分娩期并发症妇女的护理.docx
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分娩期并发症妇女的护理
分娩期并发症妇女的护理
【章节框架】
分娩期并发症妇女的护理
胎膜早破
概念
病因
临床表现与并发症
辅助检查
对母、儿影响
预防
治疗原则
护理措施
产后出血
概念
病因
临床表现
治疗原则
预防
护理措施
羊水栓塞
概念
临床表现与并发症
治疗原则
护理措施
发生在急诊室的…
孕妇妊娠37周,突发阴道大量流液,无腹痛,无流血,来诊。
查体:
T36.9℃,Bp:
110/70mmHg,P:
90次/分,R20次/分,宫高34cm,腹围92cm,未及宫缩,宫体无压痛,胎位LOA,胎心146次/分。
1.孕妇的症状是否正常?
2.可能的原因有哪些?
3.诊断考虑是什么?
4.应如何护理?
胎膜早破
【内容精讲】
细目
要点
要求
胎膜早破
(1)概念
(2)病因
(3)临床表现与并发症
(4)辅助检查
(5)对母、儿影响
(6)预防
(7)治疗要点
(8)护理措施
熟练掌握
掌握
熟练掌握
掌握
掌握
了解
了解
掌握
一、概念
胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。
二、病因
1.机械性刺激创伤或妊娠后期性交,增加了绒毛、羊膜感染的机会,引起胎膜炎。
2.羊膜腔内压力升高常见于多胎妊娠、羊水过多等。
3.宫颈内口松弛易导致感染和前羊膜囊受力不均而发生胎膜早破。
4.下生殖道感染可由细菌、病毒或弓形虫引起。
5.胎膜发育不良可致胎膜菲薄脆弱而发生破裂。
三、临床表现与并发症
(一)临床表现
1.症状孕妇突感有较多液体自阴道流出,继而少量间断性排出。
当咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时,羊水即流出。
2.体征行阴道检查,触不到羊膜囊,上推胎儿先露部可见到流液量增多。
(二)并发症
可引起早产、感染和脐带脱垂。
四、辅助检查
1.阴道液酸碱度检查正常阴道液呈酸性,pH为4.5~5.5;羊水的pH为7.0~7.5。
用pH试纸检查,若流出液pH≥6.5时,视为阳性,胎膜早破的可能性极大。
2.阴道液涂片检查阴道液干燥片检查有羊齿状结晶出现为羊水。
3.羊膜镜检查可直视胎先露部,看不到前羊膜囊,即可确诊为胎膜早破。
五、对母、儿影响
1.对母体的影响破膜后,阴道内的病原微生物易上行感染。
感染程序与破膜时间有关,若破膜超过24小时以上,感染率增加5~10倍。
2.对胎儿影响胎膜早破时常诱发早产,早产儿易发生呼吸窘迫综合征。
出生后易发生新生儿吸入性肺炎。
脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染,严重者可导致败血症危及胎儿和新生儿生命。
六、预防
1.积极预防和治疗下生殖道感染,重视孕期卫生指导。
2.妊娠后期禁止性交,避免负重及腹部受压。
3.宫颈内口松弛者,应卧床休息,并于妊娠14~16周行宫颈环扎术,环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。
七、治疗原则
期待疗法
1.住院待产,严密注意胎心音变化。
胎先露部未衔接者应绝对卧床休息,抬高臀部,避免不必要的肛诊与阴道检查。
2.严密观察产妇的生命体征,白细胞计数,了解感染的征象。
3.一般于胎膜破裂后12小时即给抗生素预防感染发生。
4.妊娠<35周时,给予地塞米松10mg,静脉滴注,每日1次共2次,以促胎肺成熟。
终止妊娠监测胎心NST、阴道检查以确定有无隐性脐带脱垂,若有脐带先露或脐带脱垂应在数分钟内结束分娩;孕期达35周以上并有分娩发动,可自然分娩;若孕龄<37周,已临产,或孕龄达37周,在破膜12~18小时后尚未临产者,均可采取措施,尽快结束分娩。
八、护理措施
1.住院待产胎先露部未衔接者绝对卧床休息,侧卧位,抬高臀部,以防脐带脱垂。
2.密切观察定时观察并记录羊水性状、颜色、气味等;注意胎心率的变化,监测胎动及胎儿宫内安危;严密观察产妇的生命体征,白细胞计数,了解感染的征象。
3.外阴护理保持外阴清洁,每日用1:
5000稀释络合碘溶液棉球擦洗会阴部3次。
4.遵医嘱用药 遵医嘱给予抗生素预防感染,给予地塞米松促胎肺成熟。
5.掌握终止妊娠指征。
6.心理护理。
7.健康教育 使孕妇重视妊娠期卫生保健,积极预防和治疗下生殖道感染;妊娠后期禁止性交,避免负重及腹部受压;子宫颈内口松弛者,应卧床休息,并于妊娠14~16周行子宫颈环扎术,环扎部位应尽量靠近子宫颈内口水平。
产后出血
产房内…
产妇产后2小时,阴道流血量多伴血块,产妇心慌、头晕、出冷汗。
查体:
T37.2℃,Bp90/60mmHg,P110次/分,R20次/分,面色苍白,检查宫底脐上一指,子宫轮廓不清,阴道出血约850ml,胎盘胎膜完整娩出,妇检:
阴道及宫颈无裂伤。
1.产妇出血的原因是什么?
