第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿 15.docx

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第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿15

第十六章结核及其它非常见性感染

第一节结核

一、诊断

二、非手术治疗

三、手术治疗

㈠足部

㈡踝关节

㈢膝关节

㈣髋关节

㈤骶髂关节

㈥耻骨

㈦锁骨

㈧肩关节

㈨肘关节

㈩腕关节

（十一）长骨结核

四、截肢

第二节其它非常见感染

一、非结核分枝杆菌感染

二、布鲁氏菌病

三、伤寒

四、梅毒

五、厌氧菌感染

六、病毒性骨炎和关节炎

七、放线菌病

八、真菌感染

九、球孢子菌病

十、芽生菌病

十一、组织胞浆菌病

十二、隐球菌病

十三、孢子丝菌病

十四、包虫病

十五、Lyme病

第一节结核

在有效的药物治疗发展起来之后，美国和其它工业化国家中结核病的发病率逐步下降。

但是，从1985年以后，患病人数又有所增加，仅1992年报道的病例数就达26,673个。

近年来，结核感染人数增加的原因与免疫缺陷患者人数的增加有直接关系，尤其是那些患获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的患者。

大约有10％的结核感染是肺外的，其中10％累及肌肉－骨骼系统。

尽管报道骨结核可发生于任何一个部位，但脊柱感染最为常见（50％），尤其是腰椎感染，然后依次是髋关节和膝关节。

在发展中国家，骨结核最常发生于10岁以下的儿童中；但是在北美，成人中的发病率更高。

骨结核的发生不存在性别差异，也可没有结核接触史或感染史。

只有不到一半的骨结核患者存在有明确的肺结核。

大多数肌肉骨骼系统的结核感染是通过血行播散，但也有经感染的淋巴结直接播散的。

骨结核是一种发展缓慢的疾病，有发病16～19个月后才诊断的报道。

其最常见的症状是疼痛、发热、寒战、盗汗、厌食、体重减轻和局部肿胀。

若关节受累，尤其是在负重关节，常出现关节周围骨质疏松和关节积液。

Phemister三联征、关节周围骨质疏松、关节骨质破坏和关节间隙逐渐狭窄是结核性关节炎的特征性病变。

在儿童患者中，结核性破坏通常是融骨性的，病变的边缘不清，经常超过骨骺。

在免疫缺陷患者中可有多处骨质受累。

典型的脊柱病变开始于椎体的前部靠近上终板，在韧带下扩散到上位椎体的下终板，椎间盘早期受病变影响小。

椎旁脓肿的形成并不很常见，椎旁脓肿钙化实质上是结核的特有表现。

感染椎体塌陷造成的驼背畸形或硬膜外脓肿或肉芽组织引起的神经压迫可导致神经功能障碍。

一、诊断

病变进展缓慢和逐渐出现症状是骨结核最常出现的两个特点，同时，也经常因此造成误诊。

典型病例血沉升高，也可正常；外周血白细胞计数通常正常。

在免疫正常的结核患者中，Mantous皮肤试验几乎全为阳性；但在免疫缺陷患者中，仅有33％的阳性率，只有通过脓液或活检组织的培养或组织学检查才能确诊结核。

关节抽吸液培养经常无法明确诊断，此时，应当考虑进行滑膜或骨组织的活检。

Versveld和Solomon发现，应当在X光片上明显的囊性区域内穿刺抽取肉芽肿组织，或者标本取自紧邻的滑膜组织，否则组织学检查的结果可能是不肯定的。

对于脊柱病灶，采用CT引导的穿刺活检通常很有效（见第61章）。

二、非手术治疗

药物治疗是结核治疗的基础。

目前，已有5种标准的治疗药物，可按不同方案联用。

异烟肼和利福平是杀菌性药物，有细胞内和细胞外杀菌作用。

利福平作用于快速代谢的结核杆菌，在所有的治疗方案中均应包括此药。

吡嗪酰胺在干酪样组织的酸性环境中有杀菌作用。

乙胺丁醇是一种抑菌药，可作用于细胞内和细胞外，防止结核杆菌产生耐药性。

链霉素也是一种杀菌药，但只能通过肌注给药。

所有这些药物都有显著的副作用和毒性。

异烟肼有肝脏毒性，并能造成周围神经病变。

为了减少神经病变的危害，可同时给予维生素B6。

利福平也有肝脏毒性，并可能造成血小板减少症、溶血性贫血和急性肾衰。

链霉素有耳毒性，乙胺丁醇可造成球后视神经炎。

传统上，药物治疗要持续12～24个月。

但是，短期的疗法也显示出同样疗效。

目前，根据肺结核治疗的经验，采用异烟肼和利福平治疗6～9个月，在开始的2个月辅以吡嗪酰胺和链霉素或乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗。

