护理查房ppt课件.pptx
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护理查房ppt课件.pptx
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2015,冠心病健康教育,心内一曹龙龙,1,主要内容,2,病史汇报,治疗经过,辅助检查,护理诊断及措施,1,2,3,4,姓名:
杨福坤性别:
男年龄:
79岁婚姻:
已婚出生地:
镇江市,3,主诉:
反复发作胸闷心悸4年,个人资料,现病史,4,患者4年前间断出现胸闷心悸,活动后加剧,偶伴黑曚、头晕、头痛、呕吐,有晕厥史,来我院前未行系统诊疗。
今日来我院门诊就诊,门诊心电图示:
显著窦性心动过缓,少数室性早搏,度房室传导阻滞,少数房性早搏,门诊拟“窦性心动过缓”收入病房。
一周前因受凉感冒,偶有咳嗽咳痰,无畏寒发热,病来神清、精神可,饮食、夜眠可,大小便正常。
既往史,5,-既往有高血压病史,最高180/70mmHg,平素服用“复方利血平”,血压控制尚可。
个人史-生于原籍,久居本地,否认血吸虫疫水疫区接触史和工业粉尘接触史,有吸烟史20余年,每天一包,饮酒史20余年,每日二两。
已婚已育,子女及配偶体健。
家族史-否认有相关家族遗传性病史。
米粉、牛奶及肠内营养液为主,五方面,睡眠良好夜间睡眠可达6-7h,便秘,饮食,休息与睡眠,排泄,不良,嗜好,重度依赖,自我保健意识一般。
自理保健,吸烟饮酒史,6,临床诊断,7,室传导阻滞,心律失常:
窦性心动过缓伴度房高血压3级(极高危),治疗经过,8,2015-08-1812:
30因窦性心动过缓一度房室传导阻滞伴晕厥史于心脏介入中心行了CAG+永久起搏器植入术、CAG示LAD30%狭窄术后入CCU心电监护、血压193/67mmHg予硝酸甘油静脉泵入。
T38.5予布洛芬0.1g口服。
22:
00复测T37.8。
夜间,血压平稳予停硝酸甘油泵入。
治疗经过,9,2015-08-18至08-27患者反复咳嗽咳痰,间断畏寒发热、医嘱予抗炎、复查血常规、CRP及降钙素原。
2015-08-2711:
00患者主诉胸闷不适伴呼吸急促予面罩吸氧,心电监测示:
血氧饱和度仍明显低于正常,SPO286%。
心率110次/分,窦性心律转入CCU监护治疗、呼吸机辅助呼吸ST模式、FiO280%。
心率70次/分。
治疗经过,2015-08-27夜间主诉胸闷不能平卧-指脉氧82%,血压:
200/100mmHg,心率110次/分-复查血清:
钾(3.32mmol/L),肾功能正常;-动脉血二氧化碳分压:
5.72KPa、PH值:
7.360、氧分压:
5.19KPa、氧饱和度:
0.720。
-给予措施:
予静脉泵入速尿改善心功能,加快硝酸甘油泵速并联合应用乌拉地尔降压,目前考虑型呼衰+肺部感染+心衰请呼吸科会诊不排除ARDS可能,建议升级为泰能+万古霉素抗感染治疗,并予甲强龙静滴,调整呼吸机参数:
吸入氧浓度为:
100%,PEEP为9mmH2O。
-结果:
经以上处理患者指脉氧升至95%,血压降至122/60mmHg,10,治疗经过,11,2015-08-28留置胃管肠内营养液胃管内注入营养支持治疗,2015-09-09停呼吸机辅助呼吸、改鼻导管吸氧,目前治疗,12,心电监护、氧气吸入、24h出入量亚胺培南、左氧抗感染治疗、呋塞米、螺内酯、酚酞片利尿通便治疗,心超,13,主动脉瓣退行性变伴轻度主动脉瓣反流,轻度二尖瓣、三尖瓣反流中度肺动脉高压左房增大,左室舒张功能减退,EF76%。
辅助检查,动态心电图,总心搏数73367次,平均心率52次/分最慢心率41次/分,最快心率74次/分室早总数1次,室上早总数17次窦性心动过缓,IAVB,辅助检查-胸片,14,主动脉型心脏两下肺渗出性病变(炎症?
