急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗.docx
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急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗
北京大学第三医院神经内科李小刚
写在课前的话
急性缺血性脑卒中即脑梗死是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%—80%。
其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
在临床实践中,医生要参考诊治原则并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、概况
(一)缺血性脑卒中的发生过程(如下图):
该图包含了以下方面:
1、危险因素:
如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。
2、发病过程:
病人容易形成粥样硬化,粥样硬化形成以后,斑块不稳定破裂,启动了凝血系统和血小板系统,就会形成血栓或者栓塞,堵塞了远端的脑血管,这样就造成了缺血性卒中。
3、对抗措施:
首选治疗方法是再灌注疗法,即通过溶栓治疗、支架或者是器械取栓等,把堵塞的血管再通。
但是这种再灌注疗法有一定的时间窗。
(二)缺血性脑卒中的病理生理
1、按照病理生理的演变过程,临床上将缺血性卒中分为:
超早期:
发病6小时内
早期:
发病6~72小时内
急性后期:
发病72小时~1周内
恢复期:
发病1周后
2、半暗带
(1)超早期状态的急性缺血性脑卒中的变化是一个动态变化。
(2)缺血发作时真正坏死的神经元比较少,大部分处在一个半暗带,即是所有可以挽救的组织。
(3)随时间的变化,坏死区逐渐扩大,相对的半暗带逐渐减少,至6个小时,坏死区已非常大,这时可以挽救的半暗带非常小。
3、时间就是大脑
被堵塞的脑血管如在一分钟以内不恢复血流,大概有190万个神经元死亡,如果1小时不恢复血流,可以想象这个死亡的神经元是巨大的。
即使随后血流再恢复,仍然不能挽救病人的神经功能,即已经死亡的神经元无法再恢复。
4、缺血性脑卒中的治疗
(1)对于缺血性脑卒中的治疗,若用一个圆来表示,则四分之三决定于它的超早期的6到8小时,而剩下的四分之一的机会是康复。
(2)从卒中发作开始,要积极呼叫急救系统,通过急救车转运到有资质的神经科医院,同时加用神经保护药,经过卒中小组的成员做评估后,进行脑的影像学检查,如果确定是缺血性脑卒中,就要及时给予溶栓治疗。
同时还需加用其他神经保护,如用“鸡尾酒疗法”。
这个过程不能耽误一分一秒,非常紧急,决定病人预后四分之三的希望就在这一过程。
5、缺血性脑卒中溶栓治疗的理由
(1)早期恢复供血:
血管堵塞以后,远端的供血明显下降,溶栓治疗可以把阻塞的血管打通,使血流恢复;
(2)缩短缺血损害的时间:
如果供血阈值减少,随着时间的延长,神经元的坏死会越来越多,即使以后恢复供血,病人的神经功能也不可逆转;
(3)缩小梗死体积;
(4)使可逆性损害的缺血组织恢复;
(5)改善神经损害。
6、缺血半暗带随时间不同的动态变化(如下图)
(1)1分钟时,没有真正的神经元死亡,主要是一个缺血半暗带和一个良性的缺血低灌注区。
(2)30分钟时,已经出现神经元的坏死,相对的半暗带缩小。
(3)1小时时,坏死区核心更大,半暗带区更减少。
(4)3小时时,坏死区明显扩大,真正可以挽救的半暗带非常小。
因此尽早给病人血流恢复是挽救神经元损害的一个重要措施。
缺血性脑卒中的治疗流程大致为下列哪项()
窗体顶端
A.急救系统——神经保护药——脑影像学检查——溶栓治疗
B.急救系统——脑影像学检查——神经保护药——溶栓治疗
C.急救系统——溶栓治疗——脑影像学检查——神经保护药
D.急救系统——溶栓治疗——神经保护药——脑影像学检查
窗体底端
A.急救系统——神经保护药——脑影像学检查——溶栓治疗
B.急救系统——脑影像学检查——神经保护药——溶栓治疗
C.急救系统——溶栓治疗——脑影像学检查——神经保护药
D.急救系统——溶栓治疗——神经保护药——脑影像学检查
正确答案:
A
解析:
从卒中发作开始,要积极呼叫急救系统,通过急救车转运到有资质的神经科医院,同时加用神经保护药,经过卒中小组的成员做过评估后,进行脑的影像学检查,如果确定是缺血性脑卒中,就要及时给予溶栓治疗。
思考缺血性脑卒中的治疗流程及缺血性脑卒中采用溶栓治疗的理由有哪些?
