中医执业医师 中医儿科 第四单元 肺系病证.docx

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中医执业医师中医儿科第四单元肺系病证

第四单元　肺系病证

　　感冒

　　小儿感冒的特点

　　感冒是感受外邪引起的一种疾病，以发热、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽为主要临床特征，是儿科最常见的疾病。

　　小儿具有肺脏娇嫩、脾常不足、肝火易亢的生理特点，易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼夹证。

　　病因病机

　　病因：

以感受风邪为主，常兼杂寒、热、暑、湿、燥邪等，亦有感受时邪疫毒所致者。

　　病变部位主要在肺，可累及肝脾。

　　病机关键为肺卫失宣。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断要点

　　发热、恶风寒、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽等为主症。

　　感冒伴兼夹证者，可见咳嗽加剧，喉间痰鸣；或脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，大便失调；或睡卧不宁，惊惕抽搐。

　　鉴别诊断

　　多种急性传染病的早期都有类似感冒的症状，如麻疹、奶麻、丹痧、水痘等，应根据流行病学史、临床特点、实验室检查等加以鉴别。

　　辨证论治

　　辨证要点

　　根据发病季节及流行特点辨证。

　　根据全身及局部症状辨证。

　　治疗原则

　　以疏风解表为基本治疗原则。

　　各证型的症候、治法、主方

　　兼证

　　感冒夹痰证

　　证候：

感冒兼见咳嗽较剧，痰多，喉间痰鸣。

　　治法：

风寒夹痰者，辛温解表，宣肺化痰；风热夹痰者，辛凉解表，清肺化痰。

　　代表方剂：

在疏风解表基础上，风寒夹痰者加二陈汤、三拗汤；风热夹痰者加桑菊饮、黛蛤散。

　　感冒夹滞证

　　证候：

感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，舌苔厚腻。

　　治法：

解表兼以消食导滞。

　　代表方剂：

在疏风解表基础上加用保和丸。

　　感冒夹惊证

　　证候：

感冒兼见惊惕哭闹，睡卧不宁，甚至骤然抽风，舌质红，脉浮弦。

　　治法：

解表兼以清热镇惊。

　　代表方剂：

在疏风解表基础上加用镇惊丸。

　　乳蛾

　　病因病机

　　病因：

外感风热；脾胃蕴热。

　　病机：

　　风热搏结于咽喉，导致喉核赤肿疼痛。

　　搏结喉核，热毒炽盛，故见喉核溃烂化脓。

　　肺胃阴虚，虚火上炎，搏结咽喉，则喉核肿大，日久不消。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断要点

