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医院规章制度模板
第一章医疗质量管理
1、医疗质量管理与持续改进控制方案………………………………………………………………5
2、医疗质量检查管理制度……………………………………………………………………………6
3、三级医师负责制度…………………………………………………………………………………8
4、查房制度……………………………………………………………………………………………8
4.1老中医查房制度…………………………………………………………………………………10
5、医师值班交接班制度………………………………………………………………………………10
6、会诊制度……………………………………………………………………………………………11
7、医师外出会诊管理制度……………………………………………………………………………12
8、首诊负责制…………………………………………………………………………………………13
9、“三基”考核制度……………………………………………………………………………………14
10、危重病人抢救工作制度…………………………………………………………………………14
11、医患沟通制度……………………………………………………………………………………15
12、术前讨论制度……………………………………………………………………………………17
13、疑难、危重病例讨论制度………………………………………………………………………17
14、死亡病例讨论制度………………………………………………………………………………18
15、临床用血审核制度………………………………………………………………………………18
15、1临床输血管理规定及考核办法………………………………………………………………19
15.2临床输血管理制度……………………………………………………………………………19
16、知情签字制度……………………………………………………………………………………20
17、临床手术分级管理规定…………………………………………………………………………21
18、手术审批制度……………………………………………………………………………………22
19、晨会制度…………………………………………………………………………………………22
20、每周病区大交班制度……………………………………………………………………………23
21、医嘱制度…………………………………………………………………………………………23
22、查对制度…………………………………………………………………………………………23
23、住院医师规范化培训制度………………………………………………………………………24
24、医疗请示报告制度………………………………………………………………………………25
25、病案管理工作制度………………………………………………………………………………25
26、保护性医疗制度…………………………………………………………………………………28
27、转院、转科制度…………………………………………………………………………………28
28、新技术、新业务管理制度………………………………………………………………………29
29、新技术、新业务准入制度………………………………………………………………………29
30、出具医学诊断证明书的规定……………………………………………………………………30
31、出具病休证明规定………………………………………………………………………………31
31、1老河口市中医医院工作人员岗前教育和宣誓制度…………………………………………38
31、2中医药人员师承管理办法……………………………………………………………………38
第二章医疗安全管理
32、医疗安全管理制度………………………………………………………………………………40
33、医疗安全防范措施………………………………………………………………………………40
34、医疗事故防范与处理预案………………………………………………………………………43
35、医疗差错事故登记、讨论、报告制度…………………………………………………………46
36、医疗风险、差错、事故防范及应急预案………………………………………………………47
37、医疗差错处理办法………………………………………………………………………………50
38、医患纠纷处理办法………………………………………………………………………………55
39、医疗服务投诉处理制度…………………………………………………………………………56
第三章临床科室管理
40、医务科工作制度…………………………………………………………………………………57
41、临床科室工作制度…………………………………………………………………………………57
42、内科管理工作要点…………………………………………………………………………………57
43、外科管理工作要点…………………………………………………………………………………58
44、妇产科管理工作要点………………………………………………………………………………60
45、儿科管理工作要点…………………………………………………………………………………61
46、眼科管理工作要点…………………………………………………………………………………62
47、耳鼻喉科管理工作要点……………………………………………………………………………62
48、口腔科管理工作要点………………………………………………………………………………63
49、皮肤病科管理工作要点……………………………………………………………………………63
50、传染病科管理工作要点……………………………………………………………………………64
51、针灸推拿专科工作制度……………………………………………………………………………65
52、康复治疗室工作制度………………………………………………………………………………66
