执业医师考试重点第5章血液系统疾病.docx

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执业医师考试重点第5章血液系统疾病

第5章血液系统疾病

本章重点

本章2000～2009年约考过l54道题。

其中贫血（约33题），白血病（约49题），出血性

疾病（约17题）每年必考。

考生重点掌握：

白血病的临床表现和诊断；缺铁性贫血和溶血性贫血病因的实验室检查；出凝血障碍的实验室检查。

第1单元贫血

重点提示

本单元2000～2009年约考过33题，贫血概论5道；缺铁性贫血11道，其中实验室检查6道，治疗2道；再生障碍性贫血11道，其中病因4道，临床表现及实验室检查3道，治疗3道；溶血性贫血6道，其中实验室检查5道。

几乎每年必考，题量2～4道。

出题重点集中在缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血章节，特别是缺铁性贫血和溶血性贫血病因的实验室检查，常结合鉴别诊断，应重点掌握。

其次是治疗，不同病因贫血的首选治疗是考点，应掌握。

考点串讲

一、贫血概论

（一）概念

1．定义单位体积血液中的血红蛋白水平、红细胞计数及血细胞比容低于可比人群正常值的下限。

2．标准（海平面）

（1）成年男性：

Hb<120g／L，RBC<4．5×1012／L，HCT<0．42。

（2）成年女性：

Hb<110g/L,,RBC<4．0×1012／L,HCT<0．37（2002）。

（3）孕妇：

Hb<100g／L,HCT<0．30。

（二）分类

1．按细胞大小分

（1）大细胞性贫血：

McV>100fl，MCH>32pg，MCHC31％～35％。

如：

巨幼细胞性贫血，骨髓增生异常综合症。

（2）正常细胞性贫血：

MCV80～100fl。

MCH26～32pg,MCHC31％～35％。

如：

急性失血

性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血（2001）。

（3）单纯小细胞性贫血：

、MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC31％～35％。

如：

炎症、肝病、

尿毒症等慢性病贫血。

（4）小细胞低色素性贫血：

MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<31%。

如：

缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞性贫血（2007）。

2．按病因和发病机制分红细胞生成减少、红细胞破坏增加、急慢性失血性贫血。

3．按贫血程度分①轻度：

Hb>90g／L。

②中度：

60g／L

③重度：

30g／L

<60g／L。

④极重度：

Hb<30g／L。

（三）临床表现

1．一般表现皮肤黏膜苍白、疲乏无力、头晕耳鸣、月经紊乱、多尿、食欲缺乏、腹泻、便秘等。

2．特殊表现反甲或匙状甲（缺铁性贫血）、Plummer-Vinson综合征（缺铁性吞咽困难）、异食癖（缺铁性贫血）、“镜面”舌或“牛肉”舌（巨幼细胞性贫血、恶性贫血）、感觉异常（巨幼细胞性贫血、恶性贫血）、黄疸（溶血性贫血）、血红蛋白尿（溶血性贫血）。

