肿瘤病理讲义2.docx

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肿瘤病理讲义2

胃肠道间质瘤

gastrointestinalstromaltumor

GIST研究历史

⏹1960～1980年平滑肌肿瘤或平滑肌母细胞瘤

⏹1983年Mazur和Clark研究确定以胃肠道间质瘤（GIST）命名这类肿瘤

⏹1986年，Walker和Drorak研究了3例类似病例的临床病理、免疫组化和超微结构，命名为胃肠道自主神经瘤（gastrointestinalautonomicnervetumor，GANT

⏹1993年将CD34做为GIST相对特异的免疫组化标记物。

⏹1998年Hirota发现GISTc-kit基因功能获得突变，CD117是GIST的高特异性的标记物

⏹GIST最重要的生物学特征是KIT基因突变和KIT蛋白产物（CD117）表达

GIST的定义

一.概述

⏹年龄：

GIST多见于中年及老年，

40岁以前少见，

发病的中位年龄为50～60岁

（统计一附院：

10例,26~68岁,平均50.7岁）

⏹部位:

约60%～70%发生在胃，

20%～30%发生在小肠，

不足10%发生于食管、结肠及直肠

临床表现

⏹与肿瘤大小、发生部位、肿物与肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。

⏹肿瘤较小者（直径小于2cm）常无症状，往往在癌症普查和其它手术时无意中发现，

⏹最常见的临床症状是中上腹部不适和腹部肿块（50%～70%）以及便血（20%～50%），

⏹小肠GIST可表现为疼痛、便血或肠梗阻。

这些症状均无特异性．

⏹（本统计：

腹部包块5例，腹痛3例，贫血2例）

二.大体

⏹GIST通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔内生长，使粘膜隆起，引起继发性溃疡。

⏹有报道胃内的肿瘤可突向腔内呈息肉状，与基底有蒂相连，游离在胃腔

⏹有些肿瘤自胃肠壁固有层同时向内向外生长，胃肠道内外均有肿瘤，呈哑铃状结构

⏹一些肿瘤向外、向浆膜下生长，表现为浆膜下肿块。

部分病例则完全表现为肠系膜或大网膜肿块

⏹为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，偶尔呈分叶状、多发性。

⏹肿瘤切面平坦，灰白灰红色，由于血管、胶原化、自溶、出血等变化而呈颗粒状或小凹陷。

⏹与平滑肌瘤不同，切面不向外突，不呈漩涡状

⏹GIST可有出血、坏死、囊性变等继发性改变

三.组织学

⏹GIST组织细胞学形态变化较大，从梭形细胞到明显的上皮样细胞，不同的细胞形态可出现在同一肿瘤内。

⏹因此，可分为梭形细胞型、

上皮样细胞型、

梭形和上皮样细胞混合

梭形瘤细胞

⏹细胞核：

呈短梭、胖梭或长杆状，核端尖或平钝，可出现核端空泡，

⏹胞浆：

略呈嗜酸性或嗜碱性

上皮样细胞

⏹圆形、多角形或星状，

⏹胞浆：

淡，甚至胞浆内显著空泡化，

⏹核：

圆形，核周形成空亮的区域，或将细胞核推向一侧呈镰刀形，形成印戒样细胞。

⏹GIST瘤细胞排列结构多样，可呈束状交叉、漩涡状、器官样、栅栏状、巢索状以及假菊形团样。

⏹梭形细胞：

往往呈交叉束状、漩涡状或栅栏状排列，

⏹上皮样细胞：

则多以弥漫片状、巢索状排列为主。

⏹以上皮样细胞为主时，过去称为平滑肌母细胞瘤或上皮样平滑肌肉瘤，核呈栅栏状排列时似神经鞘瘤，当细胞一簇簇呈器官样或腺泡样排列时，似神经内分泌肿瘤。

⏹组织学上，GIST不同于真正的平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和雪旺瘤，

⏹但仅凭HE形态，尤其是梭形细胞型GIST，有时与平滑肌瘤、雪旺瘤很难区分。

鉴别

⏹平滑肌瘤：

瘤细胞梭形，核长杆状，两端平钝，胞浆丰富、嗜酸性，瘤细胞呈束状、编织状、鱼骨状排列。

⏹雪旺瘤：

瘤细胞狭长，呈波浪状，胞浆略嗜酸性，细胞界限不清，核梭形，两端尖细，随细胞呈波浪状。

四.免疫组化

⏹GIST最具有特征的免疫组织化学标记物是c-kit（CD117），大部分GIST还可表达CD34

⏹正常胃肠道肌层内Cajal细胞和肥大细胞CD117阳性，而平滑肌细胞、血管平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117