在发展中国家的研究表明这些药物治疗非常有效，特别是在治疗较早时。

当出现显著的骨质破坏，或是需要进行手术引流和清创时，可能需要长期的治疗。

在手术治疗前就必须开始适当的药物治疗。

如果在治疗开始后3个月细菌培养仍为阳性，那么就应怀疑有异烟肼的耐药。

在大城市和免疫缺陷患者中，耐药性结核已全面增加，特别是在亚洲，拉丁美洲和非洲等地区发生率更高。

治疗结核病时应与专门从事控制感染的专家合作。

药物治疗并不排斥外科治疗，尤其对于发生干酪样坏死、纤维化及骨和软骨破坏的晚期病变。

这些病变区域由于广泛的疤痕化，使血供减少，而抗生素治疗的效果与其渗入病变区域的量有关，此时，单独使用药物治疗效果可能不佳。

手术切除一部分缺血组织，可使药物治疗更具效力。

三、手术治疗

用于治疗骨和关节结核的手术包括：

⑴关节切开术，包括活检术、滑膜切除术和侵蚀关节的病灶刮除植骨术；⑵关节外的病灶刮除植骨术；⑶关节切除术；⑷骨切除术；⑸软组织脓肿的切开引流术或切除术；⑹关节融合术；⑺截肢术。