（四）诊断

1．血常规及网织红细胞计数。

2．尿、粪常规。

3．骨髓溶血性贫血骨髓红细胞增生旺盛；再生障碍性贫血造血活性低下，非造血细胞增多；白血病可见白血病细胞比例升高，正常造血受抑；缺铁性贫血细胞内外铁减少或消失。

（五）治疗

1．寻找病因

2．急性失血性贫血＜大于总血容量20%、慢性贫血Hb<60g／L时输血。

（1）造血物质缺乏缺铁性贫血补充铁剂；。

巨幼细胞性贫血补充叶酸或维生素B12（2007）。

（2）促红细胞生成素或雄激素促红细胞生成素对肾性贫血及某些慢性病贫血有效，雄激素可以刺激造血，对部分慢性再生障碍性贫血有效（2007）。

3．免疫抑制药激素（温抗体型自身免疫溶血性贫血）、抗淋巴细胞细胞球蛋白（LAG）和环孢素（重型再生障碍性贫血）。

4．异基因造血干细胞移植

5．脾切除

二、缺铁性贫血

（一）概念

体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血．（2008）。

（二）铁代谢

1．来源于动物食品。

2．吸收十二指肠和空肠上段。

3．转运与转铁蛋白结合。

4．储存以铁蛋白和含铁血黄素形式，储存在肝、脾、骨髓。

（三）病因及发病机制

铁丢失过多（慢性失血为主要原因）（2003）、铁摄入减少（偏食）、铁需要量增加。

（四）临床表现

1．一般表现皮肤黏膜苍白、头晕、乏力、心悸、食欲缺乏等。

2．特殊表现反甲或匙状甲、Plummer-Vinson综合征（缺铁性吞咽困难）、异食癖、发育迟缓、智力低下。

（五）实验室检查

1．小细胞低色素性贫血，MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<31％。

红细胞中心淡染区扩大（2003）。

2．血清蛋白<12μg／L。

3.血清铁<8.95μm01／L（50μg／dl），总铁结合力（TIBC）>64.44μmol／L（360μg/d1），转铁蛋白饱和度（Ts）<15％（2000、2008）。

4．骨髓涂片铁染色显示骨髓小粒或块团中可染铁（细胞外铁）消失，铁粒幼红细胞（细胞内铁）少于l5％，诊断缺铁性贫血的可靠指标（2001、2004）。

（六）鉴别诊断

1．珠蛋白异常所致贫血：

地中海贫血；

2．慢性病贫血：

由于慢性疾病时单核巨噬细胞系统对铁的摄取速度增加，而释放减少，表现为血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增加，而血清铁减少，总铁结合力低。

3．铁粒幼细胞贫血：

是线立体合成血红素功能障碍。

（七）治疗

1．治疗基础疾病

2．补充铁剂

（1）口服铁剂：

宜选用二价铁盐，网织红细胞首先升高，7～10d达高峰。

血红蛋白多在治疗2周后开始升高，1--2个月恢复正常。

疗程一般应在血红蛋白恢复正常后再服用3～6个月（2003）。

（2）注射铁剂：

肌内或静脉注射，右旋糖酐。

用前应计算所需注射的总剂量，所需注射的总剂量（mg）=【150一患者血红蛋白（g／L）】×体重（kg）×0.3，分次使用（2003、2007）。

三、再生障碍性贫血

（一）分型（国内分型）

1．慢性再障网织红细胞>1．0％，中性粒细胞>0．5×109／L，血小板>20×109／L。

2．重型再障I型网织红细胞<1．0％，中性粒细胞<0．5×109／L，血小板<20×109／L。

3．重型再障Ⅱ型血象同重型再障l型。

由慢性再障发展而来。

（二）病因及发病机制

1．病因化学因素（药物、苯、杀虫剂、除草剂等，最常见）（2000、2001），物理因素，生物因素等。

2．发病机制

（1）造血干细胞缺陷（2007）。

（2）造血微环境缺陷和造血生长因子异常。

（3）免疫功能紊乱。

CD8+细胞比例升高，干扰素-γ、lL一2及肿瘤坏死因子一α等造血负调节因子水平升高（2008）。

（三）重型再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血的临床表现和实验室检查

1．发病形式慢性再障缓慢，重型再障急或由慢性再障发展而来。

2．临床症状①贫血。

②感染：

常见呼吸道、口腔、胃肠道和皮肤软组织感染，严重时可有败血症（2008）。

③出血。

3．实验室检查

（1）血常规：

全血细胞减少。

网织红细胞绝对值减少（2003）。

（2）骨髓象：

骨髓增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少或缺如。

骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多（2004）。

骨髓活检优于骨髓穿刺，表现为骨髓脂肪变，造血面积减少（<25％）。

（四）诊断与鉴别诊断

1．诊断①全血细胞减少。

②骨髓增生不良。

③一般无肝脾或淋巴结肿大。

④排除其他导致全血细胞减少的疾病。

2．鉴别诊断

（1）阵发性血红蛋白尿：

血红蛋白尿发作，酸溶血试验（Hamtest）阳性，蛇毒因子溶血试验（CoF试验），微量补体溶血敏感试验（mCLST）,骨髓和外周血可发现CD55-、CD59-的各系血细胞（2001）。