⏹NSE，S-100，SMA可局灶阳性，有多向分化

GastrointestinalStromalTumor

Immunophenotype

⏹C-Kit95%

⏹CD3470%

⏹SMA20-30%

⏹S10010%

⏹Desminrare

已澄清的问题

⏹GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，占所有GIMT的73.0%，其它GIMT包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、雪旺瘤、颗粒细胞瘤、脂肪瘤、球瘤、Kaposi肉瘤和血管肉瘤等

仍有争论的问题

⏹肿瘤的生物学行为

⏹影响预后的因素

⏹肿瘤的组织发生

GIST起源

⏹胃肠壁肌层中的卡哈尔间质细胞（interstitialcellsofCajal,ICC）

⏹胃肠壁肌间丛中的卡哈尔间质细胞被看作胃肠道神经丛节律起博细胞

⏹电镜：

瘤细胞表面有树状突起，胞浆内有少量细丝和神经内分泌颗粒，与Cajal细胞相似

但是

⏹GIST可以发生在胃肠道外，如网膜、肠系膜和腹膜后

⏹GIST的瘤细胞并无ICC功能

因此

GIST不是起源于ICC，而是可能起自向ICC分化的未定型间充质细胞（uncommittedcell）

GIST的生物学行为

⏹至今尚无可靠的指标预测GIST的生物学行为，许多学者推荐依据肿瘤大小和核分裂数来估计转移的危险性，并认为至少在目前使用“良性”GIST这一术语是不明智的

⏹有些学者认为尽管偶有例外，依据肿瘤大小、核分裂数和其它一些指标，可以将肿瘤区分为良性、恶性和不确定或低度恶性潜能三类

五.良恶性诊断标准

肯定恶性标准：

⏹1.转移

⏹2.浸润到临近器官

⏹3.肠道间质瘤侵犯肌层

潜在恶性标准

⏹1.肿瘤长径：

在胃部＞5.5cm，

在肠道＞4cm

⏹2.核分裂像：

在胃部＞5/50HPE，

在肠道＞1/50HPE

⏹3.肿瘤坏死

⏹4.核异型性明显

⏹5.瘤细胞丰富，生长活跃

⏹6.上皮样细胞呈细胞巢或腺泡样排列

间质瘤良恶性诊断标准为：

⏹良性间质瘤：

无任何恶性指标

⏹潜在恶性或低度恶性：

仅具有一项潜在恶性指标

⏹恶性间质瘤：

具有一项肯定的恶性指标或具备二项潜在恶性指标

•直径＜0.5cm微小癌

•直径0.6~1cm小胃癌

•活检组织为癌,但手术标本连续切片均未发现癌一点癌

早期胃癌的肉眼分型

幽门螺杆菌感染与人胃腺癌的高发有关。

幽门螺杆菌感染致癌的机制一般认为与幽门螺杆菌感染后炎症反应有关：

a.炎性细胞释放的内源性NO和H2O2等活性氧，可诱发DNA损伤和细胞恶性转化；

b.炎症过程中产生空泡毒素使胃粘膜上皮细胞变性坏死，同时又诱发细胞再生，类似于有丝分裂原刺激细胞增殖的作用；

c.炎症改变体内局部环境，胃酸pH升高，从而使化学致癌物（如亚硝胺）的内源性合成、活化增加，起到致癌的作用。

（二）结、直肠癌

（Colorectalcancer）

结直肠恶性上皮性肿瘤，只有肿瘤侵透粘膜肌层抵达粘膜下层时，才能确定为恶性。

发病情况的变化

◆发病率趋上升

美国占恶性肿瘤的第二位，上海第四位

◆年龄趋向老龄化

70年代中位年龄50岁，90年代65岁

◆部位趋向近侧结肠

分类

1、遗传性

1）家族性大肠腺瘤病癌变（FAP）:

由于APC基因突变所致。

2）遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）:

常无息肉样的前期病变，为一组错配修复基因（MMR）突变所致.多见

2、散发性

家族性腺瘤病的临床特点

•常染色体显性遗传性疾病

•新生儿1/10000发病率

•第5号染色体APC基因突变引起

•出现大肠息肉年龄为16岁

•所有患者35岁时均表现为腺瘤病

•大肠腺瘤终生癌变率为100%

家族性腺瘤病的大肠外病变

•50-100%合并胃底多发错构瘤性息肉几乎不癌变

•90%的FAP患十二指肠腺瘤，10%癌变，大多发生在壶腹周围，50%于十二指肠乳头

•可合并其他小肠腺瘤，癌变很少

FAP的临床处理

•手术治疗：

全大肠切除

•次全大肠切除

•药物治疗：

舒林酸

•

HNPCC的Amsterdam标准

•三个以上亲属患有病理证实的结直肠癌，其中一人为另二人的一级亲属

•连续二代人患结直肠癌

•其中至少一人发病年龄小于50岁

Lynch综合症的分型

•LynchⅠ型：

肿瘤均发生在大肠

•LynchⅡ型：

肿瘤除发生于大肠外，亦可发生于肠外器官，如子宫内膜，乳腺，输尿管，肾脏，胃等器官

HNPCC的临床特征

•发病年龄早

•近侧大肠癌多见

•同时或异时多原发大肠癌发病率高

•肠外恶性肿瘤发病率高

病理改变

1、概述

好发部位：

依次为直肠，乙状结肠，盲肠及升结肠，横结肠，降结肠及多中心发生。

2、病理变化

早期:

肿瘤限于粘膜下层，无淋巴结转移；

进展期:

肿瘤已累及肠壁肌层。

（2）组织学类型

①腺癌

乳头状腺癌

管状腺癌

②粘液腺癌

印戒细胞癌

③鳞癌

④腺鳞癌

⑤未分化癌

病因及发病机制

遗传及环境因素

1、经腺瘤癌变

2、锯齿状病变途径：

由于错配修复基因启动子甲基化－－基因表达抑制

3、溃疡性结肠炎相关的结直肠癌途径

4、幼年性息肉病－癌途径：

Smad4基因突变

染色体5qLOH12p18qLOH17pLOH

基因APC缺失或突变DNA甲基化改变K-ras突变DCC缺失p53突变或缺失其他基因改变

↘↓↓↓↓↙

正常上皮细胞→过度增生→早期腺瘤→中期腺瘤→晚期腺瘤→腺癌→转移

参与DNA修复的抑癌基因与结直肠癌

HNPCC检测

•错配修复基因序列分析：

50-60%

•微卫星不稳分析：

90%

•错配修复基因IHC分析：

（2基因）60-70%

原发性肝癌

（三）蔓延和转移

（四）临床病理联系

（五）病因

1、病毒性肝炎

　　　2、其它肝硬化

　　　3、真菌及其毒素

4、亚硝胺类化合物

HBV诱发肝癌可能的机制：

a.HBV的DNA整合到细胞染色体后打乱细胞基本的基因结构，使HBV基因组中编码X蛋白增加。

X蛋白作用：

1、使受感染的肝细胞几种促生长基因的激活

2、可结合抑癌基因产物P53并使之失活等。

b.HBV感染还能诱导肝细胞坏死，继而产生炎症反应、再生和纤维化，并释放细胞因子激活机体免疫系统，使肝细胞的分裂、增殖失去控制而癌变。

黄曲霉素与肝癌

a.黄曲霉素经肝脏P-450代谢为环氧化物（8，9-epoxide）,然后与DNA分子中的N-7位的鸟嘌呤结合而形成DNA加合物导致细胞癌变；

b.能引起p53中249位碱基特异性G:

C→T:

A转换，造成p53的突变而致癌。

胃肠上皮肿瘤国际新分类

南昌大学医学院

熊小亮

背景资料

•近年来，在消化管肿瘤活检和内镜切除标本材料诊断的分类方面已做了大量的工作，自1996-1998年，由来自12个不同国家的31位病理学家和临床学家组成的专家组分别在东京、慕尼黑、Padova和维也纳举行了组织切片研讨会，做出了几个略有不同的胃肠上皮肿瘤分类，并于1998-2000年出版。

