安全报审表.docx

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安全报审表

附表一

总分包单位安全生产许可证报审表

工程名称

建筑面积

㎡

总包单位

专职安全员

配备数量

人

分包单位

分包项目

致（监理单位）

我方拟于年月日进场施工，现将现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。

序号

项目

编号

复印件份数

备注

1

安全生产许可证

2

二类人员安全考核合格证书

项目经理姓名

专职安全员姓名

专职安全员姓名

专职安全员姓名

3

总、分包安全协议

4

特种作业人员操作证

共类人（附清单）

上述供审证书附有复印件，加盖项目部印章，对其真实性负责。

项目经理

年月日

审核结论

安全监理工程师

总监理工程师

年月日

附表二

危险性较大分部分项工程清单报审表

工程名称：

编号：

监理单位：

根据建设部（建质【2004】第213号）及本市（沪建建管【2004】第113号）文件要求，本工程符合上述文件规定的危险性较大分部分项工程清单附后，请审核。

附件：

本工程危险性较大分部分项工程清单份。

本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单份。

施工承包单位项目负责人

日期

监理意见：

1、所报审的本工程危险性较大分部分项工程清单符合文件规定和工程实际情况□

2、本工程需要补充其他危险性较大分部分项内容□

3、上述确认的危险性较大分部分项工程，应单独编制专项施工方案并附具安全验算结果，经贵公司技术负责人审批后，报本监理项目部总监理工程师签字后实施，并报安全质量监督站备案。

□

4、专项施工方案应包括监控措施、应急预案□

5、专项施工方案监控措施的实施，施工单位应组织验收，并形成验收记录台帐□

6、危险性较大分部分项工程施工前应以书面形式予以公示□

7、危险性较大分部分项工程施工由贵单位专职安全生产管理人员负责进场现场监督□

8、本监理项目部对危险性较大分部分项工程作业进行定期巡视检查□

9、施工过程中发生方案变更或采取的施工措施产生的危险性较大工程项目应及时申报□

10、施工单位应进行安全生产保证体系外审认证□

总监理工程师：

安全监理人员：

日期：

日期：

注：

本表一式四份，由施工承包单位填写，监理、施工、业主、安全质量监督站各一份。

附表三

本工程危险性较大分部分项工程清单

工程名称：

施工单位：

分部分项工程名称

《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）

《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号）

本工程符合文件规定条件的危险性较大的分部分项工程

计划施工工期（开工、完工日期）

1．基坑支护与降水工程

1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程

1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程

□

2）基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程

2）基坑虽未达5m，但地质条件和周围环境复杂的支护工程，如杂土达3m以上、有流砂层、地下水位在坑底一下、基坑边界外3m以内

□

2．土方开挖工程

1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程

1）开挖深度达5m的基坑（槽）工程

□

3．模板工程

1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。

1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。

□

2）水平混凝土构件模板支撑系统。

2）支撑高度达4m的模板工程。

□

3）特殊结构模板工程。

3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等。

□

4．起重吊装工程

1）起重吊装工程。

1）起重量达30吨，或起重高度达10m的吊装工程。

□

5．脚手架工程

1）高度超过24m的落地式钢管脚手架。

1）搭设高度达30m的落地式脚双排手架。

□

2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升。

2）附着式升降脚手架。

□

3）悬挑式脚手架。

4）挂脚手架。

3）悬挑（挂）式脚手架。

□

5）门型脚手架。

5）搭设高度达15m的门架脚手架。

□

6）吊篮脚手架。

6）吊（挂）篮施工作业。

□

7）卸料平台。

7）悬挑式卸料平台。

□

8）高度达5m的室内装饰脚手架或移动操作平台。

□

6．拆除、爆破工程

1）采用人工、机械或爆破拆除的工程。

1）采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。

□

7．其它危险性较大的工程、工艺

1）建筑幕垟的安装工程。

1）建筑幕垟工程

□

2）预应力结构张拉施工。

2）预应力结构张拉工程。

□

3）隧道工程施工。

3）隧道工程。

□

4）桥梁工程施工（含桥架）。

4）桥梁（高架道路）工程。

□

5）特种设备施工。

5）建筑施工用特种设备的安装拆除工程。

□

6）网架和索膜结构施工。

6）网架和索膜结构工程。

□

7）6m以上的边坡施工。

□

8）大江、大河的导流、截流施工。

9）港口工程、航道工程。

8）水下（上）施工作业。

□

10）土体冻结法施工工艺。

□

11）雨（污）水管道（沟、池）内施工作业。

□

12）密闭空间的施工作业。

□

13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。

13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程安全质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业。