大多数权威学者认为，在结核的手术治疗前应开始有效的抗生素治疗。

有报道在手术治疗前没有接受充分药物治疗，结果导致结核的粟粒样播散。

㈠足部

足部的骨结核可发生于任何年龄。

忽略病变为结核感染，多个骨组织将逐渐受累，延误诊断，就大大增加了关节受累的可能性。

关节旁病灶或关节破坏是手术适应征。

当发生足部结核时，孤立的病变通常只存在于跟骨或距骨，当足部出现多发骨结核时，特别是成年人，截肢术成为可选择治疗方法。

1、病灶刮除术

病灶刮除术适用于足部孤立的结核病变，包括窦道形成时。

手术方法：

在跨越病灶区或经窦道及脓肿直接做切口。

去除所有的坏死和疤痕组织，但不包括未受累的疏松骨质。

用自体松质骨充填清创后留下的空腔，关闭切口（图16－1）。

合并继发性感染的病例中，不做植骨处理，留置引流条，疏松关闭切口。

图16-1

图16－1跟骨结核病灶刮除术前和术后6个月影像。

术中进行松质骨颗粒移植，一期关闭切口，不留置引流条，疗效优秀

术后处理：

应用短腿管型石膏制动，适当位置开窗，以便伤口换药。

制动3～4个月，在此期的后半阶段可开始负重。

当结核病变累及距下关节或跗中关节时，适合三关节融合术（第83章）。

当距下关节和踝关节同时受累时，可进行这些关节的后路融合术（第3章）。

2、骨切除术

当病变比较广泛，尤其合并有窦道形成或继发性感染时，适合骨切除术或截肢术。

趾骨或跖骨受累最好行骨切除术治疗。

在切除跗骨之后，要从足的对侧取出适量的骨质，以维持患足固有的线性关系。

（1）跖骨切除术

当跖骨切除后，可进行对应足趾的截肢术，以使邻接的跖骨排列更好，并使患足外观和功能更佳。

尽可能避免切除第1跖骨。

手术方法：

若合并继发性感染，在病灶区做纵行切口，从远排跗骨至近节趾骨中部。

显露骨质但不损伤伸肌腱。

切除骨质，保留骨膜，留置引流条，疏松关闭切口。

术后处理：

使用短腿石膏管型，伤口愈合后，开始保护性的负重活动。

（2）楔骨切除术

通常系一个以上的楔骨受累，需要采用前路跗骨切除术。

为了患足获得满意的对线关系，还必须切除部分骰骨（图16－2，A）。

手术方法：

做一长5cm的外侧纵行切口，显露骰骨和第5跖骨间的关节。

经过一个相似的内侧切口，显露第1楔骨和第1跖骨基底部。

经骨膜下剥离，显露第2、3楔骨。

用骨刀切除骰骨的前半和3个楔骨。

切除舟状骨前部关节面和所有5个跖骨基底部的关节软骨。

将去除了软骨面的跖骨与舟状骨和骰骨对合。

关闭切口。

术后处理：

使用短腿石膏管型。

伤口愈合后开始保护性的负重活动。

（3）舟状骨切除术

在切除舟状骨之后，必须施行中跗骨间关节融合术，将患足固定于满意的位置（图16－2，B）。

手术方法：

经前外侧入路显露中跗关节，做一附加的内侧切口以显露舟状骨。

骨膜下锐性解剖，切除舟状骨。

注意避免损伤位于足背的足背动脉和腓深神经的分支。

暴露跟骰关节，去除跟骨远侧端和骰骨近侧1/3处的关节软骨和软骨下骨，同时去除距骨头和楔骨近侧关节面的关节软骨。

将露出的骨质粗糙面对合，消灭骨面间的空隙。

骨骼的位置可用带螺纹的钢针交叉固定。

术后处理：

使用短腿石膏管型。

伤口愈合后开始保护性的负重活动。

（4）骰骨切除术

手术方法：

经过前外侧入路显露骰骨，骨膜下锐性解剖，切除骰骨。

从楔骨的近侧面和第5跖骨，以及跟骨的远侧面上切除关节面和邻近的骨质。

然后，切除舟状骨，并去除距骨头的关节面和浅层骨质（图16－2，C）。

将露出的骨质粗糙面对合，骨骼的位置可用带螺纹的钢针交叉固定。

图16-2

图16－2阴影部分表示在切除楔骨（A）、舟状骨（B）和骰骨（C）之后，为维持患足的良好线性关系而需要切除的骨质

术后处理：

同上述的舟状骨切除术。

（5）跟骨切除术

跟骨切除术后可造成相当程度的功能丧失，但结果要优于截肢术。