53、药浴室工作制度…………………………………………………………………………………66
54、手术室工作制度…………………………………………………………………………………66
55、麻醉科工作制度…………………………………………………………………………………67
56、重症监护室(ICU)工作制度…………………………………………………………………68
57、放射科工作制度…………………………………………………………………………………68
58、CT室工作制度…………………………………………………………………………………69
59、检验科工作制度…………………………………………………………………………………70
60、功能科工作制度…………………………………………………………………………………72
61、超声诊断室工作制度……………………………………………………………………………72
62、体外震波碎石室工作制度………………………………………………………………………74
63、胃镜室工作制度…………………………………………………………………………………74
64、心电图室工作制度………………………………………………………………………………75
65、住院诊疗程序……………………………………………………………………………………75
66、住院接诊管理制度………………………………………………………………………………76
67、住院诊疗管理制度………………………………………………………………………………77
68、重点病人重点环节诊疗工作管理制度…………………………………………………………78
69、医务科主任岗位职责……………………………………………………………………………79
70、门诊部主任岗位职责……………………………………………………………………………80
71、临床科主任岗位职责……………………………………………………………………………80
72、急诊科主任岗位职责……………………………………………………………………………80
73、麻醉科主任岗位职责……………………………………………………………………………81
74、放射科主任岗位职责……………………………………………………………………………81
75、检验科主任岗位职责……………………………………………………………………………82
76、功能科主任岗位职责……………………………………………………………………………82
77、主任医师岗位职责………………………………………………………………………………83
78、主治医师岗位职责………………………………………………………………………………83
79、住院医师岗位职责………………………………………………………………………………84
80、麻醉医师岗位职责………………………………………………………………………………84
81、放射医师岗位职责………………………………………………………………………………85
82、放射技师岗位职责………………………………………………………………………………86
83、主管检验师岗位职责……………………………………………………………………………86
84、检验师岗位职责…………………………………………………………………………………86
85、检验士职责………………………………………………………………………………………87
86、检验员职责………………………………………………………………………………………87
87、超声诊断医师岗位职责…………………………………………………………………………87
88、胃镜诊断医师岗位职责…………………………………………………………………………88
89、心电图诊断医师岗位职责………………………………………………………………………88
90、病案管理员岗位职责……………………………………………………………………………89
第四章门(急)诊管理
91、门诊部工作制度…………………………………………………………………………………89
92、门诊工作制度……………………………………………………………………………………89
93、门诊就诊流程……………………………………………………………………………………90
94、门诊病人接待制度………………………………………………………………………………91
95、门诊导医工作管理制度…………………………………………………………………………92
96、门诊诊疗管理制度………………………………………………………………………………92
97、门诊首诊医师负责制……………………………………………………………………………93
98、专家门诊管理制度………………………………………………………………………………93
99、门诊病历制度……………………………………………………………………………………93
100、门诊登记统计制度……………………………………………………………………………94
101、处方制度………………………………………………………………………………………95
102、门诊辅检申请单或报告单管理规定…………………………………………………………97
103、门诊特殊检查管理规定………………………………………………………………………97
104、门诊手术常规…………………………………………………………………………………97
105、门诊疑难病例讨论制度………………………………………………………………………98
106、门诊会诊、转诊制度…………………………………………………………………………98
107、住院证填写常规………………………………………………………………………………98
108、急诊科工作制度………………………………………………………………………………99
109·急诊科管理制度………………………………………………………………………………99
110、急诊科医护人员沟通管理制度………………………………………………………………101
111、急诊科值班工作常规…………………………………………………………………………102