（2）骨髓增生异常综合征：

外周可有一系或两系血细胞减少，骨髓增生活跃，有病态造血，骨髓有核红细胞糖原染色（PAS）（+）

（3）Fanconi贫血：

先天性再障。

（五）治疗

1．一般支持治疗

（1）去除可能引起再生障碍性贫血的病因。

（2）控制感染和出血：

①小剂量多次成份输血。

②造血细胞因子：

G．CSF5～10μg／（kg·d），皮下注射，每周3次；EPOl00～150U／（kG·d），皮下注射，每周3次。

③静滴大剂量免疫球蛋白：

0．4～lg／（kg·d），用3～5d。

2．慢性再生障碍性贫血

（1）雄性激素：

首选药物。

具有刺激造血作用，疗程不应短于6个月。

司坦唑醇2mg或十一酸睾酮40mg，口服，每天3次。

不良反应常见男性化与肝功能异常等（2003、2007）。

（2）环孢素（与雄激素合用或单用）：

剂量3～5mg／（kg·d），疗程至少3个月。

3．重型再生障碍性贫血

（1）异基因骨髓移植或外周血干细胞移植：

首选（2002）。

（2）抗胸腺球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）：

2～5mg／（kg.d），用5d或10～

15mg／（kg·d），用5d。

不良反应有过敏反应和血清病。

（3）环孢素：

剂量3～5mg／（kg·d），疗程至少3个月。

四、溶血性贫血

（一）发病机制及分类

1．发病机制

（1）红细胞自身缺陷（遗传性）：

①红细胞膜的缺陷，如遗传性球形、椭圆、棘形、口形红细胞增多症。

获得性：

阵发性睡眠性血红蛋白尿。

②红细胞酶的缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症、葡萄糖-6-磷酸激酶缺乏症。

③血红蛋白异常，如异常血红蛋白病、地中海贫血。

（2）红细胞破坏增多（获得性）：

①免疫性因素，如自身免疫性溶血性贫血、血型不合输血。

②非免疫性因素，如感染、药物、烧伤、人工心脏瓣膜、微血管病性溶血性贫血。

2．分类急性溶血和慢性溶血；血管内溶血和血管外溶血；遗传性溶血和获得性溶血。

（二）临床表现

1．急性溶血表现为寒战、发热、腹痛、腰背痛、血红蛋白尿。

2．慢性溶血贫血、黄疸、脾大。

（三）实验室检查

1．红细胞破坏增加的检查①血游离胆红素升高（血管外溶血）。

②尿胆原升高。

③血清结合珠蛋白降低。

④血浆游离血红蛋白升高。

⑤尿隐血试验阳性。

⑥外周血破碎红细胞增多（2007）。

⑦乳酸脱氢酶升高（红细胞以无氧代谢为主，因此红细胞增生导致此酶增高）。

⑧红细胞寿命缩短。

⑨尿含铁血黄素：

尿镜检发现脱落上皮细胞内有含铁血黄素（主要见于慢性血管内溶血）

2．红细胞生成代偿性增加①网织红细胞增加。

②外周血涂片见有核红细胞。

③骨髓红系增生活跃。

④红细胞肌酸升高。

（四）诊断步骤

1．确定有无贫，血红细胞数量、血红蛋白浓度、血细胞比容低于参考值的下限。

2．明确溶血的存在，有无红细胞破坏增加和生成代偿性增加的证据。

3．判定溶血部位是血管外溶血还是血管内溶血。

4．查明溶血原因，选择特殊检查确立病因。

（五）溶血性贫血病因的实验室检查

1．红细胞形态观察

2．红细胞脆性试验脆性增高见于遗传性球形细胞增多症，红细胞脆性减低见于靶形红细胞症。

、（2008）

3．抗人球蛋白试验（Coombs试验）抗人球蛋白试验阳性，提示自体免疫溶血性贫血（

2003、2007、2008）。

4．酸化血清溶血试验（Ham试验）、尿Rous试验阳性提示阵发性睡眠性血红蛋白尿（2001）。

5．高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原率降低见于葡萄糖一6-磷酸脱氢酶缺乏。

6．自溶血试验溶血能被ATP纠正而不被葡萄糖纠正提示丙酮酸激酶缺乏。

7．异丙醇试验和（或）热变性试验阳性结果提示不稳定血红蛋白病。

8．血红蛋白电泳和抗碱血红蛋白试验用于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病。

（六）自身免疫性溶血性贫血的分型及治疗原则

1．分型

（1）温抗体型自身免疫性溶血性贫血：

最多见。

Coombs试验为确诊试验（2001、2003、2007、2008）。

（2）冷抗体型自身免疫性溶血性贫血。

2．温抗体型自身免疫性溶血性贫血的治疗原则

（1）去除病因。

（2）激素治疗：