2.如何处理?
3.出血是否可以避免?
4.将如何避免?
【内容精讲】
细目
要点
要求
产后出血
(1)概念
(2)病因
(3)临床表现
(4)治疗要点
(5)预防
(6)护理措施
熟练掌握
熟练掌握
熟练掌握
熟练掌握
熟练掌握
熟练掌握
一、概念
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。
产后出血
多种因素共存/互为因果
二、病因
子宫收缩乏力
胎盘因素:
胎盘滞留、粘连、植入、胎膜残留等。
软产道损伤
凝血机制障碍:
见于DIC、血液病等。
(一)子宫收缩乏力
1.全身因素产妇精神过度紧张,产程时间过长或难产,造成产妇体力衰竭;临产后过多使用镇静剂、麻醉剂;产妇合并有急慢性的全身性疾病。
2.局部因素
①子宫过度膨胀,如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、巨大胎盘等使子宫肌纤维过度伸展失去弹性;
②多产妇,反复妊娠分娩,子宫肌纤维受损,结缔组织相对增多。
③子宫肌水肿,如妊娠高血压综合征或严重贫血;
④子宫肌纤维发育不良,如妊娠合并子宫肌瘤或子宫畸形,影响子宫肌正常收缩;
⑤胎盘影响,如前置胎盘附着子宫下段,子宫肌被动收缩部分不易缩复。
胎盘早剥,蜕膜坏死出血,子宫肌层渗血,胎盘后血肿;
⑥膀胱、直肠过度充盈,子宫夹持在膀胱与直肠之间,收缩受影响。
(二)胎盘因素
根据胎盘剥离情况,胎盘因素所致产后出血类型有:
胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留。
以上各种原因均可影响子宫正常收缩而致产后出血。
(三)软产道裂伤
常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、软产道未经充分的扩张、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当、未做会阴侧切或因会阴侧切过小胎儿娩出时致软产道撕裂。
软产道裂伤常见会阴、阴道、宫颈裂伤,严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段,甚至盆壁形成腹膜后血肿,阔韧带内血肿而致大量出血。
(四)凝血功能障碍
包括两种情况:
其一为妊娠合并凝血功能障碍性疾病:
如血小板减少症、重症肝炎等;其二为妊娠并发症导致凝血功能障碍,如重度妊高征、重度胎盘早剥、均可影响凝血功能,发生弥散性血管内凝血。
三、临床表现
1.症状阴道流血量过多。
产妇面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕,尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时,产妇表现为怕冷,寒战,打哈欠,懒言或表情淡漠,呼吸急促,甚至烦躁不安,很快转入昏迷状态。
软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感,且有排尿疼痛。
2.体征血压下降,脉搏细数,子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者,子宫轮廓不清,触不到宫底,按摩后子宫收缩变硬,停止按摩又变软,按摩子宫时阴道有大量出血。
血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者,宫底可升高,按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩,可促使胎盘和淤血排出。
因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血,腹部检查宫缩较好,轮廓较清晰。
四、治疗原则
针对原因迅速止血,补充血容量纠正失血性休克,防治感染。
1.因产后子宫收缩乏力造成的大出血 可以通过使用宫缩剂、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条或结扎血管等方法达到止血的目的。
(1)按摩子宫:
①第一种方法:
用一手置于产妇腹部,触摸子宫底部,拇指在子宫前壁,其余4指在子宫后壁,均匀而有节律地按摩子宫,促使子宫收缩,是最常用的方法;
②第二种方法:
一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部,将子宫向上托起,另一手握住子宫体,使其高出盆腔,在子宫底部进行有节律地按摩子宫,同时间断地用力挤压子宫,使积存在子宫腔内的血块及时排出;
③第三种方法:
一手在子宫体部按摩子宫体后壁,另一手握拳置于阴道前穹隆挤压子宫前壁,两手相对紧压子宫并做按摩,不仅可刺激子宫收缩,还可压迫子宫内血窦,减少出血。
(2)应用宫缩剂:
可根据产妇情况采用肌内注射缩宫素10U,或静脉滴注宫缩剂,也可宫体直接注射。
应用后效果不佳,可采用地诺前列酮0.5~1mg经腹或直接注入子宫肌层发生强烈收缩而止血。
(3)填塞宫腔:
应用无菌纱布条填塞宫腔,有明显局部止血作用。
适用于子宫全部松弛无力,虽经按摩及宫缩剂等治疗仍无效者。
由于宫腔内填塞纱布条可增加感染的机会,只有在缺乏输血条件,病情危急时考虑使用。
(4)结扎盆腔血管止血:
主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘等所致的严重产后出血的产妇。
可结扎子宫动脉或结扎髂内动脉,甚至必要时行子宫次全切除术。
2.软产道撕裂伤造成的大出血止血的有效措施是及时准确地修复缝合。
若为阴道壁血肿所致要首先切开血肿,清除血块,缝合止血,同时注意补充血容量。
3.胎盘因素导致的大出血
胎盘剥离不全
胎盘剥离后滞留
胎盘嵌顿
胎盘粘连
胎盘植入
胎盘和(或)胎膜残留
4.凝血功能障碍者所致出血应针对不同病因、疾病种类进行治疗,如血小板减少症、再生障碍性贫血等病人应输新鲜血或成分输血,如发生弥散性血管内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗,全力抢救。
五、预防
(一)妊娠期
1.加强孕期保健,定期接受产前检查,及时治疗高危妊娠。
2.对高危妊娠者,如妊高征、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入院。
(二)分娩期
1.第一产程密切观察产程进展,防止产程延长,保证产妇基本需要,避免产妇衰竭状态,必要时给予镇静剂以保证产妇的休息。
2.第二产程严格执行无菌技术;指导产妇正确使用腹压;适时适度做会阴侧切;胎头、胎肩娩出要慢,一般相隔3分钟左右;胎肩娩出后立即肌内注射或静脉滴注缩宫素,以加强子宫收缩,减少出血。
3.第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。
胎盘未剥离前,不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫,待胎盘剥离征象出现后,及时协助胎盘娩出,并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
(三)产褥期
1.产后2小时内,产妇仍需留在产房接受监护,因为80%的产后出血是发生在这一时间。
密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。
定时测量产妇的生命体征。
2.督促产妇及时排空膀胱,以免影响宫缩致产后出血。
3.早吸吮,可刺激子宫收缩,减少阴道出血量。
4.对可能发生产后出血的高危产妇,注意保持静脉通道通畅,充分作好输血和急救的准备并作好产妇的保暖。
六、护理措施
(一)协助医生针对原因执行止血措施
1.宫缩乏力性出血立即按摩子宫,同时注射宫缩剂。
若按摩止血效果不理想,及时配合医师作好结扎髂内动脉、子宫动脉,必要时作好子宫次全切除术的术前准备。
2.软产道裂伤造成的出血及时准确地修补缝合,若为阴道血肿,在补充血容量的同时,切开血肿,清除血块,缝合止血。
3.胎盘因素导致的大出血根据不同情况处理,如胎盘剥离不全、滞留、粘连,可徒手剥离取出;胎盘部分残留,则需刮取胎盘组织,导尿后按摩宫底促使嵌顿的胎盘排除。
4.凝血功能障碍者所致出血若发现出血不凝,立即通知医生,同时取血做凝血试验及配血备用。
并针对不同病因、疾病种类进行护理,如血小板减少症、再生障碍性贫血等病人应输新鲜血或成分血,如发生弥散性血管内凝血应配合医师全力抢救。
(二)失血性休克的护理
对失血过多尚未有休克征象者,应及早补充血容量;对失血多,甚至休克者应输血,以补充同等血量为原则;为病人提供安静的环境,保持平卧、吸氧、保暖;严密观察并详细记录病人的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量;观察子宫收缩情况,有无压痛,恶露量、色、气味;观察会阴伤口情况及严格会阴护理;遵医嘱给予抗生素防治感染。
鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食,多进食富含铁、蛋白质、维生素的食物,如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、水果等,注意少量多餐。
(三)作好产妇及家属的心理护理和健康教育
大量失血后,医护人员应主动给予产妇关爱与关心,使其增加安全感,教会产妇一些放松的方法,针对产妇的具体情况,有效地纠正贫血,增加体力,逐步增加活动量,以促进身体的康复过程。
出院时指导产妇注意加强营养和活动。
继续观察子宫复旧及恶露情况,明确产后复查的时间,注意产褥期禁止盆浴,禁止性生活。
想想病因
请你回答?