手术方法：

采用Kocher切口（见2章第2节），切口始于外踝近侧10cm，沿跟腱的外侧缘达跟骨的上面。

切口继续向下延伸至外踝，止于跟骰关节远侧2.5cm。

切断跟腓韧带，将腓骨肌腱移向上方和前方。

切开跟骰关节的关节囊，切断韧带在跟骨上的附着部。

将骨膜剥离器或撑开器插入距下关节，切断距跟骨间韧带。

将距下关节脱位，骨膜下锐性解剖，游离内侧、前侧和后侧的软组织，切断跟腱的附着部，取出跟骨。

避免损伤跟骨内侧的胫神经和血管。

将跟腱缝于距骨的下表面和足部的短肌上。

术后处理：

使用长腿石膏管型，膝关节屈曲30°，踝关节保持中度马蹄位。

术后3周更换为短腿石膏管型，患足维持于轻度马蹄位。

术后8周开始保护性负重，石膏管型制动持续4个月。

以后需要使用抬高足跟的矫形鞋。

（6）距骨切除术

距骨切除术（图16－3）通常能使患足保留满意的负重功能。

图16-3

图16－3距骨结核。

手术清除病变，重建一个稳定，负重时无痛的足

手术方法：

采用Kocher入路或前外侧入路（见2章第2节）显露距骨。

在距舟关节背外侧和下方切开关节囊。

切断踝关节腓侧副韧带在腓骨的附着部。

将踝关节脱位，患足移向内侧。

然后，夹持距骨颈部，轻度牵引。

骨膜下锐性解剖，由前向后切断所有后、下方的软组织和韧带附着部，去除距骨。

当距骨坏死时，骨质可分块取出。

应用骨膜下解剖的方法，游离两踝和跟骨前部两侧的软组织。

将足部向后移位，跟骨前部置于两踝之间。

必须将跟骨关节面与胫骨的关节面对合。

关闭切口，患足维持于马蹄位。

术后处理：

应用长腿石膏管型，膝关节屈曲30゜，踝关节位于中度马蹄位。

在足、踝部背侧的管型石膏上开窗并用软敷料覆盖。

术后2～3周更换为短腿石膏管型，患足维持于马蹄位。

术后8周开始保护性负重。

管型制动要持续4个月。

随后可穿舒适的、可抬高足跟的矫形鞋。

㈡踝关节

如果病变局限于滑膜，采用制动和药物治疗可能就足够了。

脓肿可进行引流，局部的病变骨质可进行刮除。

但是，踝关节结核最好采用关节融合术治疗。

㈢膝关节

当结核局限于滑膜时，这种情况更常见于儿童，休息和药物治疗已足够。

休息和药物治疗无效是滑膜切除术的适应证。

假如骨和软骨受累，适合采用死骨切除术和病灶刮除术。

假如关节面和邻近的骨质严重受累，则是关节融合术的适应征（图16－4）

图16-4

图16－4膝关节结核关节融合术前和融合术后3个半月

采用髌骨切除术治疗髌骨结核可获得满意的治疗效果。

股骨下段或胫骨上段的关节外脓肿可直接切开引流脓液，刮除死骨。

如果没有继发感染，清创后遗留的空腔可用自体松质骨移植填充。

除非病变广泛，否则不需要制动。

㈣髋关节

如果髋关节结核能够早期诊断，并且病变局限于滑膜组织，采用休息和药物治疗可获得满意效果。

这种情形常见于儿童。

如果病变侵及关节软骨和骨，但病变不广泛，采用部分滑膜切除术和病灶刮除术通常能获得成功（图16－5）。

但是，假如累及关节软骨且周围骨质的病变广泛，则适合采用关节融合术，通常也需要进行关节周围脓肿引流术、诊断性活检术或关节外死骨切除术。

图16-5

图16－5髋关节结核在接受滑膜切除术、造袋术和抗生素治疗之前和之后7年的X线影像。

疾病获得临床治愈。

患者没有跛行，只有轻微的活动受限。

注意变形的股骨头和髋臼

1、部分滑膜切除术和病灶刮除术

手术方法（Wilkinson）：

通过前外侧入路显露髋关节（见2章第2节）。

刮除股骨颈、股骨头或髋臼的病变。

切除增厚的关节囊，施行滑膜切除术，但不要将髋关节脱位以清除所有的结核组织。

分层缝合切口，不留置引流条。

术后处理：

使用Buck牵引，直至髋关节刺激症状消失。

然后开始主动大范围功能练习。

在数月内不允许进行无保护的负重活动，直至X光片显示骨质损伤已愈合后才可负重行走。

