拔T管后胆漏的原因及防治探讨.docx
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拔T管后胆漏的原因及防治探讨
拔T管后胆漏的原因及防治探讨
【摘要】目的:
探讨拔T管后胆漏的原因及防治策略。
方法:
回顾性分析1984年至2006年收治的11例拔T管后胆漏患者发生胆漏的原因、治疗方法及效果。
结果:
10例首选非手术治疗,其中9例治愈,1例经非手术治疗观察效果不佳,转手术治愈,1例首选急诊手术治愈。
结论:
拔T管后胆漏与多种因素有关。
根据胆漏及腹膜炎的情况、病情轻重选择手术或非手术治疗。
【关键词】胆漏;T管;治疗方法
胆总管探查术后放置T管引流,可以排净胆道内的泥沙样结石,使胆道内的炎症消退,解除胆道内的阻塞等[1]。
但拔除T管后可以发生严重的并发症,如胆漏、胆汁性腹膜炎。
笔者自1984年至2006年共用手术及非手术疗法处理拔T管后胆漏11例,疗效满意,现报告如下。
并结合文献,讨论拔T管后胆漏的原因及防治策略。
1一般资料
临床资料
本组11例,男2例,女9例。
年龄28岁~73岁,平均年龄48岁。
首次手术均为胆囊切除,胆总管切开探查。
其中胆总管探查阴性3例,胆总管切开取石8例。
拔管时间为置管术后17d~56d。
遵循的拔管指征:
术后两周以上,高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等患者适当延长;术后胆汁正常且流量减少,T管引流胆汁量400ml;满足前两项要求,并且持续夹管3d,患者无不适;满足前三项,经T管胆道造影,胆总管远端通畅,左右肝管无异常,胆道无残余结石。
临床表现
拔除T管后胆漏患者主要表现:
拔管后逐渐或突然感右上腹剧烈疼痛,逐渐扩散至右下腹或全腹。
右上腹肌紧张,压痛反跳痛,甚至出现弥漫性腹膜炎体征。
必要时腹穿及超声检查也可辅助诊断疾病情判断。
本组患者9例为右侧腹痛,2例为全腹痛。
治疗方法
患者出现胆漏及胆汁性腹膜炎症状后,均立即经原窦道置入引流管,引流并右侧卧位或半卧位、禁食、静脉点滴抗生素、适当支持治疗,观察腹痛及腹膜炎体征变化,选择手术治疗或非手术治疗。
9例顺利置入引流管后腹痛很快缓解,腹膜炎体征好转,引流管胆汁顺利引出,显示引流管确已置入窦道。
观察引流量减少或停止,3d~5d后拔出引流管,无异常,治愈。
1例拔管后腹痛剧烈,全腹腹膜炎体征。
经原窦道置入导尿管引流观察,引流管置入不顺畅,且引流效果不佳。
考虑引流管未置入原窦道。
果断剖腹探查引流探查见窦道与腹膜交界处胆漏,其余部位窦道形成牢靠,仅行窦道结扎,恢复良好,痊愈出院。
1例虽经窦道顺利置入引流管观察,但腹痛持续加重,腹膜炎体征加重,B超检查腹腔积液增多。
引流管引出胆汁不多。
6h后手术探查证实为胆总管撕裂,重置T管引流,术后4周行窦道造影证实窦道形成及经T管胆道造影无异常,方拔管,痊愈。
治疗结果
11例全部治愈。
2讨论
拔T管后胆漏的原因
由本组资料及文献所见,笔者体会拔T管后胆漏多发生于以下几种情况。
T管处置不良
缝合胆总管切口误将T管一起缝上,拔管时将胆总管撕裂;拔管时操作粗暴,胆管窦道都易损伤;T管修剪不好,拔管时易将窦道撑破。
笔者讨论时总结,发生胆漏的这11例患者中,拔T管时,除了当T管拔出胆总管时有一明显落空感,继续往出拔的过程有9例仍有明显的“阻力感”,拔出后见而T管横臂较粗大。
可能破坏窦道;其他:
如创口缝合不牢,固定不牢,患者或医护人员误拔。
窦道形成缺陷
患者年老体弱、营养不良[2]、低蛋白、贫血、糖尿病、恶病质、长期应用激素、局部积血积液炎症等因素;手术因素:
T管距肋缘太近、大网膜短小、不易包裹T管形成窦道、乳胶管异物刺激性减少,T管的组织相容性好,如硅胶管等。
胆管出口不畅
造影剂刺激使oddi括约肌痉挛、残余结石,胆道压力另外,胆管远端或乳头有狭窄或残石梗阻,胆内压力增高,拔T管后也易发生胆漏。
拔T管后胆漏的预防
虽拔T管后胆漏发病率较低,但是胆漏一旦发生往往给患者造成很大痛苦,甚至遗留并发症。
一般状况差者,甚至可危及生命。
基于以上的分析,笔者认为应重视拔T管后胆漏的预防。
胆总管的探查
避免不必要的胆总管切开探查,可以做手术台上的胆总管造影[1]。
如果同时行胆囊切除术,则经胆囊管术中胆总管造影简便易行,并可辅以术中超声。
阴性者不必探查胆总管。
胆总管的缝合