　　以咽痛、吞咽困难为主要症状。

急乳蛾有发热，慢乳蛾不发热或有低热。

　　急乳蛾起病较急，病程较短；反复发作则转化为慢乳蛾，病程较长。

　　咽部检查：

急乳蛾可见扁桃体充血呈鲜红或深红色，肿大，表面可有脓点，严重者有小脓肿；慢乳蛾可见扁桃体肿大，充血呈暗红色，或不充血，表面或有脓点，或挤压后有少许脓液溢出。

　　鉴别诊断

　　乳蛾与感冒鉴别：

感冒以发热恶寒、鼻塞流涕、喷嚏、咳嗽为主要表现，也可有咽喉红赤。

若以咽红、喉核红肿疼痛，甚至溃烂化脓等局部表现为主者，则诊断为乳蛾。

　　辨证论治

　　风热搏结证

　　证候：

喉核赤肿，咽喉疼痛，或咽痒不适，吞咽不利，发热重，恶寒轻，鼻塞流涕，头痛身痛，舌红，苔薄白或黄，脉浮数或指纹浮紫。

　　治法：

疏风清热，利咽消肿。

　　代表方剂：

银翘马勃散。

　　热毒炽盛证

　　证候：

喉核赤肿明显，甚至溃烂化脓，吞咽困难，壮热不退，口干口臭，大便干结，小便黄少，舌红，苔黄，脉数或指纹青紫。

　　治法：

清热解毒，利咽消肿。

　　代表方剂：

牛蒡甘桔汤。

　　肺胃阴虚证

　　证候：

喉核肿大暗红，咽干咽痒，日久不愈，干咳少痰，大便干结，小便黄少，舌质红，苔少，脉细数或指纹淡紫。

　　治法：

养阴润肺，软坚利咽。

　　代表方剂：

养阴清肺汤。

　　咳嗽

　　发病特点

　　咳嗽是小儿常见的一种肺系病证。

有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰谓之咳嗽。

　　小儿咳嗽有外感和内伤之分，临床上小儿的外感咳嗽多于内伤咳嗽。

　　病因病机

　　小儿咳嗽的病因，主要外因为感受风邪，主要内因为肺脾虚弱。

　　病变部位在肺，常涉及脾。

　　基本病机为肺失宣肃。

　　辨证论治

　　辨证要点：

辨外感内伤；辨寒热虚实

　　治疗原则：

小儿咳嗽的基本治疗原则为宣通肺气。

　　外感咳嗽

　　风寒咳嗽证

　　证候：

咳嗽频作、声重，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。

　　治法：

疏风散寒，宣肺止咳。

　　代表方剂：

杏苏散、金沸草散。

　　风热咳嗽证

　　证候：

咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。

　　治法：

疏风解热，宣肺止咳。

　　代表方剂：

桑菊饮。

　　风燥咳嗽证

　　证候：

咳嗽痰少，或痰黏难咯，或干咳无痰，鼻燥咽干，口干欲饮，咽痒咽痛，皮肤干燥，或伴发热、鼻塞、咽痛等表证，大便干，舌质红，苔少乏津，脉浮数或指纹浮紫。

　　治法：

疏风清肺，润燥止咳。

　　代表方剂：

清燥救肺汤、桑杏汤。

　　内伤咳嗽

　　痰热咳嗽证

　　证候：

咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣，或伴发热口渴，烦躁不安，小便黄少，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。

　　治法：

清热化痰，宣肺止咳。

　　代表方剂：

清金化痰汤、清气化痰汤。

　　痰湿咳嗽证

　　证候：

咳声重浊，痰多壅盛，色白清稀，胸闷纳呆，困倦乏力，舌淡红，苔白腻，脉滑。

　　治法：

燥湿化痰，宣肺止咳。

　　代表方剂：

二陈汤。

　　气虚咳嗽证

　　证候：

咳嗽反复不已，痰白清稀，面白无华，气短懒言，语声低微，自汗畏寒，平素易感冒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。

　　治法：

健脾补肺，益气化痰。

　　代表方剂：

六君子汤。

　　阴虚咳嗽证

　　证候：

干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，潮热盗汗，手足心热，大便干结，舌红，少苔，脉细数。

　　治法：

滋阴润燥，养阴清肺。

　　代表方剂：

沙参麦冬汤。

　　预防与调护（略）

　　肺炎喘嗽

　　发病特点

　　肺炎喘嗽是小儿时期常见的一种肺系疾病，临床以发热、咳嗽、痰壅、气喘，肺部闻及中细湿啰音，X线胸片见炎性阴影为主要表现，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。

　　病因病机

　　发病原因：

外因为感受风邪，或他病传变；

　　内因为小儿肺脏娇嫩，卫外不固。

　　病变部位主要在肺。

　　病机关键为肺气郁闭，痰热是其病理产物。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断要点

　　临床表现：

　　起病急，有气喘、咳嗽、痰鸣、发热等症。

　　肺部听诊可闻及中、细湿啰音。

　　新生儿患肺炎时，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。

　　鉴别诊断

　　儿童哮喘：

呈反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长，支气管舒张剂有显著疗效。

　　辨证论治

　　辨证要点

　　本病辨证，重在辨常证和变证。

常证重在辨表里、寒热、虚实及痰重热重。

　　治疗原则

　　以开肺化痰、止咳平喘为基本原则。

　　风寒郁肺证

　　证候：

恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，呛咳频作，呼吸气急，痰稀色白，咽不红，口不渴，面色淡白，纳呆，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

　　治法：

辛温宣肺，化痰止咳。

　　代表方剂：

华盖散。

　　风热郁肺证

　　证候：

发热恶风，头痛有汗，鼻塞流浊涕，咳嗽，气促，咯吐黄痰，咽红肿，喉核红肿，纳呆，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。

　　治法：

辛凉宣肺，化痰止咳。

　　代表方剂：

麻杏石甘汤。

　　痰热闭肺证

　　证候：

发热烦躁，咳嗽喘促，气急鼻扇，咯痰黄稠或喉间痰鸣，口唇紫绀，咽红肿，面色红赤，口渴欲饮，大便干结，小便短黄，舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫滞，显于气关。