2、髋臼上病变

当结核病灶位于髋臼上方的髂骨，且病变在播散入关节前就已发现，可采用局部病灶刮除术，而不需要施行关节切开术。

手术方法：

采用前外侧入路（见2章第2节）。

在关节囊外解剖，如果必要，可在X线透视配合下找到结核病灶。

病灶刮除后，如果没有继发感染，可用自体松质骨充填留下的空腔。

分层关闭切口。

术后处理：

同滑膜切除术和病灶刮除术。

3、股骨颈病变

当结核病灶局限于股骨颈时，可进行引流，但必须防止结核播散入关节。

手术方法：

采用外侧纵行切口，显露股骨粗隆下区。

在股骨颈外侧凿出一个皮质骨窗，利用X线透视找到病灶。

用刮匙刮除病灶，避免进入髋关节，如果需要，可用自体松质骨充填空腔。

分层关闭切口。

术后处理：

同髋关节清创术（见上）。

4、粗隆区病变

结核常常累及粗隆滑囊及滑囊下的骨质，此时，适合进行滑囊切除术。

手术方法（Ahern）：

经外侧纵行切口显露粗隆滑囊和大粗隆。

切除病变的滑囊，刮除大粗隆上的病变。

分层关闭切口。

术后处理：

患者身体状况允许时开始保护性负重，6～12周内逐渐恢复关节活动。

5、关节融合术

晚期髋关节结核，病变累及关节软骨和骨质，应采用关节融合术治疗。

手术方法见第3章。

6、脓肿引流术

结核脓肿通常需要引流。

关节腔内脓肿形成时，X光片经常显示关节囊扩大。

如关节囊破裂，可在内收肌区域、髂前上棘下方5～7.5cm的大腿前部、大粗隆的上方或臀部出现脓肿。

可在脓肿上方直接切开引流，排空脓腔。

一期闭合切口一般能促进伤口愈合。

7、髋关节切除术

成人广泛性结核病变，累及股骨头、颈和髋臼，合并继发感染是髋关节切除术指征（图16－6）。

图16-6

图16－6髋关节结核合并化脓性感染后，采用髋关节切除术治疗，关节部位达到骨性融合

手术方法：

采用外侧或后外侧入路显露髋关节（第2章）。

切除关节囊、股骨头、颈和髋臼周围病变的骨质。

将大粗隆置于髋臼内，留置粗引流条，松弛关闭切口。

术后处理：

使用双髋人字石膏管型将患侧髋关节固定于外展45°位。

制动约3个月。

如果残留关节不稳，则可进行近端股骨截骨术或关节融合术。

㈤骶髂关节

骶髂关节结核的症状包括臀部疼痛、患侧勉强负重、神经根症状和下腰痛。

X线平片和骨扫描通常显示不正常影像。

可通过经皮髂骨穿刺活检进行确诊。

如骶髂关节结核能够早期诊断，采用药物治疗和休息通常能够治愈。

当病变比较广泛时，适合采用部分滑膜切除术和病灶刮除术或关节融合术（第3章）进行治疗。

㈥耻骨

耻骨结核可累及耻骨联合。

药物治疗和病灶刮除术通常能够促进愈合。

㈦锁骨

锁骨的一端经常受到结核感染。

建议采用药物治疗和受累端骨质的病灶刮除或切除术。

㈧肩关节

肩关节结核获得早期诊断，病变局限于滑膜时，宜采用药物治疗和关节制动。

关节外的脓肿应引流。

更广泛的病变需采用部分滑膜切除术和病灶刮除术。

肩关节结核很少需要进行关节融合术。

㈨肘关节

肘关节结核采用关节制动和药物治疗经常疗效满意。

有时需进行鹰嘴的脓肿穿刺抽吸或病灶切开引流。

偶尔也需要采用部分滑膜切除术和刮除术、关节融合术或肘关节切除术。

1、肘关节切除术

成年患者病变广泛，采用保守治疗失败时，适合进行肘关节切除术。

肘关节切除术通常可比关节融合术保留更多的关节功能。

手术方法：

肘关节后外侧纵行切口，始于关节近侧10cm，止于远侧5cm。

平行于腱膜的外侧缘切开肱三头肌，直至肱骨。

打开肘关节的后关节囊，将切口深部延长至桡骨头远侧约2.5cm处。

骨膜下显露肱骨远端，在靠近肱骨髁处截骨，尽可能多地保留干骺端（图16－7）。

在桡骨头的远侧切断尺骨和桡骨，不要切除过多以免造成“连枷”肘。

切除所有滑膜和病变组织，关闭切口。

图16-7

