老年人需求调查访谈提纲.docx
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老年人需求调查访谈提纲
访谈时间地点:
区街道社区
一、案主基本情况
A1性别:
①男;②女。
A2年龄:
哪年出生的?
________年。
A3学历:
①不识字或很少识字;②小学;③初中;④高中(中专等);⑤大专;⑥本科及以上。
A4曾参加过的主要职业:
________
A5是否退休?
①是;②否;③没有资格。
A6是否有社会养老保险吗?
有;②没有。
如有,每月可领多少?
______元
A7身体状况如何?
很好;②较好;③一般;④较差;⑤很差。
A8有何疾病?
(写出对老人影响较大的疾病)
A9您现在的身体状况,你还能做些轻便的家务活吗?
能;②基本能;③不太能;④不能。
A10您现在居住的房子的建筑面积约:
平米,室厅卫厨阳台
A11目前谁与您同住?
①独自一人居住;②配偶;③子女;④儿媳/女婿;⑤(外)孙子女;⑥父母/岳父母/公婆;⑦祖父母;⑧兄弟/姐妹;⑨亲属;⑩朋友;⑪保姆等;⑫同学/同事;⑬其他(请注明)__。
A12您家去年一年的全部收入大约有多少?
________元。
(没有填“0”)
A11您生活费主要来源于哪里?
(多选题,最多选三项)(如有工资或退休金,则必须选)
①工资;②退休金(养老保险金);③配偶;④子女;⑤父母;⑥社会救助(如城市低保);⑦商业保险金;⑧企业养老补贴;⑨亲友资助;⑩配偶遗嘱补贴;⑪遗产;⑫劳动收入;⑬出租房的房租;其他(请注明)________。
A12您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗?
①是;②否;③不知道。
A13您目前的婚姻状况是:
①未婚;②有配偶同住;③有配偶分居;④丧偶;⑤离婚;⑥同居。
A14您一共有几个子女?
现在在世的有几个?
个儿子,他们的年龄分别,有个女儿,她们的年龄。
A15您一共有几个兄弟姐妹?
现在在世的有几个?
和他们的来往多么?
①0个;②1个;③2个及以上。
(与子女同住的人请跳至A19题继续回答)
A16您未与子女同住的主要原因是(多选排序题):
首先;其次;第三。
①您能照顾自己;②子女不需要您的生活帮助;③自由;④子女婚后独立居住;⑤避免家庭关系紧张;⑥住房紧张;⑦子女与自己生活习惯不同;⑧其他(注明情况)________。
A17您是否有与子女同住的打算?
①有;②没有(请跳至A21题);③说不清(请跳至A21题)。
A18在什么情况下您会与子女同住?
①当子女需要照顾时;②当您需要子女的帮助时;③当住房条件/经济条件改善时;④当家庭关系改善时;⑤其他(请注明)___________。
(未与子女同住的人请跳至A21题继续回答)
A19您是否有与子女分开居住的打算?
①有;②没有(请跳至A21题);③说不清(请跳至A21题)。
A20您准备与子女分开居住的原因是(多选排序题):
首先;其次;第三。
①当您不需要子女照顾时;②当子女不需要您帮助时;③当子女有能力购房时;④当自己有房居住时;⑤当家庭关系紧张时;⑥当子女结婚成家时;⑦再婚;⑧其他(请注明)____。
(二)配偶情况(未婚、离婚、丧偶者请跳至A25题继续回答)
A21您是否退休?
①是;②否;③没有资格。
A22您配偶有社会养老保险吗?
①有;②没有。
A23您配偶的生活能自理吗?
①完全能自理;②部分能自理;③不能自理。
A24就现在的身体状况,您配偶还能做些轻便的家务活吗?
①能;②基本能;③不太能;④不能。
(三)子女情况(如果没有在世的子女,请跳至B1题继续回答)
A25以下题目是询问您子女的情况,请在相应的答案前的代码填写在表格内(如果您的子女数超过四个,请填写最小的四个,每个子女占用表格的一列)。
题目
第一个
孩子
第二个
孩子
第三个
孩子
第四个
孩子
性别:
①男;②女。
出生年份(年)
与您的居住距离:
①同住;②同一社区;③同一街道;④南京主城区内;⑤南京郊区或郊县;⑥江苏省内;⑦江苏省外。
经济状况如何:
①非常好;②较好;③一般;④较差;⑤非常差。
二、需求情况
(一)经济方面
B1您现在感到家庭经济压力大吗?
①很大;②较大;③一般(请跳至B3题);④较小(请跳至B3题);⑤很小或几乎没有(请跳至B3题)。
B2如果您感觉到家庭经济压力较大,其主要原因是什么?
(多选排序题):
首先;其次;第三。
①家庭开支;②个人养老;③个人医疗费用;④子女/孙辈教育;⑤子女家庭开支;⑥父母医疗费用;⑦父母养老;⑧其它(请注明)________。
B3您需要经济上的帮助吗?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B4您需要子女给予您经济支持吗?
①非常需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤根本不需要。
B5您需要亲戚和朋友给予您经济支持吗?
①非常需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤根本不需要。
B6您是否需要社区给您提供经济帮助?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B7您是否需要政府给您提供经济帮助?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B8您希望由谁给您提供经济来源?
