普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表(表2-5).doc
- 文档编号:1045944
- 上传时间:2022-10-16
- 格式:DOC
- 页数:2
- 大小:39KB
普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表(表2-5).doc
《普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表(表2-5).doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表(表2-5).doc(2页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
普洱市医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹
补助审批表(表2-5)
申报时间:
年月日
姓名
性别
出生年月
工作单位
人员类别
在职□
退休□
申报疾病病种
特殊病□
慢性病□
个人编号(IC卡号)
联系电话
病情简介(包括发病情况、症状、体征、检查等)并附相关资料
接诊医生(签名):
年月日
医院(医保科)意见:
年月日
科主任意见(签名):
年月日
患者单位意见:
(签章)
年月日
专家组意见:
1、审核是否通过:
2、审核未通过原因:
专家签名:
年月日
医保中心意见:
(签章)
年月日
制表:
普洱市医疗保险基金管理中心
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 普洱 医疗保险 特殊 慢性病 门诊 统筹 补助 审批
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)
关于本文