图16－7切除肘关节治疗关节结核。

阴影部分表示通常切除的骨质

术后处理：

使用长臂石膏管型固定，肘关节屈曲90。

术后3～4周去除管型，改用悬吊绷带。

随后开始力量和主动活动范围的练习。

通过肌肉的锻炼和活动，常可使肘关节重新获得功能，但相当不稳。

2、关节融合术

肘关节结核有时需要采用关节融合术。

手术方法见第4章。

㈩腕关节

腕关节结核占骨结核的1％～2％，可造成屈肌和伸肌的腱鞘炎，还可继发腕管综合征。

如病变局限于滑膜，采用滑膜切除术和药物治疗可以治愈。

当软骨和骨质病变为中等程度时，适合采用滑膜切除术和病灶刮除术。

当病变广泛时，需要采用关节融合术和关节切除术，后者很少使用。

1、腕关节切除术

当腕关节广泛破坏、无法采用关节融合术时才能采用腕关节切除术治疗。

手术方法：

做一长7.5cm的腕背侧纵行正中切口（图16－8）。

在示指固有伸肌腱和拇长伸肌腱之间向深部解剖，显露腕关节背侧关节囊。

切开关节囊，显露桡骨远端和掌骨。

切除腕骨，去除尺、桡骨远端关节面，直至正常骨组织。

常规关闭切口。

图16-8

图16－8腕关节切除术，注意切口位置。

阴影部分表示通常切除的骨质

术后处理：

使用长臂石膏管型固定，肘关节屈曲90°，保持前臂旋转中立位和腕关节背屈25°。

要尽早开始手指和肩关节的主动活动。

术后3个月去除管型，换用支具，间断去除支具，以便腕关节主动活动。

如果可能，术后6个月去除支具，至少需要1年的时间关节功能才可获得改善。

（十一）长骨结核

长骨干骺端和骨干结核相当少见诊断通常要依靠组织活检和培养（图16－9），常伴有活动性肺结核。

病变可以局限于一处，通常是靠近关节处，或弥散分布于多处骨质。

病灶在X光片上可表现为一个孤立的不规则空腔，或一系列相互融合的空腔，偶尔表现为骨干的梭形扩大。

多骨可同时受累。

图16-9

图16－9长骨的结核

A.尺骨非典型结核，经活检确诊；B.这位患者的骨骼有多发的空腔。

初步诊断为梅毒，Wassermann试验阳性。

采用抗梅毒治疗后病情没有改善。

组织活检为典型结核。

随后出现结核性耳炎，在第1次就诊2年后患者死亡

有效的治疗包括药物治疗加上脓肿引流术和死骨切除术，外科治疗与慢性化脓性骨髓炎相似。

但是，除非合并继发性感染，结核性骨髓炎的伤口可一期闭合。

四、截肢

当结核病变广泛，非根治性治疗不能治愈，尤其是发生于成年患者下肢的结核病变广泛时，可进行截肢治疗。

若出现广泛的淀粉样病变则更需要进行截肢。

截肢部位必须在感染关节的近侧。

在儿童患者中，当结核性骨髓炎导致明显的下肢短缩时，截肢术也是正确的选择。

第二节其它非常见的感染

一、非结核分支杆菌感染

自1985年以来，如同结核杆菌引起的感染增多一样，由非结核分支杆菌（NTM）引起的肌肉－骨骼系统的感染也明显增多。

据多例文献报道，至少有15种非结核分支杆菌可成为骨关节感染和腱鞘滑囊感染的致病菌。

最常见的病原菌有：

鸟分支杆菌复合体（MAC），海分支杆菌和堪萨斯分支杆菌。

肌肉骨骼系统非结核分支杆菌感染从临床、X光片和组织病理表现上很难与结核相鉴别，因此，在初期治疗中抗生素的抗菌谱必须包括结核杆菌。

非结核分支杆菌有与结核杆菌不同的药物敏感性，因此，确认是何种病菌感染对于选择合适的抗生素治疗非常重要。

不同的非结核分支杆菌有不同的最佳培养条件，如海分支杆菌在30°～33°C时培养生长最好。

一些非标准治疗药物已得到开发，如利福布丁和克红霉素用于治疗MAC，MAC对标准药物的耐药性逐渐增大。

肌肉骨骼系统结核的手术原则以及手术方法也适合于NTM引起的肌肉骨骼系统的感染。

二、布鲁氏菌病

布鲁氏菌病是一种动物传播性疾病，由革兰氏阴性球杆菌属引起。

病菌可分为6个亚型，有报道其中4个亚型可引起人类致病。

马尔他布鲁氏菌主要发现于山羊，是世界各地发生这种感染的主要病原菌。