首选。

泼尼松1～1．5mg／（kg·d），口服。

有效者1周左右血红蛋白上升，升至正常后维持原剂量l个月。

减量慢，每周5～10mg。

（3）脾切除：

适应证为糖皮质激素治疗无效；激素维持量每日>10mg；不能耐受激素治疗

或激素应用禁忌证。

（4）免疫抑制药：

激素及脾切除无效的病人。

常选用环磷酰胺和硫唑嘌呤。

（5）输血：

仅限于再障危象或极度贫血危及生命者。

输注三洗红细胞。

（6）其他：

达那唑、大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换等。

历年经典试题

1．诊断成年女性贫血的标准为血红蛋白浓度低于（D）

A．140g／L

B．130g／L

C．120g／L

D．110g／L

E．100g／L

2．不属于小细胞性贫血的是（E）

A．缺铁性贫血

B．海洋性贫血

C．慢性感染性贫血

D．铁粒幼细胞性贫血

E．再生障碍性贫血

3．缺铁性贫血的实验室检查结果应是（B）

A．血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低

B．血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低

C．血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低

D．血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常

E．血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低

4．诊断缺铁最肯定的依据是（D）

A．慢性失血史

B．小细胞低色素性贫血

c．转铁蛋白饱和度降低

D．血清铁降低

E．骨髓小粒可染铁消失

5．再生障碍性贫血的主要原因是（A）

A．骨髓造血功能衰竭

B．红细胞破坏过多

C．红细胞寿命缩短

D．造血原料缺乏

E．红细胞内在缺陷

6．慢性再障的治疗首选（A）

A．丙酸睾丸酮肌内注射

B．造血干细胞移植

C．维生素Bl2肌注

D．抗胸腺球蛋白

E．肾上腺糖皮质激素口服

7．下列治疗再生障碍性贫血的药物中，属于促进造血的是（E）

A．环孢菌素A

B．麦考酚吗乙酯

C．甲泼尼龙

D．环磷酰胺

E．司坦唑醇

8．可能引起红细胞渗透脆性增高的溶血性贫血是（E）

A．α海洋性贫血

B．β海洋性贫血

C．镰刀细胞性贫血

D．阵发性睡眠性血红蛋白尿

E．遗传性球形细胞增多症

9．女性，30岁。

月经量多已2年，近3个月来感乏力、头晕、心悸。

查血红蛋白65g／L，白细胞6．0×109／L，血小板140×109／L。

骨髓象：

粒比红为1：

1，红细胞增生活跃，中晚幼红细胞45％，体积小，胞质偏蓝，治疗首选（B）

A．肌注维生素Bl2

B．口服铁剂

C．输血

D．脾切除

E．口服叶酸

10．男，44岁，头晕、乏力、面色苍白3年。

巩膜轻度黄染，脾肋下2cm。

血红蛋白56g／L，红细胞l．8×1012／L，白细胞2．2×l09／L，血小板32x109／L。

骨髓增生减低，但红系增生，以中、晚幼红为主，尿Rous试验（+），Ham试验（+），首先考虑（D）

A．缺铁性贫血

B．巨幼细胞贫血

c．再生障碍性贫血

D．阵发性睡眠性血红蛋白尿

E．自身免疫性溶血性贫血

第2单元白血病

重点提示

本单元2000～2009年约考过49题，其中急性白血病39题，慢性粒细胞性白血病13题，骨髓异常综合征3题，本单元几乎每年必考，题量3～7题，出题点主要集中在治疗和实验室检查，其次是，临床表现和诊断，应重点掌握。

本单元考查形式灵活，常结合临床表现、诊断与治疗等多方面综合进行。

考点串讲

一、急性白血病

（一）FAB分类

1．急性非淋巴细胞白血病

M0急性髓细胞白血病微分化型：

骨髓原始细胞＞30%，髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性细胞＜3%，CD33或CD13等髓系标志物可呈阳性。

无嗜天青颗粒及Auer小体（血或骨髓涂片中，白细胞胞质中出现染红色细杆状物质，1条或数条不等，长1～6um，称为Auer小体（棒状小体），这种Auer小体出现在急性粒细胞白血病（AML）、急性单核细胞白血病中，在骨髓增生异常综合征（MDS）的RAEB-t型也可检出）。