　　治法：

清热涤痰，开肺定喘。

　　代表方剂：

麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤。

　　毒热闭肺证

　　证候：

壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘憋，呼吸闲难，鼻翼扇动，胸高胁满，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁或嗜睡，甚至神昏谵语，口渴引饮，便秘，小便黄少，舌红少津，苔黄腻或黄燥，脉洪数，指纹紫滞。

　　治法：

清热解毒，泻肺开闭。

　　代表方剂：

黄连解毒汤合麻杏石甘汤。

　　阴虚肺热

　　证候：

咳喘持久，低热盗汗，手足心热，干咳少痰，面色潮红，口干便结，舌红少津，苔少或花剥，脉细数，指纹淡紫。

　　治法：

养阴清肺，润肺止咳。

　　代表方剂：

沙参麦冬汤。

　　肺脾气虚证

　　证候：

久咳、咳痰无力，痰稀白易咯，多汗，易感冒，纳呆便溏，面白少华，神疲乏力，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉细无力，指纹淡。

　　治法：

补肺益气，健脾化痰。

　　代表方剂：

人参五味子汤。

　　变证

　　心阳虚衰证

　　证候：

面色苍白，唇指紫绀，呼吸浅促、困难，四肢不温，多汗，胁下痞块，心悸动数，虚烦不安，神委淡漠，小便减少，舌质淡紫，脉细弱疾数，指纹紫滞，可达命关。

　　治法：

温补心阳，救逆固脱。

　　代表方剂：

参附龙牡救逆汤。

　　邪陷厥阴证

　　证候：

壮热不退，口唇紫绀，气促，喉间痰鸣，烦躁不安，神昏谵语，双目上视，四肢抽搐，舌红，苔黄，脉细数，指纹青紫，可达命关。

　　治法：

清心开窍，平肝息风。

　　代表方剂：

羚角钩藤汤合牛黄清心丸。

　　肺炎合并心力衰竭的诊断与治疗

　　【肺炎合并心衰的治疗】

　　一般治疗：

给氧、祛痰、止咳、镇静及病因治疗。

　　洋地黄类药物的使用：

首选西地兰或毒毛旋花子苷K或地高辛。

　　必要时可使用利尿剂及血管扩张剂。

　　预防与调护（略）

　　哮喘

　　发病特点

　　哮喘是小儿时期常见的肺系疾病。

哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。

临床以反复发作，发作时喘促气急、喉间哮鸣、呼吸困难、张口抬肩、摇身撷肚为主要特征。

　　病因病机

　　病因

　　内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮内伏，成为哮喘之夙根。

外因责之于感受外邪，接触异物、异味以及嗜食咸酸等。

（诱因）

　　痰饮的产生与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。

　　哮喘发作的机制，在于外因引动伏痰，痰气相合。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断要点

　　多有婴儿期湿疹史、过敏史、家族哮喘史。

　　有反复发作的病史。

发作多与某些诱发因素有关。

发作之前多有喷嚏、鼻塞、咳嗽等先兆。

　　常突然发作，发作时咳嗽阵作，喘促，气急，喉间痰鸣，甚至不能平卧，烦躁不安，口唇青紫。

　　两肺可闻及哮鸣音，呼气时明显，呼气延长。

若支气管哮喘有继发感染，可闻及湿啰音。

　　鉴别诊断

　　咳嗽变异性哮喘：

①咳嗽持续＞4周，常在夜间和/或清晨及运动后发作或加重，以干咳为主。

②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。

③抗哮喘药物诊断性治疗有效。

④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

　　支气管肺炎（肺炎喘嗽）：

以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为主症。

肺部听诊可闻及细湿啰音，以脊柱两旁及肺底部为多。

胸部X线可见斑点状或片状阴影。

　　毛细支气管炎：

多由呼吸道合胞病毒感染所致。

常见于2岁以下婴幼儿，尤以2～6个月婴儿最为多见。

发病季节以寒冷时多发。

常于上呼吸道感染后2～3天出现咳嗽，发热，呼吸困难，喘憋来势凶猛，但中毒症状轻微。

肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，当毛细支气管接近完全梗阻时，呼吸音可明显减低，往往听不到湿啰音。

胸部X线常见不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张。

　　辨证论治

　　辨证要点：

哮喘临床分发作期与缓解期，辨证主要从寒热虚实和肺脾肾三脏入手。

　　发作期以邪实为主，重点辨寒热。

　　缓解期以正虚为主，重点辨脏腑，再辨气阴阳。

　　治疗原则：

发作期当攻邪以治其标，治肺为主，分辨寒热虚实而随证施治；缓解期当扶正以治其本，调其肺脾肾等脏腑功能，消除伏痰夙根。

　　分证论治

　　发作期

　　风寒束肺证

　　证候：

气喘，喉间哮鸣，咳嗽，胸闷，痰稀色白有泡沫，喷嚏鼻塞，流清涕，唇青，形寒肢凉，无汗，口不渴，小便清长，大便溏薄，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉浮紧，指纹红。