)3.右侧少量胸水,心脏起搏器术后观两肺渗出性病变两侧胸腔积液,08-12,08-21,08-26,起搏器植入术后复查结果:
心脏起搏器术后观心影增大两肺渗出性病变两侧少量胸水,辅助检查,15,血清(2015-08-13):
-白球比:
1.2、白蛋白:
32.3g/L,总蛋白:
60.1g/L-谷丙转氨酶:
8.0U/L、谷草转氨酶:
9.3U/L-尿素氮:
9.55mmol/L、尿酸:
641.0umol/L-钾:
3.39mmol/L、血清(2015-08-12):
-乙肝核心抗体:
4.050PEIU/ml-乙肝e抗体:
0.282PEIU/ml,辅助检查,16,辅助检查,17,辅助检查,18,主要护理诊断,1、潜在并发症:
猝死,2、活动无耐力:
与心律失常致心排血量减少有关3、有受伤的危险:
与高血压方式传导阻滞引起的头晕乏力有关,4、潜在并发症:
心律失常、电极移位、囊袋血肿等,5、心跳模式的改变:
与植入永久起搏器有关6、体温升高:
与感染有关,7、清理呼吸道低效:
与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关,8、自理能力缺陷:
与术后制动有关,9、营养失调:
低于机体需要量,19,主要护理诊断,20,10、气体交换受损:
与肺淤血、肺水肿或与肺部感染有关11、潜在并发症:
高血压急症12、面罩机械通气潜在并发症13、有管道滑脱的风险14、肠内营养潜在并发症15、电解质紊乱:
与利尿剂使用有关16、有皮肤完整性受损的危险17、便秘:
与长期卧床有关18、潜在并发症:
血栓形成,P1、08-12潜在并发症:
猝死,21,护理目标:
患者住院期间发生猝死能被及时发现和救治。
护理措施:
1、密切观察生命体征,有异常立即报告医生,配合抢救,备好抗心律失常的药物及其他抢救药品、除颤仪等。
2、根据护理级别及病情巡视病房,仔细倾听患者主诉,如有不适及时通知医生。
3、清淡易消化饮食,保持大便通畅,避免过度用力排便。
护理评价:
患者住院期间未发生猝死。
P2、08-12活动无耐力:
22,-与心律失常致心排血量减少有关护理目标:
能进行有效的休息与活动,活动耐力逐渐提高。
护理措施:
1、体位与休息:
告知患者胸闷心悸发作时注意卧床休息、予心理护理、保持情绪稳定。
保证充足的休息与睡眠。
2、吸氧:
伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时予氧气吸入。
3、根据病人活动耐力情况制定活动计划、循序渐进。
若出现不适、立即停止活动卧床休息,通知医生协助处理。
卧床期间加强生活护理。
护理评价:
08-14患者可以完成日常生活料理。
P308-12有受伤的危险:
23,与-高-血压及房室传导阻滞引起的头晕乏力有关护理目标:
患者能描述导致受伤的原因,并采取积极应对措施,不发生受伤。
护理措施:
1、密切观察患者病情变化,有异常汇报医生,患者有头晕、乏力、胸闷发作应注意卧床休息。
2、家属陪护、避免病人单独外出,防止意外。
3、卧床休息注意床栏遮挡、下床穿防滑鞋、着合适衣物。
保持周围环境无障碍物。
4、指导患者改变体位应缓慢,避免长时间站立、预防体位性低血压。
护理评价:
患者住院期间未发生跌倒、坠床等事件。
P4、08-18潜在并发症:
24,-心肌穿孔、电极移位、囊袋血肿等护理目标:
能及时发现上述并发症得到及时处理。
护理措施:
1、体位与休息:
术后24小时绝对卧床休息,平卧位或左侧卧位、避免右侧卧位。
保证充足的休息与睡眠。
卧床期间加强生活护理。
2、严密心电监测、观察起搏器功能情况。
3、观察伤口敷料是否清洁干燥、伤口有无红肿热痛,遵医嘱使用抗生素。
4、饮食应注意低盐低脂、易消化、无刺激饮食。