孕前及孕期…
分娩时…
产后…
学习重点
产后出血的概念及原因
不同原因产后出血的临床特点及治疗原则
产后出血的主要护理措施
羊水栓塞
【内容精讲】
细目
要点
要求
羊水栓塞
(1)概念
(2)临床表现与并发症
(3)治疗要点
(4)护理措施
掌握
掌握
掌握
熟练掌握
一、概念
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血(DIC)等一系列严重症状的综合征。
二、临床表现与并发症
(一)症状
大多发病突然,开始出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状,继而出现呛咳、呼吸困难、发绀,迅速出现循环衰竭,进入休克或昏迷状态,严重者发病急骤,可于数分钟内迅速死亡。
不在短期内死亡者,可出现出血不止,血不凝,身体其他部位如皮肤、黏膜、胃肠道或肾脏出血。
继之出现少尿、无尿等肾衰竭的表现。
临床经过可分为急性休克期、出血期、急性肾衰竭期三个阶段。
(二)体征
心率增快,肺部听诊有湿啰音。
全身皮肤黏膜有出血点及瘀斑,阴道出血不止,切口渗血不凝。
三、治疗要点
(一)羊水栓塞的处理 一旦出现羊水栓塞的临床表现,应立即给予紧急处理。
1.最初阶段首先是纠正缺氧;解除肺动脉高压;防止心衰;抗过敏;抗休克。
(1)吸氧:
立即取半卧位,加压给氧,必要时行气管插管或气管切开,保证供氧,减轻肺水肿,改善脑缺氧。
(2)抗过敏:
立即静脉推注地塞米松20~40mg,以后依病情继续静脉滴注维持;也可用氢化可的松500mg静脉推注,以后静脉滴注500mg维持。
(3)解痉挛:
①阿托品:
心率慢时应用1mg加于10%~25%葡萄糖液10ml,每15~30分钟静注,直至病人面色潮红,微循环改善;心率>120次/分慎用;②罂粟碱:
与阿托品合用扩张肺小动脉效果更佳。
30~90mg加于10%~25%葡萄糖液20ml推注,能解除支气管平滑肌及血管平滑肌痉挛,扩张肺、脑血管及冠状动脉。
(4)纠正心衰消除肺水肿:
①用毛花苷丙0.2~0.4mg加入10%葡萄糖液20ml中静脉推注,必要时1~2小时后可重复应用,一般于6小时后再重复一次以达到饱和量;②呋塞米20~40mg静推或依他尼酸25~50mg静脉推注,有利于消除肺水肿,防治急性肾衰竭。
(5)抗休克纠正酸中毒:
①用低分子右旋糖酐补足血容量后血压仍不回升,可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250ml静脉滴注,以20滴/分钟开始,以后根据血压调节滴速;②5%碳酸氢钠250ml静脉滴注,早期及时应用能较快纠正休克和代谢失调。
2.DIC阶段应早期抗凝,补充凝血因子,应用肝素;晚期抗纤溶同时也补充凝血因子,防止大出血。
3.少尿或无尿阶段要及时应用利尿剂,预防与治疗肾衰竭。
(二)产科处理
原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善,并已纠正凝血功能障碍后再处理分娩。
1.在第一产程发病者应立即考虑行剖宫产结束分娩以去除病因。
2.在第二产程发病者可根据情况经阴道助产结束分娩。
3.对一些无法控制的子宫出血可考虑同时行子宫切除术。
4.中期妊娠钳刮术中或于羊膜腔穿刺时发生者应立即终止手术,进行抢救。
5.发生羊水栓塞时如正在滴注缩宫素应立即停止。
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