Vienna（维也纳）/Padova（巴多瓦）

1998年国际胃肠病会议

传统的描述性术语的弊端

•通过几个会议讨论，凸显出使用传统的无分类的描述性术语，导致腺瘤／异型增生和癌的诊断在不同国家之间差异很大。

•癌症研究资料很差的国际间的可比性。

•缺乏与临床相关的分类种类，已经构成活检和切除标本的诊断分歧，导致粘膜肿瘤外科切除的过治疗。

胃肠癌前病变诊断分歧的主要原因

•诊断癌的条件

胃肠道癌前病变诊断分歧的主要原因是西方学者与日本学者观点的差别

修订的维也纳分类应用评价

•自2001年，日、德、英、美、加几篇综述性文献已得出结论：

•应用修订的Vienna分类能使上述问题得到更好的解决。

•修订的分类对患者的临床处理有用。

修订的维也纳分类

•适用范围：

全胃肠道腺上皮和鳞状上皮病变。

•检查材料：

活检和切除标本。

•分类种类：

五个类型

分类指导原则的几点共识

分类基本指导原则：

临床意义

将病变分为5大类

⏹浸润是诊断癌的必要条件：

食道、胃癌浸润到固有层

结、直肠癌必须浸润到黏膜下层．因原位癌、黏膜内

癌不发生转移，不必诊断为癌

2.不能确定肿瘤/异型增生的诊断分类

3.非浸润性高级别肿瘤（neoplasia）可纳入一类

高级别腺瘤/异型增生

非浸润性癌（原位癌）

可疑浸润癌

四、胃肠上皮性肿瘤的Vienna分类及其修订方案

1无肿瘤

2不能确定肿瘤

3黏膜低级别肿瘤

低级别腺瘤

低级别异型增生

4黏膜高级别肿瘤

4.1高级别腺瘤/异型增生

4.2非浸润性癌（原位癌）

4.3可疑浸润癌

4.4黏膜内癌

5黏膜下层浸润癌

名词解释

•LGIN,低级别上皮内肿瘤；

•HGIN，高级别上皮内肿瘤，包括；4.1和4.2CIS（原位癌）；粘膜内癌，侵入固有膜和粘膜肌的癌。

1无肿瘤（negativeforneoplasia）

•无肿瘤，包括正常、反应性、再生性、增生性、萎缩和化生性上皮。

•腺上皮：

腺体的形状和排列规则；

•鳞状上皮：

保留向表层逐层分化的特征，在非典型和正常上皮之间无明确的分界，核大小，形状一致，极间正常，染色质一致。

临床处理：

•组织学诊断为无肿瘤，不需要随访，但如果临床医生考虑活检组织不能代表病变全部可以提示随访。

2不确定肿瘤（indefiniteforneoplasia）

•不确定肿瘤，即一个病变诊断时不能确定是非肿瘤抑或肿瘤。

•包括两种情况：

反应性／再生性和肿瘤性病变。

•其结构和核的改变属于①在癌和反应性上皮，②腺瘤和反应性上皮之间正确诊断持怀疑者。

•其肠上皮化生区域，表现为过度增生的化生上皮，腺体紧密排列组成腺体的细胞核大且深染，呈圆形或棒状，位于细胞基底部。

不确定肿瘤的评价

•产生怀疑的原因：

缺乏经验，检材不确定或不充分。

•解决方法：

更有经验的病理医生会诊、随访或尽早获取更充分的检材。

3粘膜低级别肿瘤（mucosallowgradeneoplasia）

•黏膜低级别肿瘤包括腺上皮病变的“低级别腺瘤”或“低级别上皮内瘤”和传统上所指的鳞状上皮病变“低级别异型增生”。

•低级别肿瘤相当于轻中度异型增生。

•低级别腺上皮肿瘤：

腺体轻度拥挤，但大小形状相当类似，核呈梭形、基底排列，规律，仅有轻度至中度的核深染。

临床处理：