胆总管切开探查结果为阴性者,可以将胆总管I期缝合,不必做常规的T管引流。
笔者经验,延长拔管时间,一般无明显不良后果。
但拔管安全性大大提高;术后胆汁正常且流量减少,T管引流胆汁量400ml时可以试夹管3d。
如无腹痛腹胀,黄疸等情况,大便呈黄色。
再经T管胆道造影,造影时适当选择造影剂,在不影响造影成像效果的前提下,选用浓度小,对oddi括约肌刺激小的造影剂。
高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、一般情况差、营养不良、长期应用激素者可在拔管前在T管旁插入细塑料管行窦道造影证实窦道形成。
有文献[6]认为,窦道造影显示窦道情况是预防拔出T管后胆漏的根本性措施。
造影后应再开放引流24h以上使造影剂充分排泄。
减小对oddi括约肌刺激。
试夹管及造影胆总管下端通畅,胆道无残余结石及其他异常后可以拔管。
如有胆道残余结石,可行纤维胆道镜取石治疗;拔管时应操作轻柔,常规备引流管一根。
笔者与杨润桃等[7]的做法相同,如拔管过程中有阻力感,常规沿窦道置入引流管观察1d后再行拔出,防止胆漏。
拔T管后胆漏的处理
非手术治疗
主要方法有:
经T管窦道重新置管拔T管后腹痛都要怀疑胆漏,尽早经窦道放入引流管引流,立即置入引流管。
一般都可以顺利置入窦道,见到胆汁流出。
如果先观察一段时间后再放引流管,引流管可能不能顺利置入窦道,放入腹腔引流效果差。
引流管要比原T管细。
最好透明,以观察引流情况;可给负压吸引。
如果引流通畅,患者腹痛往往立即减轻;有条件单位可行鼻胆管引流;应保持引流通畅;必要时更换双套管引流,抗生素冲洗及负压吸引;如腹痛及腹膜炎体征不能很快缓解,考虑腹腔胆汁较多,或B超检查腹腔积液较多。
可行右下腹反复穿刺或置管引流,以减少腹腔的污染。
保持引流通畅或更换双套管引流,抗生素冲洗。
有报道[8]认为女性患者经后穹隆穿刺置管引流效果好;如考虑远端胆道结石可待病情稳定后,纤维胆道镜取石或中药排石。
解除梗阻,促进胆漏愈合。
结合本组资料,笔者认为下列情况可以考虑非手术治疗:
胆漏早期4h~6h以内,胆漏量小,腹膜炎轻或局限,无中毒性休克者;一般情况差,合并严重其他疾病,考虑难以耐受手术或不愿接受短期内再手术者尤为适用;病情稳定但影像学检查腹腔积液多,可在B超下穿刺置管引流;肝内胆管扩张者可行PTCD;合并乳头狭窄或胆管下端残石者,可行内镜治疗。
治疗过程中应密切观察病情变化及非手术治疗的并发症,同时要做好随时再手术的准备。
凡病情无改善甚或加剧者,如腹痛加剧,范围扩大、体温升高等,应尽早中转手术治疗[9]。
超出非手术范围如胆漏量大、腹膜炎症状严重、长期不愈合或合并梗阻性胆管损伤等情况也应再手术治疗。
手术治疗
如腹痛剧烈或加重,腹膜炎体征加重或影像学检查腹腔积液多。
应果断剖腹探查引流。
术中如顺利找到未完全形成之窦道,简单行窦道结扎。
如窦道胆漏处距胆总管近,应放T管引流,冲洗腹腔,放置引流。
如探查为胆总管愈合不好或胆总管撕裂,应再放T管引流。
【参考文献】
[1]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:
人民卫生出版社,2006:
664.
[2]刘大平,李智华,周永碧,等.拔T管致胆汁性腹膜炎5例原因分析及治疗体会[J].第三军医大学学报,1998,20
(2):
107.
[3]李茂竹,孙良希,马善符,等.胆总管切开探查后不放置“T”形管258例临床研究[J].中华普通外科杂志,
(1):
3738.
[4]张春秋,刘宏,刘巍立,等.胆总管探查术后选择性胆管一期缝合42例报道[J].腹部外科,2007,20
(2):
109110.
[5]秦新裕,姚礼庆.外科手术并发症的预防和处理[M].上海:
复旦大学出版社,2005:
269.
[6]任犹骏,戴建国,熊艳,等.拔T管后胆漏的防治[J].肝胆胰外科杂志,2007,19
(1):
41.
[7]杨润桃,石建伟,王溪.T管拔出后胆漏的原因及防治[J].临床误诊误治,2005,18
(2):
106.
[8]高峰,李海民,呼延清.T管拔除后胆汁性腹膜炎的处理体会[J].第三军医大学学报,2006,28(8):
863.
[9]黎东明,梁力建.拔T管后胆漏6例分析[J].中国实用外科杂志,1997,17(4):
236.
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