伤寒论读书笔记3.docx
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伤寒论读书笔记3
伤寒论读书笔记[3]
2、兼呕利证:
原文32、太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。
参考原文33、太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
提要:
太阳伤寒兼邪犯胃肠致呕利的证治。
语译:
太阳伤寒表郁不解,影响到阳明,而致下利,当以解表为主,同时兼顾阳明,用葛根汤主之。
若不下利但呕者,用葛根加半夏汤治疗。
本证的典型表现为太阳伤寒症状兼下利,或不下利而但见呕吐。
分析:
太阳阳明合病——指既有发热恶寒,头项强痛,无汗之表证,又有下利或呕吐之里证。
下利——主要为寒性下利,其因有二:
A表郁太过,胃中津液不能布达,郁而为水湿,下注为泻。
B表寒太甚,伤于太阳阳明,寒凝津停,下注为泄。
但呕——外邪不解,内迫阳明,上逆于胃,胃失和降。
病机:
外邪不解,内迫阳明,伤及胃与大肠,使肠失传导(利),胃失和降(呕)。
治法:
辛温发汗,升津止利。
呕者辛温发汗,降逆止呕。
方药:
葛根汤,呕者用葛根加半夏汤。
葛根加半夏汤方:
葛根四两,麻黄三两(去节),桂枝二两(去皮),生姜二两(切),甘草二两(炙),芍药二两,半夏半升(洗),大枣十二枚。
上八味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓。
温服一升。
覆取微似汗。
现代用法用量:
葛根20g,麻黄15g,桂枝10g,生姜15g,炙草10g,芍药10g,半夏20g,大枣4枚。
上药先煎麻黄、葛根去白沫,后下诸药,水煎取汁,分3次温服,覆取微似汗。
方解:
葛根汤——发汗解表
加半夏——降逆止呕。
3、兼内热烦躁证:
原文38、太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。
若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。
服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
解词:
(1)厥逆——即手足厥冷。
(2)筋惕肉瞤——惕,动也;瞤,眼睑跳动也。
此句指肌肉不自主跳动。
语译:
太阳中风若汗出很少,又见脉浮紧,应视同太阳伤寒。
若太阳伤寒出现脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,为太阳伤寒阳郁重证,当用大青龙汤治疗。
大青龙汤发汗力强,典型的太阳中风见汗出恶风,或脉微弱者,不可服用,误用则严重损伤阳气阴津。
阳气伤不能温煦则四肢厥逆;筋肉失于温养则筋肉不自主跳动,如此,病情就要恶化了。
参考原文39、伤寒,脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。
解词:
(1)但重——只身体沉重。
(2)乍有轻时——指身体重,偶尔有所减轻。
提要:
太阳伤寒兼郁热证证治和大青龙汤的禁忌。
成因:
38条为寒闭肌表,阳郁化热;39条为湿郁肌表,阳郁化热。
本证典型表现为伤寒表实证兼烦躁。
分析:
脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出——伤寒表实证。
脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无汗——湿郁肌表,表气郁遏。
烦躁——素体阳热亢盛,复为外寒闭郁,热无宣泄之路,热扰神明。
本症外有寒邪闭郁或湿邪郁遏而成表实,内有阳郁化热而成烦躁。
辩证要点:
恶寒发热,身痛或重,不汗出而烦躁。
病机:
风寒外束,内有郁热。
治法:
外散风寒,内清郁热。
方药:
大青龙汤。
麻黄六两(去节),桂枝二两(去皮),甘草二两(炙),杏仁四十个(去皮尖),生姜三两(切),大枣十枚,石膏如鸡子大(碎)。
上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。
温服一升。
取微似汗。