112、急诊科医疗质量检查制度……………………………………………………………………102
113、急诊抢救室工作制度…………………………………………………………………………102
114、急诊观察室工作制度…………………………………………………………………………103
115、急诊病人接待制度……………………………………………………………………………103
116、急诊首诊医师负责制………………………………………………………………………104
117、急诊就诊常规…………………………………………………………………………………104
118、急、危、重症病人管理制度…………………………………………………………………105
119、急、危、重症病人抢救常规…………………………………………………………………105
120、院前急救管理制度……………………………………………………………………………106
121、院内急救管理制度……………………………………………………………………………106
122、突发性事故急诊救护管理制度………………………………………………………………107
123、突发性事故急诊救护应急预案………………………………………………………………108
124、急诊救护“绿色通道”管理规定………………………………………………………………109
125、救护车管理规定………………………………………………………………………………111
第一章医疗质量管理
1、医疗质量管理与持续改进控制方案
为了加强和规范医疗质量管理工作,规范医疗行为,提高医疗质量,确保医疗安全,不断提高医疗服务水平,根据医疗质量管理核心制度及医疗安全管理工作的具体要求,结合医院医疗质量管理工作运行情况,特修订《老河口市中医院医疗质量管理与持续改进控制方案》,望遵照执行。
一、指导思想
坚持以病人为中心,以提高医疗服务质量为核心的服务理念,坚持把追求社会效益、维护群众利益、构建和谐医患关系放在首位,探索建立医院科学管理长效机制,促进医疗服务质量的持续改进和医疗服务水平的不断提高。
二、质量管理目的
通过开展医疗质量控制管理工作,以提高广大医务人员的质量意识、安全意识、服务意识,加强医院科学化管理,促进内涵建设,规范医疗行为,全面提高医疗服务质量。
三、质量管理体系
医院质量管理体系实行三级质控管理模式,即医院医疗质量管理委员会、医疗质量控制办公室和各临床科室医疗质量控制小组三级管理体系。
(一)医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院长、分管院长和医务科长、临床(医技)科主任组成,下设医疗质量控制办公室,其职责分述如下:
1、医院医疗质量管理委员会职责
(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识,保证医疗安全,严防差错事故。
(2)审校医院内医疗方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况,及时制定措施;不断提高医疗服务质量。
(4)对重大医疗质量问题进行鉴定,对医疗质量中存在的问题,提出整改要求。
(5)定期向全院通报重大医疗质量情况和处理决定。
(6)对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修订进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
(1)医疗质量控制办公室接受院长、分管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。
(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(3)抽查各科室医疗业务管理工作环节质量,提出干预措施并向分管院长或医院医疗质量管理领导小组汇报。
(4)收集病案质控组反馈的各科室医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。
(5)每月底向医院提出全程医疗质量绩效考核结果,认真及时兑现奖惩。
(6)定期编辑并印发《医疗质量通报》。
(二)科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。
各科室医疗质量控制小组由科主任、副主任、主治医师和总住院医师等3-5人组成。
科室质控小组职责如下:
(1)结合本专业特点及发展趋势,按照全院《医疗质量控制方案》制定相应的操作性强的控制方案,制定及修订本科室疾病诊疗常规,药物使用规范并组织实施。
(2)每月进行一次质量控制检查,重点要把好终末质量关和环节质量关,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
(3)每月向质量控制办公室书面上报当月质量检查结果。
(4)定期组织各级人员学习医疗常规,强化质量意识。
(5)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。
收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
四、考核内容
医疗质量控制考核内容包括对质量管理与质量教育、查房质量、会诊质量、医疗文书质量、麻醉质量、门诊质量、急诊质量、医技质量、医疗安全、三基培训及继续教育、值班与交接班质量、科室管理与医疗秩序和核心医疗制度的落实情况等进行质量控制。
五、考核办法
医疗质量控制办公室根据《医疗质量检查评价标准》对各科医疗质量实行综合质量考评与单项质量考核相结合,平时抽查与每月检查督导相结合的原则,汇总检查结果,将评价结果及时反馈于各临床科室,对存在的问题提出整改意见并督办整改,进行质量通报,各科每月进行一次科内质量控制检查,重点要把好终末质量关和环节质量关,注重查房质量、操作质量和病历质量等,并将检查情况每月汇总上报医疗质量管理委员会。
六、奖惩办法
医院推行医疗质量管理绩效考核机制,实行综合质量奖惩与单项奖惩相结合的原则,医疗质量综合考评按《医疗质量检查评价标准》进行量化考评评分,满分为100分,以得分80-90分为合格,90分以上为优秀,80分以下为不合格。