二、溶栓治疗的循证医学证据
(一)缺血性脑卒中急性期的治疗方法(如下图)
缺血性脑卒中急性期治疗方法中真正有循证医学证据的有四种情况:
1、卒中单位:
病房管理模式
2、药物治疗:
rt-PA的静脉溶栓
3、48小时抗凝治疗
4、48小时内用阿司匹林
(二)RTPA静脉溶栓的循证医学实验
1、ECASS-1试验是欧洲第一个试验,当时用的剂量是每公斤体重1.1个毫克,这一剂量参考了心肌梗死溶栓的剂量,发现此试验出现了大量的脑出血,所以说这一剂量偏大。
2、美国做了NINDS试验,这个试验用的剂量是每公斤体重0.9个毫克,时间窗选择3个小时。
该试验在1995年的新英格兰杂志发表以后引起很大的震动,第二年美国的FDI就批准RTPA在临床应用。
3、美洲做了ATLANTIS试验。
2002年,欧洲开始批准RTPA用于溶栓的治疗时,下达了两项任务,第一、做溶栓安全性监测;第二、试验要扩大时间窗。
通过ECASS3试验,时间窗由3个小时扩展到4.5个小时。
(三)荟萃分析
2004年的一项荟萃分析,把美国NINDS试验、欧洲ECASS试验和大洋洲ATLANTIS试验的所有病例做了一个分析:
1、2004年发表在Lancet上震惊世界的一个荟萃分析的结果发现,发病3小时之内缺血性脑卒中用rt-PA静脉溶栓,是非常有效的方法。
2、结果发现与时间有相关性。
越早治疗,效果越好。
3、荟萃分析发现,发病4.5个小时是非常有效的。
(四)溶栓治疗的效果
NNT=3.1;每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后。
(五)ECASS-3试验的意义和启示
1、ECASS3试验是自1995年NINDS试验后急性卒中治疗领域中最大的进步;
2、强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度,以避免使大量患者丧失有效治疗机会;
3、ECASS3试验最重要的信息就是肯定溶栓有效;
4、应改变治疗策略、救治过程,将能够获益的患者及时转送到有资质的医疗中心,推动医疗中心对患者的及时识别和正确处理。
三、溶栓治疗的安全性
(一)预期结果分析
左图显示溶栓前大脑,右侧大脑中动脉完全堵塞,溶栓以后中动脉开通血流恢复,这是我们溶栓希望的结果。
右图是我们害怕出现的结果,即经治疗后出现大量脑出血。
(二)缺血性脑卒中非溶栓治疗HT的风险因素
1、卒中的严重度:
病人刚开始发病时,病情越严重,出现出血的风险就越大;
2、老年:
年龄越大,出血的风险也越大;
3、第一次CT扫描存在早期缺血迹象;
4、梗死区的大小:
梗死区越大出血的风险也越大;
5、心源性卒中;
6、高血糖/糖尿病。
这些因素不用溶栓剂的时候,病人就会有出血的风险。
如果加上溶栓剂的话,病人的风险会更大。
(三)rt-PA溶栓研究中HT的分类
1、NINDS标准
(1)出血性转化
是指由计算机断层扫描(CT)见到的急性梗塞在提示急性神经症状和体征的血管分布区内的点状的或模糊边界的不同的低密度/高密度
(2)脑内血肿
是指一个典型的同质的、边界尖锐的高密度病变伴大脑内水肿或无水肿或占位效应;扩展在脑室的出血也被认为是脑内血肿。
2、ECASS标准
ECASS标准是一个纯粹的放射学的定义,分为四类:
(1)出血性梗死1型(HI-1):
沿梗死边缘有小瘀点/斑;
(2)出血性梗死2型(HI-2):
在梗死区内融和的瘀点/斑,但没有空间占位效应;
(3)实质性血肿1型(PH-1):
血肿不到30%的梗死面积伴一些轻微的占位效应;
(4)实质性血肿2型(PH-2):
高密度血肿在30%以上梗死区,有大量占位效应,或任何梗死区以外的出血病变。
(四)症状性脑出血(sICH)
1、溶栓后的ICH范围:
早期再灌注相关的良性出血性瘀斑、实质血肿伴严重的占位效应。
在NINDSt-PA的卒中研究以及一些荟萃分析中,sICH被定义为CT证明的出血,当时与患者的临床状态的任何加重相关。
2、从ECASSI和ECASSII研究分析显示,只有PH-2型实质血肿与临床恶化和预后差独立相关。
出血性转化1型和2型,即脑实质血肿1型,跟临床恶化和预后差没有相关性,这时候叫无症状性脑出血,它没有任何坏处,反而能证明这个溶栓血管是再通的。
(五)急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的危险因素
(六)根据时间窗选择溶栓患者
(七)对溶栓治疗的顾虑
1、时间窗太短:
虽然时间窗已经扩展到4.5个小时,但还是认为太短了。
2、公众的知晓率和卒中症状的知识太少:
很多病人刚开始发病时特别轻,或是发病的时候旁边没有人,而病人不知道这种情况会出现加重或危险,是卒中的改变,所以往往不及时到医院就诊,而是躺在床上休息,抱有侥幸的心理。
3、少数卒中中心能够在24小时做溶栓治疗;
4、对出血性并发症的过度恐惧:
如果溶栓治疗了100个病人,99个非常好,但是1例出现了症状性脑出血,如果产生医疗纠纷,很多大夫会感到失望,导致对出血性并发症的过度恐惧。
思考缺血性脑卒中非溶栓治疗HT的风险因素有哪些?