•活检诊断粘膜低级别肿瘤，内镜切除或随访，如果临床怀疑胃－食管返流性疾病，抑酸疗法后食管活检随访。

•多数食管和胃粘膜低级别肿瘤性病变，可行内镜切除，有些病变可能漏诊，尤其是取材错误（不当），有些可能进展为浸润性癌。

结肠和直肠病变，大多数低级别病变不发展，这些病例可以依据临床所见选择随访。

4粘膜高级别肿瘤（mucosalhighgradeneoplasia）

•该类包括4个诊断术语，即“高级别腺瘤／异型增生”，“原位癌”，“可疑浸润癌”和“粘膜内癌”。

•合并的理由：

四个诊断重复性差，而临床意义相同。

对于研究进一步分类是重要的，而对于临床单一种类即足够。

•WHO消化系统肿瘤分类将4.1和4.2包含在“高级别上皮内肿瘤”。

•定义：

“粘膜的改变具有恶性的细胞学和结构特征，但无间质浸润”。

它包括重度异型增生和原位癌。

•“可疑浸润癌”——难以确定是否有固有膜浸润时。

•“黏膜内癌”——浸润固有膜或粘膜肌。

•粘膜高级别肿瘤的预后转归：

发生粘膜下浸润的危险增加。

建议诊断“腺瘤Ⅲ级”或“高级别上皮内肿瘤”

固有膜内单个细胞或巢索浸润，未见粘膜肌层

粘膜内肿瘤（癌）

–仅在结构很差，有单个细胞或巢索浸润时诊断

–标本内必须可见粘膜肌层

–明确报告浸润深度（固有膜内？

粘膜肌层？

）

–若无粘膜肌层，只能报告：

“形态符合粘膜内癌，但未见粘膜肌层，不能确定浸润深度。

”

固有膜内印戒细胞浸润，周围无间质反应

•无论印戒细胞以何种形式出现，均应明确诊断“印戒细胞癌”

•可以是黏膜内癌，也可以是浸润性癌

治疗

•局部治疗，内镜或肠镜宽边缘切除。

•食管、胃和结直肠粘膜肿瘤淋巴结转移的机率可忽略不计。

•局部切除的死亡率与食管+淋巴结切除相比，无明显增高（2－3％），类似结果见于胃+淋巴结切除者（1－5％）。

•胃粘膜内低分化癌和＞1cm的病变，淋巴结转移增高，应予外科切除+淋巴结清扫。

•大多数粘膜高级别肿瘤性病变应当行内镜切除。

5黏膜下或更深的浸润癌（submucosalofdeeperinvasionbycarcinoma）

•5类包括所有浸润至黏膜下或超过粘膜下的癌。

•如果局灶切除的胃、食管或非息肉样结直肠标本显示轻微粘膜下浸润，肿瘤为高分化或中分化且无淋巴管浸润时，很少淋巴结转移，无需外科切除。

•息肉样结直肠癌其柄部／基底有较深的粘膜下浸润而无淋巴管浸润时，内镜切除足够。

•所有5类的其余病变需要外科+淋巴结切除。

各种分类不同的观点

•直到最新版WHO分类，西方病理学家诊断癌必须有浸润，即胃和食管当累及固有膜，而结直肠累及黏膜下作为浸润。

•日本病理医师传统上诊断癌，其基础是上面提到的核和结构的改变，而不管是否有浸润。

•应当强调基于活检标本的诊断受到取材浅和取检错误的制约，最后的诊断依赖于切除标本的检查，肿瘤的扩散程度和GEN最严重的级别将会被证实。

因此，病理医师比如在活检诊断粘膜内癌时最好用一个限制性词－－“至少”。

小结

•病理报告中注明类型，并加以描述。

•在活检报告低或高级别肿瘤时最好加一个修饰词－－“至少”，以提醒临床医师是否有标本取检错误的可能。

•活检诊断“不确定肿瘤”应当请有经验的病理医师会诊（复诊）或重新获取更充分的检材。

•尽量少诊断“原位癌”、“粘膜内癌”

乳腺病理

•乳腺正常组织学

•病理

•大体特点:

•导管扩张/囊性变，含乳汁样分泌物

•镜下特点:

•导管上皮增生，大量浆细胞弥漫浸润导管和小叶周围。

冰冻切片易与癌症混淆

•组织病理学

•腺病最简单的结构特征是由上皮和肌上皮细胞以及最外层的基底膜构成的腺泡或小管结构松散状增生排列

•1.1小叶增生

• 低倍镜下每个视野小叶数＞5个

•每个小叶内腺管数＞30个

•但小叶内纤维间质无明显增生。

•1.3大汗腺乳腺病ApocrineAdenosis

•乳腺病病灶内导管大汗腺化生，而与乳腺病相邻的乳腺组织无大汗腺化生

•2.纤维囊性病/囊性增生症

•乳房良性异常曾经应用过许多诊断名称，例如：

慢性囊性乳腺炎、导管周围乳腺炎、乳腺发育不良、乳腺痛、纤维囊性乳腺病等等。

•临床上多见于40岁以上妇女为疼痛性乳房，触摸乳房为不规则，呈囊性或结节性，病变与月经周期有关。

•镜下包括以下几种病变，检见其中两种以上病变便可诊断

•1）腺病，2）囊肿形成，3）大汗腺化生，4）导管乳头状瘤病（多发）。

•乳腺囊性增生症（镜下）

•大汗腺化生

•

（一）、导管内增生性病变

•定义：

导管内增生性病变是一组起源于终末导管小叶单位（TDLU）局限于乳腺导管小叶系统内的在细胞学和结构上呈现多种表现方式的增生性病变。

对于将来可能发展成的浸润性癌有不同的危险度。

•传统上将乳腺导管内增生性病变分为三类，即普通性导管增生（UDH），非典型性导管增生（ADH）和导管内癌（DCIS）

•WHO建议用用导管内上皮内瘤变（DIN）来代替，而对于浸润性肿瘤则保留癌的称谓

•上皮内瘤变

•（Intraepithelialneoplasia，IN）

•是指基底膜以上上皮内的浸润性癌前的一种肿瘤性改变，形态上表现为结构和细胞学的异常，呈克隆性生长，易进展为浸润性癌并发生转移。

•传统用语导管上皮内瘤变用语

普通性导管增生（UDH）普通性导管增生（UDH）

•非典型扁平上皮导管上皮内瘤变，grade1A（DIN1A）

•非典型性导管增生（ADH）导管上皮内瘤变，grade1B（DIN1B）

•导管内癌低级别导管上皮内瘤变，

•（DCISgrade1）grade1C（DIN1C）

•导管内癌中级别导管上皮内瘤变，（DCISgrade2）grade2（DIN2）

•导管内癌高级别导管上皮内瘤变，（DCISgrade3）grade3（DIN3）

•进展为浸润性癌

•临床随访研究显示，导管内增生性病变有进展为浸润性癌不同水平的危险，其分布范围大约是UDH为1.5倍、ADH为4～5倍（范围2.4~13倍）、DCIS为8～10倍。

•UDH组织病理学

•以不规则形状和大小的裂隙形成为特征，常分布于导管周围，中心区可见增殖细胞如流水线样排列，上皮形成细而长的桥状结构，核分布不均匀。

在一些病例中可见细胞增殖呈实性，无明显裂隙形成。

•

•DIN-1A组织病理学

•病变以单层常伴胞浆顶突的轻微不典型细胞取代原来的上皮细胞为特征，或是表现为由3-5层以上大小均匀的立方状或柱状细胞层状增生排列形成形态单一的不典型细胞团。

•DIN-1A

•DIN-1B组织病理学

•病变最明显的特征是均匀分布的单形性细胞增生，通常细胞核呈卵圆形至圆形。

细胞排列呈微乳头状、簇状、茎状、拱形、桥状、实体状和筛状。

•

•DIN-1C组织病理学

•由小的单形性细胞组成，呈拱状、微乳状、筛状或实体状排列；细胞核大小一致，染色质均匀，核仁不明显，核分裂象罕见。

•DIN-1C

•DIN-2组织病理学

•通常由类似DIN-1C的细胞构成，呈实体状、筛状或微乳头状排列，但有些导管含有腔内坏死。

•DIN-2

•DIN-3组织病理学

•管腔内有特征性的伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死，其周围绕以大且多形性的肿瘤细胞，但腔内坏死也不是必不可少的，甚至仅存在单层高度间变的细胞平坦地衬覆管壁。

常有无定形的微小钙化灶存在。

•导管内增生性病变分类的态度

•WHO乳腺肿瘤分类中建议，人们应当将导管内增生性病变的分类视为一个逐步进化的可以进行修改的概念，应视为新的有用的分子遗传学资料。

•其它的分类方案

•Azzopardi提出了易于掌握的另外的观点也得到了许多专家的支持，即增生性乳腺疾病可分为两种不同的类型：

“普通型”增生和导管内癌，在这个方案中，ADH和平坦型上皮非典型增生不是两个类型的连接或中间，而是“微小”型导管内癌，假若这种情况属实，那么在一个预示疾病分类一致性的分级系统中的这些中间型病变，可能是毫无根据的或是误导。

－－RosaiandAckerman’sSurgicalPat