　　治法：

温肺散寒，涤痰定喘。

　　代表方剂：

小青龙汤合三子养亲汤。

　　痰热阻肺证

　　证候：

气喘，声高息涌，喉间哮鸣，咳嗽痰壅，痰黏色黄难咯，胸闷，呼吸困难，鼻塞，流涕黄稠，身热，面红唇干，夜卧不安，烦躁不宁，口渴，小便黄赤，大便干，咽红，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数，指纹紫。

　　治法：

清肺涤痰，止咳平喘。

　　代表方剂：

麻杏石甘汤合苏葶丸。

　　外寒内热证

　　证候：

气喘，喉间哮鸣，咳嗽痰黏，色黄难咯，胸闷，喷嚏，鼻塞，流清涕，恶寒，发热，面色红赤，夜卧不安，无汗，口渴，小便黄赤，大便干，咽红，舌质红，苔薄白或黄，脉浮紧或滑数，指纹浮红或沉紫。

　　治法：

解表清里，止咳定喘。

　　代表方剂：

大青龙汤。

　　肺实肾虚证

　　证候：

气喘，喉间哮鸣，持续较久，喘促胸满，动则喘甚，咳嗽，痰稀色白易咯，形寒肢冷，面色苍白或晦滞少华，神疲倦怠，小便清长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡滞。

　　治法：

泻肺平喘，补肾纳气。

　　代表方剂：

偏于肺实者，用苏子降气汤。

偏于肾虚者，用都气丸合射干麻黄汤。

　　缓解期

　　肺脾气虚证

　　证候：

反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，形体消瘦，神疲懒言，面白少华或萎黄，纳差，便溏，舌质淡胖，苔薄白，脉细软，指纹淡。

　　治法：

补肺固表，健脾益气。

　　代表方剂：

玉屏风散合人参五味子汤。

　　（与肺炎喘嗽肺脾气虚证难鉴别，注意审题。

）

　　脾肾阳虚证

　　证候：

喘促乏力，动则气喘，气短心悸，咳嗽无力，形体消瘦，形寒肢冷，腰膝酸软，面白少华，腹胀，纳差，夜尿多，便溏，发育迟缓，舌质淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡。

　　治法：

温补脾肾，固摄纳气。

　　代表方剂：

金匮肾气丸。

　　肺肾阴虚证

　　证候：

喘促乏力，动则气喘，干咳少痰，痰黏难咯，咳嗽无力，盗汗，形体消瘦，腰膝酸软，面色潮红，午后潮热，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，苔花剥，脉细数，指纹淡红。

　　治法：

养阴清热，敛肺补肾。

　　代表方剂：

麦味地黄丸。

　　预防与调护（略）

　　反复呼吸道感染

　　发病特点

　　反复呼吸道感染是指呼吸道感染（包括上呼吸道感染、下呼吸道感染）年发病在一定次数以上者。

以感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽在一段时间内反复感染经久不愈为主要临床特征。

反复呼吸道感染患儿简称“复感儿”。

　　若反复呼吸道感染治疗不当，容易发生咳喘、水肿、痹证等病证。

　　病因病机

　　内因是禀赋虚弱，肺脾肾三脏功能不足，卫外不固。

　　外因是喂养不当，精微摄取不足；调护失宜，外邪乘虚侵袭；用药不当，损伤正气；疾病所伤，正气未复。

　　故本病病机主要在于正虚邪伏。

　　病位主要在肺，常涉及脾肾。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断要点

　　反复呼吸道感染诊断条件（次/年）

年龄（岁）

上呼吸道感染

下呼吸道感染

气管支气管炎

肺炎

0～2

7

3

2

～5

6

2

2

～14

5

2

2

　　注：

①两次感染间隔时间至少7日以上。

②若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。

但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。

③确定次数需连续观察1年。

④肺炎需由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。

　　按半年内呼吸道感染的次数诊断：

半年内呼吸道感染≥6次，其中下呼吸道感染≥3次（其中肺炎≥1次）。

　　鉴别诊断

　　哮喘：

反复发作，但发作时呼吸困难，呼气延长，伴有哮鸣音，其发作多因异物、过敏引起，包括特异性体质的内因和变态反应性的外因所致。

也可因呼吸道感染而诱发，或病程中兼有感染。

　　咳嗽变异性哮喘：

咳嗽经久不愈，以干咳为主，常在夜间和/或清晨及运动后发作或加重；常伴有过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病；抗生素治疗无效，但抗哮喘药物治疗有效。