四、各国指南
发病3小时和3~4.5小时内静脉溶栓的指南推荐
五、溶栓治疗流程
(一)诊断程序
(二)急性卒中患者急诊诊断项目
1、脑的影像学:
CT或MRI;
2、ECG;
3、实验室检查:
包括血常规、凝血功能(包括INR)、血电解质、血糖、肝肾功能、C-反应蛋白、血沉等。
(三)类卒中样疾病
鉴别诊断:
1、慢性硬膜下血肿
2、脑肿瘤
3、低血糖
4、代谢性脑病
5、癫痫发作后的神经功能障碍
(四)急性卒中处理的关键时间
(五)筛查溶栓适应证与禁忌证
1、适应证
(1)年龄≧18岁;
(2)临床诊断为缺血性脑卒中,并引起可评估的神经功能缺损(如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍,视野缺损或/和视觉忽视)。
缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损,推测原因为脑缺血,CT除外出血;
(3)卒中症状持续至少30min,治疗前无明显改善。
临床表现必须和全脑缺血(如晕厥)、癫痫或偏头痛鉴别。
2、禁忌证
(1)CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位(梗塞范围大)、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象;
(2)昏迷或临床评估(如NIHSS>25)和/或其它合适的影像学证实为严重卒中;
(3)发病时伴有癫痫发作;
(4)3月内有过卒中史;
(5)发病前48小时内应用肝素,并且aPTT超出实验室正常值的上限;
(6)既往有卒中史且合并糖尿病病史;
(7)血小板计数<100,000/mm3;
(8)积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。
未控制的高血压是指间隔至少10分钟,重复3次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg;
(9)血糖<50mg/dl(2.7mmol/l)或>400mg/dl(22.2mmol/l);
(10)目前或既往6个月内有显著出血性疾病;
(11)患者在口服抗凝药物(如华法林),INR>1.7;
(12)已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血(包括蛛网膜下腔出血);
(13)妊娠期或哺乳期者;
(14)有严重中枢神经系统损害的病史(如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术);
(15)出血性视网膜病,例如糖尿病(视觉障碍可能提示视网膜出血)或其他出血性眼部病变;
(16)细菌性心内膜炎、心包炎;
(17)延长的或外伤性心肺复苏(>2min),过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺;
(18)急性胰腺炎;
(19)已证实的溃疡性胃肠疾病(3个月内);
(20)动脉瘤、动静脉畸形;
(21)具有增加出血危险性的肿瘤;
(22)严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎;
(23)过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史;
(24)对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏。
(六)确定发病时间
确定发病时间的方法就是按照病人最后被看到的正常时间,例如有病人早上6点钟醒后出现了偏瘫失语,这个病人的发病时间怎么算?
