普外1科医疗安全不良事件案例分析.doc
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普外1科医疗安全不良事件案例分析.doc
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**医学院第一附属医院普外一科
1例医疗安全(不良)事件案例分析
一、事件描述(若同类事件较多,请描述多长时间周期内发生同类事件的例数、造成的不良影响及后果,不必一一描述事件经过,只需举一个典型事例按一下要求进行描述)
事件1:
患者李某某,男,71岁,住院号:
4171026当事医生**,事件地点:
普外一科病区
事件经过:
患者以“呕血半年”为主诉于2014-07-28入院,入院后完善检查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治术”,2014-07-31日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动,立即应用丝线加强固定后,病人无任何不适。
二、事件分析
(一)事件类型、分级及后果(若属于多个同类事件,不需填写以下表格,只需用文字总结性描述以下内容)
事件
类型
分级
后果
事件1
导管操作事件
IV
及时发现,未造成后果
(二)原因分析
请根据事件情况详细分析原因,并注明主要原因。
(可用文字描述,也可以用鱼骨图表示)
原因分析
人员
制度
对患者术后宣教不够
引流管固定线松动,有滑脱风险。
医师对引流管固定情况重视不够
病房患者较多,工作时间安排不合理
风险意识不高
其他因素
环境
1、人员因素:
经治医师对引流管固定情况重视不够。
2、制度因素:
术后患者陪护较多,存在对患者及家属术后沟通不到位,对引流管固定的重要性宣教力度不够。
3、环境因素:
病区条件有限,额定床位不足,病室内有加床患者;患者术后家属陪护较多,对医疗秩序有影响,对医疗安全构成隐患;医务人员工作强度大,人员严重不足,工作时间过长,与患者沟通时间有限。
4、其他因素:
管床医师年资有限,对引流管固定的风险意识不足。
(三)整改措施及落实情况
请根据以上分析的原因,详细描述整改措施及其落实经过(包括:
整改时间周期、每一阶段整改措施的落实情况)。
(整改措施可以应用鱼骨图表示,但落实情况需要详细的文字描述)
整改措施
加强对患者术后的宣教,经常检查引流管固定情况
人员
制度
加强与患者的沟通,落实沟通制度
主管医师经常检查引流管固定情况
合理安排病区工作
加强病区管理
加强工作任心
提高风险意识
环境
其他因素
1、人员因素:
经治医师及上级医师加强对患者的风险情况评估,经
常对引流管固定情况进行检查。
2、制度因素:
加强对患者及家属术后沟通,严格落实沟通制度,对
引流管固定的重要性要反复宣教。
3、环境因素:
改善病区条件,虽然额定床位不足,尽量创造条件,保证手术患者病房内减少加床数量,加快床位周转及床位使用率;和保卫科共同控制家属陪护人数,减少对医疗秩序的影响,排查对医疗安全可能构成的隐患;合理安排科室人员调配,合理安排工作时间,增加医务人员与患者沟通的时间。
4、其他因素:
对管床医师加强培训,提高风险意识,增强工作责任心的教育。
三、事件评价
请详细描述整改前后情况的对比(可从经济指标、患者受益情况、医护人员收益情况等诸多方面进行分析)。
需要描述经过整改后,在一定时间内(3-6个月或更长时间)此类事件未再次发生,及提高相关水平的前景规划。
普外一科鼓励医疗不良事件无责上报,定期进行汇总、分析,了解我科室诊疗活动中的薄弱环节,针对此次上报的不良事件进行了充分的讨论,采取针对性措施,将使患者引流管路的固定与管理更加科学、合理、安全,避免了医疗纠纷的隐患,将促进患者的恢复。
普外一科通过加强管理,加强各项规章制度的落实,切实降低各科室不良事件发生率,减少医疗纠纷,确保病人安全。
而且普外一科通过查找问题认真整改落实,联系保卫科、病房管理科整治病区秩序,减少隐患,争取今后杜绝此类事件的发生。
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