具体奖惩措施详见医疗质量绩效考核办法及医院经济核算方案。
2、医疗质量检查管理制度
一、组织机构:
医院成立医疗质量控制领导小组,分管医疗院长任组长,副组长由医务科长担任,各临床科主任为成员。
医务科负责做好日常工作。
二、检查方法:
(一)医务科根据有关规定,制定医疗质量检查标准和奖惩措施,并负责组织对各科室的医疗质量进行监督、检查、考核、评比。
(二)在科主任领导下,以医疗质量检查标准为依据,科室质控小组每月对本科医疗质量进行1次自查,并将自查结果上报医务科。
(三)上级医师负责对下级医师的日常临床医疗质量进行监督、检查和控制。
1、主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件,对下级医师作出的诊断、治疗提出指导和修改意见,审签出院、转科、转院病历。
2、主治医师要经常检查所管病房的医疗质量,防止差错事故或纠纷的发生。
一旦发生应积极采取补救措施,做好登记并及时报告科主任。
3、科主任要督促各级医师严格遵守医院规章制度、诊疗常规和技术操作规程。
(四)医务科每月组织1次医疗质量检查,公布检查结果,兑现奖惩措施,并针对存在的问题提出改进意见,督促落实;每季度对医疗质量进行1次分析、评价和总结,提交医疗质量分析报告报送分管院长。
三、检查内容:
质量管理与质量教育、查房质量、会诊质量、医疗文书质量、麻醉质量、门诊质量、急诊质量、医技质量、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班与交接班质量、科室管理与医疗秩序、核心医疗制度的落实情况等。
四、工作程序:
(一)非手术科室医疗质量检查:
1、制定非手术科室医疗质量检查标准。
2、检查项目包括:
质量管理与质量教育、查房、会诊、病例讨论、住院病案、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班与交接班、科室管理与医疗秩序等。
3、每月对非手术科室医疗质量进行1次全面检查,并根据上月检查的结果,有针对性地突出重点。
4、对检查、监测中存在的薄弱环节进行分析,提出改进措施,记录内容及时间,及时反馈到被查科室。
(二)手术科室医疗质量检查:
1、制定手术科室医疗质量检查标准。
2、检查项目包括:
质量管理与质量教育、查房、手术、会诊、病例讨论、住院病案、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班与交接班、科室管理与医疗秩序等。
3、每月对手术科室医疗质量进行1次全面检查,并根据上月检查的结果,有针对性地突出重点。
4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析,提出改进措施,记录内容及时间,及时反馈到被查科室。
(三)麻醉科医疗质量检查:
1、制定麻醉科医疗质量检查标准。
2、检查项目包括:
质量管理与质量教育、麻醉、会诊及病例讨论、麻醉单、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班与交接班、科室管理与医疗秩序等。
3、每月对麻醉科医疗质量进行1次全面检查,并根据上月检查的结果,有针对性地突出重点。
4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析,提出改进措施,记录内容及时间,及时反馈到被查科室。
(四)急诊科医疗质量检查:
1、制定急诊科医疗质量检查标准。
2、检查项目包括:
质量管理与质量教育、急诊、医疗文书、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班与交接班、科室管理与医疗秩序等。
3、每月对急诊科医疗质量进行1次全面检查,并根据上月检查的结果,有针对性地突出重点。
4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析,提出改进措施,记录内容及时间,及时反馈到被查科室。
(五)门诊部医疗质量检查:
1、制定门诊部医疗质量检查标准。
2、检查项目包括:
质量管理与质量教育、医疗文书、医疗安全、继续医学教育与“三基”“三严”训练、值班、科室管理与医疗秩序等。
3、每月对门诊部医疗质量进行1次全面检查,并根据上月检查的结果,有针对性地突出重点。
4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析,提出改进措施,记录内容及时间,及时反馈到被查科室。
(六)放射科(CT)质量检查:
1、制定放射科(CT)质量检查标准。
2、检查项目包括:
质量控制、医疗安全、资料保存、报告质量、临床联系、随访记录、业务学习、三基考试、专科考核等。
3、每月对放射科(CT)质量进行1次全面检查,并根据上月检查的结果,有针对性地突出重点。
4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析,提出改进措施,记录内容及时间,及时反馈到被查科室。
(七)功能科质量检查:
1、制定功能科质量检查标准。
2、检查项目包括:
质量控制、医疗安全、资料保存、报告质量、临床联系、随访记录、业务学习、三基考试等。
3、每月对功能科质量进行1次全面检查,并根据上月检查的结果,有针对性地突出重点。
4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析,提出改进措施,记录内容及时间,及时反馈到被查科室。
(八)检验科质量检查:
1、制定检验科质量检查标准。
2、检查项目包括:
质量控制、医疗安全、资料保存、报告质量、临床联系、随访记录、业务学习、三基考试、专科考核等。
。
3、每月对检验科质量进行1次全面检查,并根据上月检查的结果,有针对性地突出重点。
4、对检查中发现的问题、薄弱环节进行分析,提出改进措施,记录内容及时间,及时反馈到被查科室。
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