M1急性粒细胞白血病末分化型：

未分化原粒细胞占骨髓非红系细胞的90％以上，MPO细胞＞3%。

M2急性粒细胞白血病部分分化型：

原粒细胞占骨髓非红系细胞的30％--89％以上，早幼粒细胞以下阶段>10％。

M3急性早幼粒细胞白血病：

早幼粒细胞占骨髓非红系细胞的30％以上（2002）。

M4急性粒单核细胞白血病：

原始和早幼粒细胞占骨髓非红系细胞的20％以上，且原幼单核细胞和单核细胞占骨髓非红系细胞的20％以上（2005）。

M5急性单核细胞白血病：

原幼单核细胞占骨髓非红系细胞的30％以上。

M6急性红白血病：

幼红细胞≥50％，原粒细胞或原幼单核细胞占骨髓非红系细胞的30％以上。

M7急性巨核细胞白血病：

原始巨核细胞30％以上，血小板抗原（+），血小板过氧化物酶（+）。

2．急性淋巴细胞白血病

（1）L1：

原幼淋巴细胞以小细胞为主。

（2）L2：

原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小不一。

（3）L3：

原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致。

（二）MlCM分型（形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学分型）

（三）临床表现

1．正常细胞增生受抑

（1）感染：

呼吸道感染最常见。

革兰阴性杆菌为最常见致病菌。

（2）出血：

血小板减少为主要原因。

M3易并发DIC（2003）。

颅内出血为主要死亡原因。

（3）贫血：

正常红细胞增生受抑所致（2003）。

正常细胞性贫血。

2．白血病细胞浸润症状

（1）淋巴结和肝脾大：

急性淋巴细胞白血病多见。

纵隔淋巴结肿大见于T细胞白血病（2007）。

（2）骨痛：

胸骨中下段压痛。

特异性体征（2003）。

（3）眼部：

粒细胞白血病形成粒细胞肉瘤或绿色瘤。

（4）中枢神经系统：

中枢神经系统白血病以急性淋巴细胞白血病最常见（2004），常发生于缓解期。

（5）睾丸：

单侧无痛性肿大，常发生于缓解期。

仅次于中枢神经系统的复发根源。

（四）血象和骨髓象特征

1．血象白细胞增多，亦可正常或减少，幼稚细胞占30％以上。

正常细胞性贫血。

血小板减少（2002）。

2．骨髓象骨髓多增生活跃，原始和（或）幼稚细胞占30％以上（2004）。

白血病性原始细

胞形态异常。

Auer小体多见于急性粒细胞白血病，柴捆状Auer小体见于急性早幼粒细胞白血病（M3）亦可见于急性单核细胞白血病和急性粒单核细胞白血病，不见于急性淋巴细胞白血病（2002、2004、2008）。

正常造血受抑。

（五）细胞化学染色在分型中的意义

1．过氧化物酶染色（POX）阳性可见于急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病（2000、2001、2004、2006）。

2．糖原染色（PAS）急性淋巴细胞白血病表现为成块或颗粒状；急性粒细胞白血病表现为弥漫性淡红色；急性单核细胞白血病表现为颗粒细而散在。

3．非特异性酯酶染色（NSE）阳性可见于急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病，其中急性粒细胞白血病不能被氟化钠抑制，急性单核细胞白血病可被氟化钠抑制（2003）。

4．碱性磷酸酶（ALP／NAP）急性淋巴细胞白血病积分升高：

急性粒细胞白血病积分减少或阴性：

急性单核细胞白血病积分正常或增加。

（六）治疗

1．化疗

（1）原则：

早期、联合、充分、间歇、分阶段。

包括诱导缓解和巩固缓解和维持治疗。

注意观察化疗药物的不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制、肝肾毒性等。

其中长春新碱易导致肢体远端感觉麻木；柔红霉素常见心脏毒性；左旋门冬酰胺酶可致凝血因子合成减少（2008）、胰腺炎、高血糖等；大剂量环磷酰胺导致出血性膀胱炎；全反式维甲酸引起分化综合征（发热、高白细胞、呼吸短促、低氧血症、胸腔或心包积液））等。