(多选排序题):
首先;其次;
第三。
①自我;②配偶及子女;③亲友和邻居;④保姆及钟点工;⑤社区;⑥政府;⑦志愿者;
⑧其它(请注明)________。
B9您还需要得到来自哪些方面的经济帮助?
(二)生活方面
B10您的日常生活主要由谁来照料?
(多选题)
①自己;②配偶;③子女;④父母;⑤亲戚;⑥朋友;⑦家政服务(如保姆、钟点工等);⑧社区服务中心;⑨养老院;⑩其它(请注明)________;⑪没有人。
B11您在下列生活中的哪些方面需要帮助?
(多选排序题):
首先;其次;
第三。
①打扫卫生;②洗衣服;③做饭;④洗澡;⑤维修电器;⑥外出购物;⑦外出办理其他事务;⑧其它(请注明)________。
B12您是否需要社区给您提供必要的生活帮助?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B13您需要社区提供的服务有哪些?
(多选题)
①设立家庭病床;②设立生活用品供应点;③设立针对老年人的饭菜供应;④安装应急救助铃;⑤介绍保姆或钟点工;⑥其它(请注明)________。
B14您是否需要政府给您提供必要的生活帮助?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B15您希望政府以何种方式提供生活帮助?
(多选题)
①提供无偿的生活服务;②免费发放购买服务的代金券;③提供有偿的生活服务;④其它(请注明)___。
B16您希望由谁给您提供生活帮助?
(多选排序题):
首先;其次;
第三。
①自我;②配偶及子女;③亲友和邻居;④保姆及钟点工;⑤社区;⑥政府;⑦志愿者;
⑧其它(请注明)________。
(三)情感及心理方面
B17您的身体状况是否会给您带来心理上的压力?
①很大压力;②较大压力;③一般;④较小压力;⑤很小或几乎没有压力。
B18您的经济状况是否会给您带来心理上的压力?
①很大压力;②较大压力;③一般;④较小压力;⑤很小或几乎没有压力。
B19您是否有失落感?
①经常;②较多;③一般;④较少;⑤很少或没有。
B20您是否有孤独感?
①经常;②较多;③一般;④较少;⑤很少或没有。
B21您认为您的心理健康状况如何?
①很好;②较好;③一般;④较差;⑤很差。
B22您需要来自哪里的关心和联系?
(多选排序题):
首先;其次;
第三。
①配偶;②子女;③兄弟姐妹;④亲戚和朋友;⑤邻居;⑥社区及街道工作人员;⑦工作单位;⑧政府;⑨其它(请注明)________。
B23您是否需要社区街道给老年人组织各项活动(如文体活动、志愿者活动、旅游活动等)?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
(四)医疗需要
B24您需要医疗方面的服务吗?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B25您需要医疗方面的经济帮助吗?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B26您觉得“看病难”的问题存在于您身上吗?
①存在;②不存在;③不清楚。
B27您是否需要社区/街道提供基本的医疗服务?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B28您需要其他的人或机构承担您的医疗费用吗?
①很需要;②比较需要;③一般;④不太需要;⑤几乎不需要。
B29您认为政府是否应该承担老年人的医疗费用?
①非常应该;②基本应该;③一本;④基本不应该;⑤根本不应该。
三、亲友的支持情况
C1您的子女有能力给予您经济上的支持吗?
①完全有;②基本有;③一般;④比较困难;⑤没有。
C2您的子女给予您金钱支持频率为:
①经常;②较高;③一般;④较低;⑤很低;⑥没有。
C32010年您的子女给了您金钱的总数目大概为:
元
C4您的子女给您买衣物、生活用品、药品等或给购物券的频率:
①很高;②较高;③一般;④较低;⑤很低;⑥没有。
C5您的子女会帮您做家务吗?
①经常;②较多;③一般;④较少;⑤很少或没有。
C6您的子女大概多长时间给您打一次电话?
①一周多次;②一周一次;③半个月一次;④一个月一次;⑤一个季度一次;⑥一年一次;⑦几乎不打电话回家。
C7您大概多长时间给您的子女打一次电话?
①一周多次;②一周一次;③半个月一次;④一个月一次;⑤一个季度一次;⑥一年一次;⑦几乎不打电话回家。
C8您的子女大概多久来探望您吗?
①一周多次;②一周一次;③半个月一次;④一个月一次;⑤一个季度一次;⑥一年一次;⑦几乎不来。
C9您大概多久去看望您的子女一次?
①一周多次;②一周一次;③半个月一次;④一个月一次;⑤一个季度一次;⑥一年一次;⑦几乎不来。
C10您与子女们经常聊天或沟通吗?
很多;②较多;③一般;④较少;⑤很少。
C11您与子女们是否有共同的话题可交谈?
①有说不完的话题;②经常有话题;③偶尔有;④几乎没有。
C12您与子女的关系如何?
①亲密;②较亲密;③一般;④较冷淡;⑤很冷淡;⑥说不清或不好说。
C13您是否帮子女做家务?
①经常;②较多;③一般;④较少;⑤很少或没有。
C14您帮子女做家务的内容包括?
(多选题)
①看家;②做家务;③带孩子;④管理家庭开支;
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