汗出多者,温粉扑之。
一服汗者,停后服。
若复服,汗多亡阳遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。
解词:
温粉——指炒热的米粉。
现代用法用量:
麻黄30(10-15)g,桂枝10g,炙草10g,杏仁6g,生姜15g,大枣4枚,石膏15g。
先煎麻黄去沫,后纳诸药,水煎取汁,分3次温服,取微似汗。
若服1次出汗,后即停服。
郝万山说:
“本方麻黄剂量是《伤寒论》中最大者,为发汗之峻剂,应用时要注意:
取微微汗出为佳,切勿过汗。
若汗出过多,用炒热的米粉扑身止其汗。
之所以要用炒热的米粉,因本证原为寒邪闭表,在汗出之后,若突然用冷米粉敷体,犹恐冰伏余寒。
这就像我们今天给发汗后的病人擦汗,常用热毛巾而不用冷毛巾的道理是一样的。
且本方服一次药汗出邪解,就不要再服第二次,即使有病证反复也不可再用。
再用就容易过汗,乃至亡阳”。
余泽润注:
仲景本方为3次剂量,即1次量麻黄为30g,剂量是麻黄汤的2倍。
因本方剂量太大,仲景在用本方时反复告戒说:
“一服汗者,停后服。
若复服,汗多亡阳遂虚,恶风,烦躁,不得眠也”。
临床应用时要根据病人体质的强弱、感邪的轻重、南北的差异、发病的季节等因素而选择用量大小。
一般为10-12g为宜。
方解:
麻黄汤——发汗散寒,宣肺平喘
石膏——宣泄郁热
生姜——助麻黄汤发汗
草枣——补中调和诸药
诸药合用,共奏外散风寒,内清郁热之效。
药后汗出表解,热除烦解,犹如龙升雨降,郁热顿除,故名大青龙汤。
现代应用:
适用风寒表证见高热烦躁而无汗者。
大青龙汤禁忌证:
若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。
服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
分析:
脉微弱,汗出恶风——表里阳虚,禁汗。
预后:
表里阳虚误服大青龙汤,必大汗亡阳,而见:
厥逆——阳衰四末失温。
筋惕肉瞤——阳虚肌肉筋脉失于温养而跳动。
注意事项:
(1)本方煎服法类似麻黄汤;
(2)汗出即止:
本方是峻汗之剂,要求在服用后一段时间内持续微汗即可,汗出后即停服。
若连续服用,会导致汗多伤阳的严重后果。
(3)护理:
若汗出过多,当用温粉扑撒,使汗液不在体表蒸发,减少人体阳气的损失。
温粉的主要成份为米粉,起吸收汗液的作用。
(4)禁例:
大青龙汤为发汗峻剂,凡脉微弱、畏寒肢冷的少阴病,汗出恶风的太阳中风证,及阳亢、阴虚、血虚等证,均不宜用。
临床体会:
刑锡波说:
“大青龙汤适用于中风、伤寒初起,内有郁热,发热恶寒无汗伴烦躁不安或面色正赤,脉浮大滑数,或伴轻度谵语。
此时若不用大青龙汤疏表邪而宣郁热,往往很快即转入阳明。
至于大青龙汤的用法,要根据病势之轻重,年龄之大小,在剂量上适当调配。
如表邪重,麻黄量可稍大,成人一般8—12g,必须配以大量之石膏。
麻黄与石膏同用,能宣散内郁之热从表而透出。
热邪外达,不但可疏邪外出,更可阻病势之发展。
石膏之用量,常为麻黄3倍,如热势盛者,石膏量还可加大。
麻黄为辛燥之品,若内有郁热,服之每感烦躁不安,而佐石膏则无此弊”。
案13——流感:
患者张某,男,35岁,2004年2月30日诊。
3天前因劳累后感寒,突发恶寒身痛,发热无汗,服安乃近2片后汗仍不出,又增咽痛口渴烦躁,特来门诊治疗。
刻诊T39.2度,咽部稍充血,舌质红苔薄白,脉浮数。
辩为风寒外束,邪热内郁。
选大青龙汤外散风寒,内清郁热。
麻黄12g,桂枝12g,炙草12g,杏仁12g,生姜12g,大枣10枚,石膏50g,二花30g,板兰根30g。
水煎服,2剂。
服1剂,汗出热退而咽痛减,2剂服完,诸证消失。
按:
本证为素体阳热亢盛,复感风寒之邪,致风寒外束,邪热内郁,故外见恶寒发热无汗,内见口渴烦躁咽痛。
大青龙汤能外散风寒而内清郁热,故投之立效。
(余泽运医案)4、兼水饮内停:
原文40、伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
语译:
太阳伤寒外有表证不解,可出现恶寒、发热,无汗等证;内有饮停心下,可出现背寒冷如掌大,心下悸、干呕、咳嗽等表现。