　　辨证论治

　　治疗原则

　　本病发作期，应按不同的疾病治疗。

　　迁延期以扶正为主，兼以祛邪。

　　恢复期当固本为要。

　　分证论治

　　肺脾气虚证

　　证候：

反复外感，面黄少华，形体消瘦，肌肉松软，少气懒言，气短，自汗多汗，食少纳呆，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉无力，指纹淡。

　　治法：

补肺固表，健脾益气。

　　代表方剂：

玉屏风散合六君子汤。

　　营卫失调证

　　证候：

反复外感，恶风、恶寒，面色少华，四肢不温，多汗易汗，舌淡红，苔薄白，脉无力，指纹淡红。

　　治法：

调和营卫，益气固表。

　　代表方剂：

黄芪桂枝五物汤。

　　（营卫失调证病位偏于肺脏，一般不呈现脾脏症状）

　　脾肾两虚证

　　证候：

反复外感，面白少华，形体消瘦，肌肉松软，鸡胸龟背，腰膝酸软，形寒肢冷，发育落后，动则气喘，少气懒言，多汗易汗，食少纳呆，大便稀溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

　　治法：

温补肾阳，健脾益气。

　　代表方剂：

金匮肾气丸合理中丸。

　　肺脾阴虚证

　　证候：

反复外感，面白颧红少华，食少纳呆，口渴，盗汗自汗，手足心热，大便干结，舌质红，苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。

　　治法：

养阴润肺，益气健脾。

　　代表方剂：

生脉散合沙参麦冬汤。

　　治疗小儿暑邪感冒，应首选的方剂是（　）

　　A.荆防败毒散

　　B.新加香薷饮

　　C.银翘散

　　D.三拗汤

　　E.桑菊饮

『正确答案』B

　　下列各项中，不属于肺炎合并心力衰竭诊断要点的是（　）

　　A.心率突然超过180次/分

　　B.呼吸突然加快，超过60次/分

　　C.突然极度烦躁不安，发绀

　　D.心音低钝，颈静脉怒张

　　E.左肋缘下可扪及脾脏

『正确答案』E

　　小儿时邪感冒的主要特点是（　）

　　A.恶寒发热，鼻塞流涕，舌淡苔薄白

　　B.发热头痛，身重困倦，舌红苔黄腻

　　C.发热恶风，咽红肿痛，舌红苔薄黄

　　D.起病急骤，高热恶寒，肌肉酸痛

　　E.恶寒发热，脘腹胀痛，呕吐酸腐

『正确答案』D

　　患儿，男，1岁。

发热有汗，鼻塞流涕，咽部充血，口渴，苔薄黄，兼见惊惕啼叫，睡卧不宁。

其诊断应是（　）

　　A.感冒夹食滞

　　B.感冒夹惊

　　C.感冒夹痰

　　D.风寒感冒

　　E.时行感冒

『正确答案』B

　　患儿，3岁8个月。

症见口渴咽痛，鼻塞流涕，咳嗽不爽，痰稠难咯，汗出恶风，舌红苔薄黄，脉浮数。

治疗首选方剂应是（　）

　　A.杏苏饮

　　B.荆防败毒散

　　C.沙参麦冬汤

　　D.桑菊饮

　　E.二陈汤

『正确答案』D

　　患儿，3岁。

咳嗽发热2天。

证见发热，38.2℃，鼻塞流浊涕，微汗恶风，咳嗽不爽，咽红，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫。

其治法是（　）

　　A.疏风散寒，宣肺止咳

　　B.疏风解热，宣肺止咳

　　C.清热化痰，宣肺止咳

　　D.清热化痰，养阴润肺

　　E.清热涤痰，肃肺止咳

『正确答案』B

　　A.人参五味子汤

　　B.沙参麦冬汤

　　C.小青龙汤

　　D.麻杏石甘汤

　　E.大青龙汤

　　肺炎喘嗽肺脾气虚证的首选方剂是

『正确答案』A

　　肺炎喘嗽阴虚肺热证的首选方剂是

『正确答案』B