要看他睡觉前表现正常的时间,如果该病人晚上11点钟睡觉到早晨6点钟出现了病情,那么他的发病就从11点钟开始算起。
假如这个病人半夜2到3点起来上厕所,那么到6点钟起床醒来时发现发病了,发病时间就可以从半夜的2、3点钟开始算起。
所以说患者最后被看到的正常时间为他的发病时间,需要仔细的询问来判别。
(七)缺血的早期征象及rtPA治疗特殊指征
1、缺血的早期征象
2、rt-PA治疗特殊指征
(1)心源性栓塞不是禁忌证;
(2)月经期妇女-相对禁忌证;
(3)怀孕/哺乳期禁忌。
(八)溶栓前评价及处理
1、溶栓前评价
(1)溶栓前评价,最好给病人做ABC:
就是呼吸、血压、脉搏,以及心律等这一类生命体征的改变;
(2)确定发病时间,最好在两个小时之内;
(3)评价病人意识水平,神经功能的缺损要做NIHSS评分,NIHSS评分;
(4)评价卒中发病前的残疾状态;
(5)尽快预约急诊做CT;
(6)开放肘部的正中静脉通道,一是抽血化验排除低血糖;以及检查白细胞数、血小板数、电解质、肝功、血常规、凝血时间等;
(7)有无特殊药物,比如口服华法林;
(8)了解病人体重,通过实际测量或者是估计;
(9)启动溶栓路径。
2、溶栓前评价及处理
(1)开肘正中静脉两条通道,一条是tPA的专用线,注射后盐水封管,同时用于抽血化验。
第二条是静脉通道的“生命线”,主要是静脉给药及液体;
(2)血压管理,维持收缩压小于185mmHg,舒张压小于100mmHg;
(3)患者家属教育,签订知情同意书。
溶栓前评价,最好给病人做ABC,ABC不包括()
窗体顶端
A.呼吸
B.血压
C.体温
D.脉搏
窗体底端
A.呼吸
B.血压
C.体温
D.脉搏
正确答案:
C
解析:
溶栓前评价,最好给病人做ABC:
就是呼吸、血压、脉搏,还有心律等等这一类生命体征的改变
(九)给药、配药及用药注意事项及一般处理
1、给药
(1)rt-PA使用剂量为0.9mg/kg,最大剂量为90mg;(0.6mg/kg,最大剂量为60mg);
(2)将总剂量的10%,在注射器内混匀,缓慢静推,持续1~2分钟;
(3)将剩余的90%,输液泵静点,持续1小时;
(4)记录输注开始及结束时间;
(5)输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2、配药及用药注意事项
(1)勿将rt-PA与其他药物混合;
(2)勿使用带有过滤网或装置的静脉输液管;
(3)所有患者必须在心脏监护下用药;
(4)rt-PA溶解后需在常温下8h内应用,冰箱保存下24h内应用。
3、一般处理
(1)密切监测血压的改变;
(2)最初24小时尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺;
(3)溶栓时或结束至少30分钟内要尽量避免留置导尿管;
(4)最初24小时尽量避免下鼻饲管;
(5)最初24小时不适用阿司匹林或抗凝制剂,只有在24小时以后复查影像学无出血时才启动抗栓治疗。
(十)溶栓监测
1、溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR;
(1)测血压q15min×2h,其后q30min×6h,其后q60min×16h;
(2)测脉搏和呼吸q1h×12h,其后q2h×12h;
(3)神经功能评分q1h×6h,其后q3h×72h;
2、卒中小组或值班医生需密切观察病情变化,及时判断有无颅内出血或全身出血征象;
3、如果病情出现恶化后及时复查CT,若无则在24h复查CT。
(十一)rt-PA作用的持续时间、输注过程中注意事项及溶栓过程中症状恶化的处理
1、rt-PA作用的持续时间
(1)rt-PA的半衰期很短,平均只有5分钟左右;
(2)溶解纤维蛋白的方式,在4小时之内溶解不到40%,到24小时可以溶解在80%以上的纤维蛋白;
(3)症状性颅内动脉出血通常发生在最初的4小时之内;
(4)溶栓36小时后,继发溶栓出血的可能性极低。
2、rt-PA输注过程中的注意事项
出现下列情况,停止输注:
(1)过敏反应,显著的低血压;
(2)血管源性肿胀:
包括1.3%患者发生舌源性肿胀;
(3)口服ACEI者发生风险增加;
(4)团注后30、45、60、75min监测、输注结束发生风险消失;
(5)神经功能恶化:
神经功能的症状和体征的加重;
(6)意识水平下降(GCS眼/运动项评分下降2分;病情加重(NIHSS增加>4points);