水饮为病,临床表现变异性大,可出现或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘等不同表现,提示正气尚有向外抗邪之势,当因势利导,在辛温解表的同时,重用温散以化水饮,用小青龙汤主之。
参考原文41、伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。
服汤已,渴者,此寒去已解也,小青龙汤主之。
本条为倒装文法,“小青龙汤主之”应在“咳而微喘,发热不渴”后。
解词:
心下有水气——即胃脘有水气停留。
噎——指咽喉有气逆阻塞感。
提要:
风寒表实兼水饮内停的证治。
本证的典型表现为:
发热、恶寒、无汗,咳嗽,气喘,干呕。
分析:
伤寒表不解——即发热恶寒,无汗等证不解。
本证无汗是水饮阻滞津液不能布散,并非表闭太甚。
咳喘——A、寒邪外束,肺气不宣;B饮邪内停,肺失宣降。
这样的咳喘,常见咳吐大量白色泡沫样稀痰,落盂成水,或吐冷痰。
干呕——水停心下,干犯胃腑,胃失和降。
发热——是表证的互词。
或然证:
或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘——由于水饮之邪变动不居,常随三焦气机的升降出入,而随处为患,或雍于上,或积于中,或滞于下。
因此就有了或渴,或不渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满等诸多见症。
这些症状在一个病人身上,不一定都出现,但一旦出现,也都反映了水寒邪气为患的基本病机。
或渴或不渴——水饮内停,一般不渴;但饮停不化,津液缺乏,或可有口渴,但为渴喜热饮,饮量不多。
或利——水饮走肠道,清浊不分则下利。
或噎——水饮内停,雍塞于上,阻碍气机。
或小便不利、少腹满——水饮蓄于下焦,气化失职。
服汤已,渴——服小青龙汤后寒去饮化,津尚未生。
注:
刘渡舟教授对本证领悟很深,独创临床五辩,可录而用之。
1辩气色:
本证为心下内伏寒饮,水寒射肺。
寒饮为阴邪,必伤阳气,而使心胸之阳不温,营卫涩而不行,不能上华于面。
故患者面部呈现黧黑之色,称之为“水色”;或两目周围呈现黑圈,互相对称,称为“水环”;或在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑(如同妇女妊蝶斑),称之为“水斑”。
2辩脉:
本证为寒饮之邪,故其脉为弦,弦主饮病;抑或脉浮紧,则为表寒里饮俱在之征;如果寒饮内伏,浸循日久,其脉则沉。
沉主水病。
然须注意的是,凡尺脉迟,或尺脉微,抑或两寸濡弱不力,是为心肾先虚,营气不足,血少故也。
这样就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
3辩舌:
本证为水湿凝滞不化,肺寒津凝,故舌苔多见水滑,舌质一般变化不大,惟阳气受伤以后,则舌质淡嫩,此时用小青龙汤必须加减化裁,而不能原方照搬不变。
4辩痰涎:
本证为肺寒金冷、津凝气阻之证,故咳嗽必然多痰,咯痰较爽。
因系寒性水饮,故其痰清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。
然亦有咳出之痰明亮晶彻,形同鸡蛋清状,痰冷如凉粉,触舌觉凉为辩。
5辩兼证:
如水寒上犯,阳气受阻,则兼噎;水寒中阻,胃气不和则兼呕;水寒滞下,膀胱气化不利,则兼少腹满而小便不利;若外寒不解,太阳气郁,则兼发热、头痛等证。
辩证要点:
寒热咳喘,痰稀色白,舌苔白滑,脉弦紧。
病机:
风寒袭表,寒饮内停。
治法:
辛温解表,温化水饮。
方药:
小青龙汤。
麻黄(去节),芍药,细辛,干姜,甘草(炙),桂枝(去皮)各三两,五味子半升,半夏半升(洗)。
上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。
温服一升。
若渴,去半夏,加瓜蒌根三两。
若微利,去麻黄,加荛花,如一鸡子,熬令赤色。
若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮。
若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两。
若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。