保持大便通畅、预防感冒,防止剧烈咳嗽引起电极移位。
护理评价:
住院期间患者起搏器工作正常,未发生上述并发症。
P5、08-18心跳模式的改变与植入起搏器有关-,25,护理目标:
患者发生心律异常能及时发现并处理。
护理措施:
1、密切观察生命体征的改变。
2、观察心电监护有无心律异常。
3、术侧肢体制动,观察伤口有无渗血,皮下血肿,瘀斑情况。
4、观察起搏器感知及起搏功能是否良好。
5、术后遵医嘱抗感染治疗。
护理评价:
08-20患者术后未发生心律异常。
P6、08-18体温过高:
与感染有关,26,护理目标:
患者体温升高能得到及时发现与处理。
护理措施:
1、饮食与休息:
保证营养的摄入,多饮水进食清淡易消化富含维生素饮食,卧床休息,保持病室温度适宜,定时通风。
2、遵医嘱抗生素及退烧药物治疗。
复查血常规等。
3、监测体温变化。
护理评价:
08-28患者体温恢复正常。
P7、08-19清理呼吸道低效,27,-与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关护理目标:
经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。
护理措施:
1、环境:
保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次1520分钟,注意保暖。
保持室温在1822,湿度在50%60%。
2、促进有效排痰:
指导患者有效咳痰的方法。
排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。
如果咳嗽无效,必要时吸痰。
3、遵医嘱使用止咳化痰药物。
4、病情观察:
密切观察咳嗽咳痰情况、详细记录痰液量性状颜色,正确留取痰标本、及时送检。
护理评价:
患者能够进行有效咳嗽、呼吸道通畅。
痰量减少。
P8、08-18自理能力下降:
28,-与医源性制动有关护理目标:
患者住院期间基本需求得到满足。
护理措施:
1、患者卧床期间协助洗漱进食,大小便及个人卫生等生活护理。
2、床旁留陪护,加强巡视,及时满足病人所需。
3、向陪住家属交代注意事项并把呼叫器至于患者伸手可及处4、加强巡视,观察患者输液情况,及时询问患者有无不适5、保证环境安静,加强心理护理。
护理评价:
08-21患者制动期间的生活需要得到及时满足。
P9、08-18营养失调:
低于机体需要量,29,护理目标:
患者营养状况得到改善。
护理措施:
1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物如鱼、蛋。
注意少量多餐,当病人感到恶心、呕吐时暂停进食。
指导病人进食易消化的优质蛋白,新鲜水果蔬菜,以补充维生素类;2、加强口腔护理,保持口腔湿润,清洁,以增进食欲;3、遵医嘱给予静滴肠道外营养,如脂肪乳、氨基酸等。
4、定期称体重、查血象,掌握数据的变化情况。
护理评价:
09-05患者营养供给满足需求。
P10、08-28气体交换受损:
与胸腔积液-及-肺部感染有关护理目标:
患者呼吸困难减轻或消失。
护理措施:
1、病人有明显呼吸困难时应卧床休息,摇高床头协助患者坐起,以减轻心脏负担。
衣着宽松,盖被轻软,以减轻憋闷感。
2、做好患者心理护理,鼓励病人,树立战胜疾病的信心,稳定情绪,降低交感神经兴奋性,利于减轻呼吸困难。
3、氧疗:
对于有低氧血症者给予氧疗,必要时呼吸机辅助呼吸。
遵医嘱用药。
4、病情监测:
密切观察呼吸困难有无改善,发绀是否减轻肺部湿罗音是否减少,监测血氧血气结果是否正常。
护理评价:
09-01患者呼吸困难减轻。
30,P11、08-28潜在并发症:
高血压急症,31,护理目标:
