人参,但竹叶石膏汤有竹叶、半夏、麦冬而无知母,白虎加人参汤则有知母无竹叶、半夏、麦冬。
两方相较,白虎汤加人参汤清热之力较大,竹叶石膏汤则有育阴降逆之功。
【医案选释】
案1:
热病后气阴两伤
李××,女,45岁。
患者患慢性肾炎8年,近合并上呼吸道感染,经治疗咽痛咳嗽好转,但发热如故。
症见发热头晕,神疲乏力,腰部酸痛,恶心呕吐,不思饮食,小便短少,舌红苔黄,脉细无力。
查体:
T38.4℃,血常规:
WBC10☓109,尿常规:
尿蛋白+++,WBC5-8,RBC3-10,证属温热之邪伤及气阴,胃气虚弱,余热未除。
予竹叶石膏汤。
淡竹叶15g、生石膏30g、半夏10g、麦冬15g、太子参15g、甘草5g、粳米10g,4剂。
服药期间停服其他中西药。
二诊时见蛋白±,红白细胞消失,体温已退至正常,微觉头晕,无他不适,继上方去石膏加黄芪,益母草,12剂。
病愈。
[马波.竹叶石膏汤应用举隅.河南中医,1995,15
(1):
3]
案2:
口疮(气阴不足,胃火上炎)
黄××,女,37岁。
96年9月14日初诊。
口腔溃疡反复发作5年,尤多发于月经干净后,自感口舌灼热疼痛,口干口臭,口唇内侧,舌侧边缘及颊部粘膜均见0.5×0.4cm大小溃疡面。
边缘轻度突起,溃疡面有黄白色分泌物覆盖,舌红苔少,脉细数,治宜益气养阴,泻热生肌。
拟竹叶石膏汤加减。
淡竹叶15g,生石膏、麦冬各30g,生晒参10g,甘草6g,白芨20g。
服药3剂,溃疡面缩小,疼痛明显减轻,续进5剂,溃疡愈合,随访3个月,未见复发。
[刘清尧.竹叶石膏汤治疗顽固性口腔溃疡24例.国医论坛,2000,15(4):
11]
辨治思路:
案1为竹叶石膏汤的正治法。
患者久患肾炎,正气已虚,又患上呼吸道感染,经治后虽咽痛咳嗽好转,但发热不退。
结合病史及现症发热头晕,神疲乏力,恶心呕吐,不思饮食,小便短少,舌红苔黄,脉细乏力等综合分析,显系久病之体,复患外感热病,以致余邪未尽,气阴两伤,胃气失和。
故以竹叶石膏汤原方,以太子参易人参以治之。
因药证相合,丝丝入扣,故取桴鼓之效。
案2为竹叶石膏汤的扩大应用,本证虽以复发性口腔溃疡为主证,但究其病史,其口腔溃疡每发于月经过后,且感口舌灼热疼痛,口干口臭,可知口糜之作,与阴血不足虚热上攻有关,再参之以舌红苔少,脉细数综合分析,当属素体阴血不足,胃中有热,虚热上攻,故治以竹叶石膏汤化裁。
因其无气逆欲吐,故去半夏之降逆止呕,粳米之甘温护胃;因口舌糜烂,故加白芨以生肌敛疮。
药虽不繁,但切中病机,故药仅3剂即收佳效,续进5剂而愈5载之疾。
【现代研究】
本方主要用于治疗以下病证:
肺炎、小儿夏季热、急性感染性热病恢复期、无名低热、急性黄疸性肝炎、口腔溃疡、牙周炎、齿槽脓肿、鹅口疮、胆道术后呕吐、糖尿病、流行性出血热、红斑狼疮、中暑、慢性胃炎、中毒性心肌炎、高血压、疟疾等病机属气阴不足,余热未减或虚热上扰者。
第二节差后劳复证
(Syndromeforrelapseofdiseaseduetooverstrainaftercure)
二、差后饮食调理(Dietduringrehabilitation)
【原文】
病人脉已解①,而日暮微煩,以病新差,人強與穀,脾胃氣尚弱,不能消穀,故令微煩,損穀②則愈。
(398)
【词语解释】
①脉已解:
指病脉已解,即脉象平和之意。
①损谷:
即减少饮食。
【原文析义】
本条论差后微烦证的机理及调治法。
大病新差,出现日暮时心烦之象,是由于病后脾胃气弱,不慎饮食,或勉强进食导致饮食难化,积滞胃肠的缘故。
盖人与天地之气相应,日暮乃傍晚时分,此时体内脾胃之虚阳,得不到天阳之气的资助,消化能力因之减弱,食积而生热,上扰神明,故表现心中微烦。
本证非宿食停滞,故不须药物治疗,只要节制饮食,即可自愈。
本条与391条“新虚不胜谷气”所致“脉平小烦者”病机基本相似,可互参。
【复习思考】
1.试述竹叶石膏汤证、枳实栀子豉汤证的病因病机、临床表现、治法与治疗方药。
2.试述牡蛎泽泻散的主症、病机、治法与治疗方药。
3.大病差后喜唾,久不了了的机理是什么?
如何治疗?
4.试述伤寒解后三种发热的证治机理。
5.病后初愈日暮微烦者,为什么会损谷则愈?
小 结
(Summary)
本篇主要论述了阴阳易差后劳复的证治,其中对差后劳复的讨论,有较大的临床意义。
差后劳复,证见心中懊憹,胸腹胀满者,用枳实栀子豉汤,清热行气除烦;差后发热,宜用小柴胡汤和解;差后湿热壅滞,腰以下水肿,用牡蛎泽泻散,清热化湿,利水消肿;差后脾肺虚寒,不能摄敛痰涎,喜唾,久不了了者,用理中丸温补脾胃;解后,余热未清,津气两伤,虚羸少气,气逆欲吐者,用竹叶石膏汤,清热和胃,益气生津。
病后脾胃气弱,强纳饮食,导致日暮微烦者,不须用药,损谷则愈。
总之差后劳复诸病,皆以病人证候为治疗依据,决不可滥投温补或滋腻,这一调治思想,值得医者借鉴。
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