（2）急性淋巴细胞白血病化疗：

VP方案、VDP方案、VLP方案、VDLP方案为一线诱导缓

解方案。

大剂量甲氨蝶呤巩固缓解。

缓解时行中枢神经系统白血病预防性治疗（2001、2002）。

（3）急性非淋巴细胞白血病化疗：

①急性早幼粒细胞白血病用全反式维甲酸或三氧化二砷诱导缓解，后联合化疗或与全反式维甲酸交替巩固缓解。

并发DIc时可应用肝素并补充凝血因子（2000,2003）。

②其他类型急性非淋巴细胞白血病采用DA或HA为一线诱导缓解方案（2002），缓解后原方案巩固4～6个疗程或以中大剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。

每l～2个月化疗l次，共l～2年。

（4）中枢神经系统白血病的治疗①预防。

急性淋巴细胞白血病缓解后预防性鞘内注射甲氨蝶呤，每次l0mg，每周2次，共3周。

②治疗。

出现中枢神经系统症状、颅内压增高、脑脊液见白血病细胞可确诊中枢神经系统白血病。

甲氨蝶呤每次l0～15mg，每周2次，直至症状消失，脑脊液恢复正常，改为6～8周1次，随全身化疗结束而结束（2001、2003）。

（5）睾丸白血病治疗：

双侧放疗。

2．骨髓移植50岁以下，有HLA匹配的同胞供者应在第一次缓解期内进行（M3除处）（2002）。

3．支持治疗

（1）防治感染：

粒细胞集落刺激因子促进粒细胞恢复；应用广谱抗生素。

（2）纠正贫血：

输血。

（3）控制出血：

输注血小板，积极处理DIC（2007）。

（4）营养支持：

给予高蛋白、高热量饮食，维持水、电解质平衡。

（5）防治尿酸性肾病：

注意水化，碱化尿液，抑制尿酸合成。

二、慢性粒细胞白血病

（一）分期及各期特点

1．慢性期

（1）临床表现：

①无症状或有低热、乏力、多汗、消瘦。

②脾脏明显肿大（2002），胸骨压痛，肝脏亦可肿大。

（2）实验室检查：

①白细胞明显增多（>100×109／L），分类以中幼粒细胞以下各期粒细胞为主，原粒细胞<10％，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多。

②血红蛋白一般正常。

③血小板数正常，部分可增高。

④骨髓增生明显至极度活跃，粒系为主，原粒细胞<10％，红系、巨核系减少，无病态造血。

⑤中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低或为0。

（2007）⑥Ph′染色体阳性或阴性，BCR／ABL融合基因阳性。

2．加速期

（1）临床表现：

①无症状或有发热、贫血、出血、骨关节肌肉疼痛。

②脾脏进行性肿大。

③原有效药物即使增加药量，疗效也不佳。

（2）实验室检查：

①原粒细胞≥l0％；②外周血嗜碱性粒细胞增多>20％；③血小板与治疗无关的降低或增高；④除Ph′染色体以外，又出现其他染色体异常；⑤粒一单系祖细胞培养，集簇增加而集落减少；⑥骨髓活检示胶原纤维显著增生。

3．急变期

（1）临床表现上述症状加重，出现髓外白血病细胞浸润。

亦可无症状。

（2）实验室检查：

①外周血或骨髓原始细胞≥20％或原粒细胞+早幼粒细胞>30％（2007）。

多急变为急性髓系白血病，亦可急变为急性淋巴细胞白血病。

②细胞遗传学出现多种染色体异常。

（二）诊断与鉴别诊断

根据脾脏明显肿大，典型的外周血象和骨髓象变化，中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低，Ph’染色体和BCR/ABL融合基因阳性可作出诊断（2000、2004、2006）。

（三）鉴别诊断

1．类白血病反应并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。

白细胞多<50×109／L，中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高（2002、2006），原发病控制后白细胞可降至正常，Ph’染色体阴性。

2．骨髓纤维化外周血白细胞大多不超过50x109／L，易见泪滴样红细胞。

中性粒细胞碱性磷酸酶积分正常。

Ph’染色体和BCR／ABL融合基因阴性。

（四）治疗

1．化疗

（1）羟基脲为（2000．2002,2003,2004）。

特异性抑制DNA合成。

剂量1～4g／d，分2～3次口服。

白细胞降至20×109/L，剂量碱半，白细胞降至10×109/L，改为小剂量（