患者发生高血压急症可以得到及时发现与处理护理措施:
1、避免诱因:
避免情绪激动,保持心绪平和、稳定避免过度劳累和寒冷刺激。
长期服用降压药物严格遵医嘱用药,不随意增减药量,更不可突然停服,以免血压急剧增高,2、病情监测:
定期监测血压,一旦发现血压急剧增高、剧烈头痛、大汗、呕吐、视力障碍、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状立即通知医生。
3、病人绝对卧床休息,抬高床头,避免一切不良刺激和不必要的活动,保持心情平和轻松,协助生活护理。
保持呼吸道通畅、吸氧。
4、迅速建立静脉通路,遵医嘱尽早使用降压药物、密切关注血压变化、避免出现血压骤停。
护理评价:
08-28患者发生高血压急症得到及时处理。
误吸,32,无创呼吸机并发症,腹胀,压迫性损伤,排痰障碍,口咽干燥,刺激性角膜炎,无创呼吸机并发症,P12、08-28面罩机械通气潜在并发症:
33,护理目标:
患者在使用呼吸机过程中能及时发现并发症并得到及时处理。
护理措施:
1、心理护理:
医务人员向病人及家属介绍病情,让其认识到无创呼吸机使用的必要性,同时向病人及家属讲述无创通气的原理和作用,并说明上机初期会感到憋气更严重,指导其配合,消除病人对无创呼吸机的陌生感和恐惧感、使其处于最佳心理状态,积极配合治疗。
2、面罩护理:
选择跟病人面部大小合适的面罩,并以头套固定,以头移动时面罩不易移位,松紧度以病人舒适又较少漏气为宜,过松会造成漏气,过紧则影响面部血液循环。
充分利用患者饮水、进食、排痰等断开无创呼吸机的时间用温水洗脸,改善脸部血运循环,恢复皮肤弹性局部使用水胶体敷料,加强局部皮肤保护。
3、保持呼吸道通畅:
抬高床头大于30。
,加强气道湿化,鼓励病人主动咳痰,尽量采取有效排痰痰措施,如:
让病人用力咳嗽、咳痰,或给予叩背、雾,34,化吸入等促进排痰。
对于痰液黏稠者,指导其多饮水,雾化吸入以稀释痰液,有利于痰液咳出。
也可予以药物治疗,帮助痰液排出。
4、预防的关键就是正确使用呼吸机面罩,指导患者正确配合治疗,达到人机配合,同时医务人员密切观察,保持其气道通畅,及时清除呼吸道分泌物,加强气道湿化管理,防止出现面部压迫伤。
做好呼吸机各接口、螺纹管、鼻面罩等消毒工作、减少医源性呼吸道感染。
如出现胃肠胀气,指导患者用鼻呼吸,减少吞咽动作的同时,调节合适的IPAP,一般小于22cmH2O,必要时应用胃肠动力药物;经常检查管道有无漏气,出现鼻梁漏气导致的角膜炎可适当应用抗生素眼药水。
护理评价:
09-09患者使呼吸机过程中未出现上述并发症。
P13、08-29有管道滑脱的风险,护理目标:
患者置管期间能及时发现管道滑脱和解决问题。
护理措施:
1、置管后,在体外用胶布做一标记,经常巡视,防止管道脱出。
各班应床头交接管道的位置及通畅情况。
护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度,确定患者是否存在管路滑脱的危险。
对存在管路滑脱危险的患者,应告知本人及家属,使其充分了解预防管路滑脱的重要性,取得配合,必要时约束肢体。
2、告之患者及家属保持管道的功能位置,避免导管受压,翻身时注意勿牵拉。
患者躁动时,应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。
护理人员进行各种护理操作时,避免导管牵拉脱出。
3、对外出做检查或下床活动的患者,应认真检查导管接口处是否衔接牢固,并告之患者及家属注意避免牵拉。
4、一旦发生胃管不慎脱出,切勿将胃管插入胃内。
应及时检查患者有无因胃内容物流出造成呛咳或窒息。
护理评价:
09-05患者置管期间未发生胃管滑脱。