□

8．本工程其它危险性较大的分部分项工程

（如在输送、储存易燃、易爆危险介质的设备、管道本体上进行动火作业；在易燃物周围包括上方进行动火作业等）

□

本单位施工范围内的危险性较大工程已确认，供监理核验。

项目经理

年月日

核验结论

安全监理工程师

总监理工程师

年月日

附表四

本工程须经专家论证的危险性较大分部分项工程清单

工程名称：

分部分项工程名称

《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）

《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号）

本工程需组织专家进行论证审查的危险性较大的分部分项工程

1．深基坑工程

1）开挖深度超过5m（含5m）或地下室3m层以上（含3层）的工程。

1）开挖深度达7m的基坑工程。

2）地下结构达3层的基坑工程。

□

3）开挖深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管道极其复杂的工程。

3）开挖深度虽未达7m，但地质条件、周围环境或地下管道复杂的工程

□

2．地下暗挖工程

1）地下暗挖及遇到溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、断层等地质复杂的隧道工程。

1）隧道工程。

2）土体冻结法施工工艺。

3）逆作法施工工艺。

□

3．高大模板工程

1）水平混凝土构件模板支撑系统高度过8m，或跨度超过18m，施工总载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。

1）高度达8m的模板及其支撑系统。

2）跨度达18m，施工荷载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的模板及其支撑系统。

□

4．高空作业工程

1）30m及以上高空作业的工程。

□

5．深水作业

1）大河、大江中深水作业的工程

□

6．拆除爆破工程

2）城市房屋拆除爆破工程。

3）其它土石爆破工程。

□

本单位施工范围内的危险性较大工程须经专家论证项目已确认，供监理核验。

项目经理

年月日

核验结论

安全监理工程师

总监理工程师

年月日

附表五

危险性较大分部分项工程巡视检查记录

工程名称：

施工单位：

日期：

年月日

检查时间：

时分至时分

危险性较大分部分项工程名称及部位：

巡视、检查内容：

1．施工单位安保体系外审已进行□未进行□

2．专职安全生产管理人员现场监督已到位□未到位□

3．执行专项方案及强制性条文符合□基本符合□不符合□

4．安全技术交底已进行□未进行□

5．检查特种作业人员、设备、设施符合□基本符合□不符合□

6．其他

存在问题：

1．不符合专项方案具体条款

2．违反强制性标准具体条文

3．其他问题

处理意见：

1．发现不符合专项施工方案，不符合强制性标准，具有安全隐患，详见监理通知单□

2．发现问题比较严重，详见工程暂停令□

备注：

巡视检查监理人员：

记录人签字：

总监理工程师签字：

年月日

注：

本表为通用表，专项监理实施细则确定的检查表可随本表相附。

附表六

大型设备监理检查记录表

（塔式起重机、施工升降机）

工程名称：

总包单位：

设备名称：

型号/编号：

安装单位：

拆卸单位：

检查记录

安装阶段

1．IC卡□有□无《上海市建设机械编号牌》□有□无编号：

2．任务书、技术方案□有□无

技术负责人审批□有□无技术负责人：

3．技术交底记录□有□无交底负责人：

交底日期：

年月日

4．基础施工图审批□有□无审批人：

5．基础隐蔽验收钢筋规格：

数量：

间距：

符合图纸要求□符合□不符合

基础几何尺寸长：

宽：

高：

设计混凝土强度等级：

试块试验结果：

中间阶段

设备附着点隐蔽检查记录

位置（标高）

数量

埋入深度检查

拆除阶段

1．拆除任务书或合同

编号：

安全责任明确□有□无签字、盖章□有□无

2．拆除技术方案

审批人：

企业盖章□有□无

3．技术交底

交底负责人：

被交底人签字□有□无

经检查，存在的主要问题（书面通知施工单位）：

经整改后同意在汇总表及备案登记表上签署验收意见。

安全监理员/专业监理工程师：

总监理工程师：

年月日

附表七

创建质量安全标准化达标工地告知单

监理单位：

根据《上海市建筑施工安全质量标准化工作的实施办法》本单位决定在施工现场创建质量安全标准化达标工地，特告知监理单位相关信息如下：

项目名称

施工单位名称

承包范围

承包方式

总承包/专业承包/劳务分包/其他

员工总数

正常情况下人

高峰期人

企业成立时间

年月

建筑面积

工程造价

工期

项目经理

联系电话

标化负责人

联系电话

开工日期

受监安监站

已于年月日

向安监站申报。

承包工程是否有危险性较大工程有□无□

具体项目：

何时进行安保体系外审年月

项目经理

年月日

附表八

安全质量标准化达标工地考核监理审核记录表

工程名称承包单位

施工单位自评分

监理评分

监理意见

1

按JGJ59-99评分

2

《施工现场安全保证体系》运行

3

危险性较大工程监控

4

民工权益保护

5

安全资金投入

6

一票否决项

有

无

有

无

此表作为监理审核意见，附在施工单位报审的评分表后送安监站。

安全监理员

总监理工程师

附表九

高处作业报审表

工程名称：

施工单位：

监理单位：

根据施工进度要求，我项目部将于年月日起对下列部位具有高处坠落危险的作业部位进行施工：

上述部位施工□施工方案已批准

□已对作业人员进行交底

□施工安全设施准备就绪

□安全监督负责人已明确（姓名）

项目经理/专职安全员：

年月日

监理签收

签收人：

安全监理员：

年月日年月日

注：

1）本表一式两份，由施工单位填写，施工、监理各执一份。

2）施工单位应在开工前二天报监理。