流产布鲁氏菌常见于牛，主要在中欧和北美流行。

猪布鲁氏菌和犬布鲁氏菌分别从猪和狗中分离出，不经常引起人类致病。

布鲁氏菌病流行于中东、南美、中美和地中海地区，每年有近500,000例的病例报道。

感染通常通过饮用了未经巴氏消毒的奶和乳制品或直接接触动物皮肤伤口而被传播。

畜牧者、兽医、屠夫和实验室工作人员受感染的危险性较大。

根据实验室检查即可做出诊断，包括布鲁氏菌凝集反应滴度为1：

160或更高，滴度升高4倍及以上，血培养或骨组织活检阳性。

布鲁氏菌病是多系统性疾病，通常进展缓慢。

病变经常累及腰椎、骶髂关节和大关节。

布鲁氏菌关节炎通常不会造成广泛的骨质破坏，尽管在慢性感染中曾有报道。

脊柱的感染通常累及终板前上部，在X光片上经常表现为“鹦鹉嘴”样改变，但很少需要采用手术治疗。

联合应用利福平、甲氧苄氨嘧啶和四环素口服治疗通常有效。

三、伤寒

伤寒热在美国已很少见，但偶尔在肋骨、肋软骨接合部、下肢骨或脊柱发生伤寒性骨髓炎，脊柱受累时，最常见的病变部位是下胸椎和上腰椎。

通常椎间盘最早受到侵犯，随后发生相邻椎体的骨膜炎和低毒性骨髓炎。

氨苄青霉素和氯霉素是治疗中首选的抗生素。

四、梅毒

由于梅毒性骨髓炎对抗生素治疗非常敏感，因此极少需要手术治疗。

病变可逐渐形成死骨，但不发生大块的骨坏死。

少数情况下，梅毒性骨髓炎可并发化脓性感染，此时需要手术治疗。

五、厌氧菌感染

厌氧菌感染见第14章。

六、病毒性骨炎和关节炎

目前，对Paget病与副粘液病毒之间的关系仍在研究中。

其它病毒，如水痘病毒、风疹病毒和牛痘病毒，已从滑膜关节中分离出。

天花性骨髓炎在天花被控制前可出现关节肿胀和溶骨性破坏。

尽管骨质的病毒性感染是疾病的一种，但目前在临床上并不重要。

七、放线菌病

放线菌病是一种慢性肉芽肿病，其特点是有窦道形成。

最常见的致病菌是伊氏放线菌。

放线菌是一种丝状的革兰氏阳性厌氧菌，不是真菌。

这种细菌营养要求很高，极难培养。

通常根据发现硫磺颗粒或分叉的菌丝体进行诊断。

放线菌性骨髓炎通常发生于下颌骨，脊柱的感染可由软组织直接播散而来。

可有一个或多个椎体受累，但椎间盘通常不受侵犯。

病变的骨质呈硬化性改变，很少出现椎体塌陷。

脓肿向皮肤方向破溃而不流向腰大肌。

有关于放置宫内避孕器导致骨盆骨质感染的报道。

这种细菌对青霉素非常敏感。

手术引流和抗生素治疗是有效的治疗手段。

八、真菌感染

真菌性骨髓炎通常发展缓慢，因而，可能延误诊断和治疗。

确诊只能依靠特殊的染色和培养，因此在确诊前要高度怀疑。

在针对这些少见的感染制定治疗方案时，要与专门从事控制感染的医生配合。

九、球孢子菌病

球孢子菌病相当罕见，常发生于南加利福尼亚、亚利桑那、新墨西哥和西得克萨斯地区的居民。

致病真菌是粗球孢子菌，感染的常见方式是吸入分节孢子，通常病变局限于肺脏。

随着原发的肺部球孢子菌病的发生可出现过敏性关节炎。

这是自限性的，感染后2～4周可自行缓解。

在弥散性球孢子菌病中，通常可出现多发性肺和骨的病灶。

靠近关节的松质骨最常受累，尤其是韧带或肌腱附着部位的骨质，关节感染也经常由周围直接播散而来。

球孢子菌性骨髓炎可为急性或慢性。

病变为急性时，有脓肿和死骨形成；病变为慢性时，有肉芽组织或脓肿形成。

组织活检与结核感染所见很相似，发现球孢子菌芽孢可确诊本病。

病变在急性期或严重时，采用非手术治疗较好，但当病变为慢性时，则同其它慢性骨髓炎一样，对骨质的破坏采用引流和碟形手术治疗。

病变局限于关节时，最好采用关节融合术治疗。

抗真菌的抗生素有二性霉素B和酮康唑。

十、芽生菌病

在北美，芽生菌病极少见。

感染通常发生在吸入皮炎芽生菌的孢子之后，这是一种滋生于土壤中的二太真菌。

骨质感染在原发性芽生菌病中占第三位。

尽管有10％的患者出