35,肠内营养并发症,胃肠性并发症,机械性并发症,喂养导管堵塞,代谢性并发症,感染性并发症,吸入性肺炎,高血糖,腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等,肠内营养并发症,36,P14、08-29肠内营养潜在并发症:
护理目标:
患者在肠内营养期间能及时发现并发症并得到及时处理。
护理措施:
1、输注肠内营养液之前,检查营养管是否在位,输入前后均要进行温水冲洗,保持管路的通畅,妥善固定。
2、根据患者的病情及营养状况选择合适的营养液,保证机体的需要。
3、适当抬高患者床头30。
,输注过程中严格控制输入的速度、浓-45,应,度及温度,并且记录。
4、输入营养液时应注意检查有无胃潴留,一旦胃潴留液100m,l暂停营养液输入24h然,后逐步调整输入量并注意复查。
5、一旦发生营养液误吸应及时停止输注,抽吸胃内容物,防止再次吸入,并彻底清理呼吸道,必要时可适当应用抗生素,对于胃肠功能不佳而易发生误吸的高危患者,可采用鼻空肠置管。
护理评价:
患者住院期间未出现上述并发症。
37,P15、08-29低血钾:
与使用利尿剂有关,38,护理目标:
维持患者电解质平衡。
护理措施:
1、维持与监测水平衡:
监测24h出入量。
2、及时补钾遵医嘱用药口服或静脉补钾。
并定期监测血钾浓度防止高钾血症。
3.预防并发症加强陪护,避免意外损伤。
严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量,及时做血清钾测定和心电图检查,密切关注循环功能衰竭或心室纤颤的发生。
护理评价:
08-30患者血钾恢复正常。
P16、08-28有皮肤完整性受损的危险,39,护理目标:
患者住院期间可以保持皮肤完整。
护理措施:
1、保持床铺平整,清洁干燥无渣屑。
保持皮肤清洁干燥。
2、避免局部长期受压:
一般白天1-2小时翻身一次。
有条件可使用软垫或气垫床。
3、大小便污染后要随时更换,防止汗、尿、粪浸渍。
为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。
4、鼓励病人摄入充足的营养物质和水分,以补充机体高消耗。
护理评价:
患者住院期间未发生皮肤压疮。
P17、09-03便秘与长期卧床有关,40,护理目标:
患者便秘能得到解决。
护理措施:
1、饮食上应指导患者及家属给予粗纤维高维生素的食物,患者发生便秘通常与肠内营养液中膳食纤维含量过低有关。
2、建立正常的排便型态:
指导患者养成规律排便的习惯、创造良好的排便环境,教会患者促进排便的技巧:
如腹部按摩等。
3、用药护理:
必要时遵医嘱给予缓泄剂、并观察大便的次数、量、性质的改变,观察有无腹胀腹痛等麻痹性肠梗阻的表现。
护理评价:
7/9甘油灌肠剂使用后解便一次。
P18、09-03潜在并发症:
深静脉血栓形成,41,护理目标:
深静脉血栓能得到预防或及时发现与处理。
护理措施:
1、病情观察:
观察下肢皮肤情况,远端皮肤的温度、颜色、是否有肿胀、渗出。
动态进行深静脉血栓评分,做好预防措施。
2、饮食:
应注意戒烟限酒、低脂、高纤维食物。
保持大便通畅。
以免因排便困难引起腹内压增加影响下肢静脉回流。
3、活动:
对于长期卧床及制动的病人进行指导家属及患者加强床上运动,如:
定时翻身、协助患者做主动及被动锻炼。
避免膝下垫硬枕穿过紧的衣服影响静脉回流。
4、保护静脉:
长期输液者,尽量保护血管,避免同一血管反复穿刺。
护理评价:
住院期间未发生深静脉血栓。
无创呼吸机使用,42,肠内营养,肺部感染患者的用药护理,高血压急症护理,一组,二组,三组,四组,分组讨论,2015,ThankYou!
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