(7)血压在185/110mmHg以上,持续存在或者伴随神经功能恶化;
(8)严重的全身出血:
胃肠道或腹腔内出血等。
3、溶栓过程中症状恶化的处理
(1)如果已经出现出血性转化,或者症状性脑出血,就按脑出血的处理;
(2)如果病情好转以后又加重至溶栓前,甚至更严重的情况下,继续按溶栓的流程处理;
(3)如果病情没有好转,反而进行性加重,及时复查CT,如果没有出血,继续按溶栓的流程处理;
(4)如果出现其他并发症,如癫痫发作,用抗癫痫治疗,血压的管理要持续,要注意病人的血压。
出现脑水肿,可以用甘露醇脱水,此外血糖要管理好。
六、溶栓经典病例
(一)溶栓病例1
男性,65岁,早上7点出现言语不能、右侧肢体无力,到达医院急诊室时间是发病后1个半小时。
头颅CT没有异常,同时做了急诊的核磁,发现在左顶叶和颞叶有异常的高信号。
因为时间窗合适,所以该病人用了rt-PA静脉溶栓。
溶栓前病人血压是140/90mmHg,完全运动性失语,左侧中枢性面舌瘫,右上肢肌力3级,右下肢肌力4级,右Chaddock'征阳性。
溶栓以后,病人出院时言语基本正常,右肢体肌力恢复正常。
(二)溶栓病例2
男性,68岁,早上7点半出现头晕、视物旋转伴恶心、呕吐,到达医院的时间是发病后1小时40分钟。
该病人是6年半以前做过颈椎病脊髓型的手术,因为时间窗也很好,给病人用rt-PA静脉溶栓。
溶栓前病人查体情况,出现向右、上注视时有水平眼震,双侧病理征阳性。
溶栓以后病人的症状和体征逐渐好转。
(三)溶栓病例3
女性,49岁,早上6点半起床,小便以后突然感觉左侧肢体无力、言语欠清、口角歪斜,该病人年龄不高,但是有高血压病史,到达医院时间是2小时15分。
当时查体血压是170/100mmHg,不全运动性失言,眼球向左注视不充分,露白2mm,左侧中枢性面舌瘫,左肢体肌力4级,双侧病理征阳性。
因为时间窗合适,该病人也做了rt-PA溶栓。
溶栓以后神经系统改变,NIHSS评分由11分减到2分。
(四)溶栓病例4
男性,77岁,下午3点10分进家门时出现言语不能、右侧肢体无力。
该病人虽然年龄很大,但是身体非常好,没有高血压、糖尿病、冠心病病史,脑血管的危险因素几乎没有,到达医院的时间是1小时20分钟。
当时查体血压130/80mmHg,不全运动性失言,右侧中枢性面舌瘫,右肢体肌力2-3级,右半身痛觉减退。
病人因为时间窗非常合适,所以也使用了rt-PA静脉溶栓。
溶栓以后神经系统明显改善,NIHSS评分由12分减至3分。
(五)溶栓病例5
男性,72岁,下午4点15分,在楼下散步时出现了言语不能、问而不答,右侧肢体无力。
该病人有高血压、糖尿病以及冠心病房颤病史,而且一年半和一年以前各患过一次脑梗死,在同一部位。
这次是第三次发作,病人年龄比较大,且有多种危险因素。
但是该病人到达医院的时间是1个小时,当时查体血压140/85mmHg,混合性失语,问而不答。
右侧肢体肌力2级,右侧病理征阳性。
虽然病人危险因素很多,而且已经患过两次脑梗死,但因为病人到达医院时间非常短,只有一个小时,所以该病人还是使用了rt-PA静脉溶栓。
溶栓以后神经系统功能有明显改善,NIHSS评分由16分减至2分。
(六)溶栓病例6
女性,36岁,早上5点半被家人发现言语不利,右上肢力弱,当时没有注意,早上7点起床时发现症状没有缓解,所以来院就诊。
该病人非常年轻,既往健康,由于出现症状初,病人不认为自己会患脑卒中,所以到达医院的时间是已经发病4个小时。
当时查体血压136/92mmHg,混合性失语(完全运动性失语),右侧鼻唇沟浅,右上肢肌力0-2级,右下肢5级,右侧病理呈阳性。
如不给予溶栓治疗,病人出现言语障碍,右上肢的瘫痪。
病人家属积极治疗,坚持用rt-PA溶栓。
溶栓以后病人神经功能得到明显改善,NIHSS评分由12分减到3分。
(七)溶栓病例7
男性,69岁,早上8点半上厕所后被人发现倒在地上,不能言语,右侧肢体力弱,右口角流涎。
病人既往有高血压病史5年,在2002年由于二度房室传导阻滞,行心脏起搏器安装术。
病人到达医院是发病后2小时20分钟,考虑到该病人的时间窗合适,所以用rt-PA静脉溶栓。
溶栓前查体情况:
完全运动性失语,右侧中枢性面舌瘫,右上肢的肌力3-级,右下肢的肌力2+级,无病理征,头颅CT未见明显异常
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