且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。
解词:
熬——指炒、烘、焙。
《说文解字》:
“熬,干煎也”。
西汉.杨雄《方言》:
“凡以热干五谷之类,自山而东齐楚以往谓之熬;关西陇冀以往谓之焙”。
仲景居南阳是楚人,故熬为楚之方言。
现代用法用量:
麻黄15g,芍药15g,细辛15g,干姜15g,甘草(炙)15g,桂枝15g,五味子8g,半夏20g。
上药先煎麻黄去沫,后下诸药,水煎取汁,分3次温服。
方解:
麻黄配桂枝——发汗平喘,通阳利水
桂枝配芍药——调和营卫
干姜配细辛——散寒温肺,化痰涤饮
五味子——敛肺止咳
半夏——降逆止呕,燥湿祛痰
炙甘草调和诸药。
诸药合用则解表涤饮,表里双解。
注意事项:
(1)本方煎服法与桂枝汤类似,若用麻黄,则麻黄先煎。
(2)伤寒论原书加减:
A、渴者,去半夏,加花粉,至于半夏,有化饮之用,可以不去;
B、若微利去麻黄,加荛花,荛花功效类似芫花而力缓,今已不用,可用芍药、(重用)、郁李仁、二丑、皂荚代之;
C、噎者去麻黄之升散,加附子之温阳化水;
D、小便不利,少腹满者,去麻黄之升散,加茯苓之健脾利水;
E、喘者,去麻黄(可不去),加杏仁以降气平喘。
加减歌:
小便不利少腹满,下利除麻共入苓,噎麻易附喘加杏,渴加花粉减半平。
临床体会:
刑锡波认为:
本方临床上一般用于两种疾患:
一为表不解而内有停饮;一为风寒性喘促及哮喘病,尤以治哮喘者更多。
本方治支气管哮喘效果很好,但应辩证准确,如遇挟热而烦躁者,可加生石膏以清热。
若脉滑数而痰雍盛不能平卧的,为热哮,也可用小青龙汤加石膏、葶苈子、蒌仁之类。
郝万山说:
本方麻、桂、姜、辛并用,虽有芍药、五味养血护阴,但毕竟偏于辛温燥烈,久服则易伤阴动阳,所以仅适用于水寒射肺的咳喘急性发作时救急应用,服用3-5剂,急性咳喘平息后,水饮邪气不可能化尽,还当用温中健脾,化饮祛痰的平和之剂善后,一般可选苓桂剂。
案14——哮喘:
内子周某,50岁,2005年11月20日诊。
自幼罹患哮喘,每遇感冒、气侯突变、冬季而发作。
叠用西药抗感染、祛痰镇咳、解痉平喘、激素等,虽可暂缓病情,但屡发不止。
近因气侯变化感寒而咳喘痰鸣,夜间加重,动则尤甚,不能平卧,咯大量清稀痰涎,伴无汗形寒怕冷,腰膝酸冷,脘闷纳差,舌淡苔白滑,脉弦紧。
听诊双肺满布哮鸣音及少量湿罗音。
辩为外感风寒,内停水饮,肺失宣降,兼肾阳虚衰,摄纳失常之本虚标实证。
治以散寒宣肺,化痰蠲饮,佐以温肾纳气平喘。
方用小青龙汤合参蛤散加减。
炙麻黄10g,白芍药12g,细辛12g,干姜15g,附片15g,仙灵脾15g,甘草10g,桂枝12g,五味子9g,炒故子20g,胡桃仁15g,炙冬花15g,白果仁(连壳打碎)15g,红参6g(冲),蛤蚧6g(冲),半夏15g。
3剂,水煎服。
服完三剂咳喘明显好转,形寒怕冷消失,痰量减少。
二诊去附子,减麻黄量,加龙牡、赭石、熟地。
继服3剂,咳止喘平,以培元固本散善后,致今哮喘稳定。
按:
笔者体会:
小青龙汤对风寒外袭,水饮内停之咳喘取效甚捷,但必是正盛邪实者方可。
若病久正虚,或正虚邪实者,虽有是证,选用本方时必须加入扶正固本之剂,以防汗出后突发喘脱之变。
(余泽运医案)
案15——小儿暴喘:
郑某,男,3岁,1976年10月8日夜半,突然暴喘痰雍,面色乌暗,无汗,喉间痰鸣漉漉,唇青,四肢欠温。
询知下午食肥肉两小块。
症属寒喘夹食,予小青龙汤加味:
桂枝、白芍、炙甘草、生半夏、云苓、干姜、五味子、麻黄、细辛、莱菔子、炙紫苑、炙冬花、带壳白果各5g,白芥子(炒研)10g,鲜生姜5片。
上方服一剂即愈。
凡小儿喘症,喉间痰鸣,服上方立效。
若经年累月不愈,必肾元不固,加肾四味(兔丝子、补骨脂、仙灵脾、杞果)各10g,胡桃2枚,三服可以除根。
(李可医案)
证侯鉴别:
(1)大青龙:
风寒外束,邪热内郁—有风寒表实证,兼有烦躁-发表散寒,兼清郁热—以治表为主
小青龙:
风寒外束,水饮内停—有风寒表实证,咳喘为主-发表散寒,温化水饮—以治里为主
(2)、小青龙汤——喘——表实兼寒饮喘——无汗而有水饮内停
桂加厚杏汤—喘————表虚兼喘——有汗而无水饮内停。
三、表郁轻证:
(一)、太阳伤寒表郁轻证:
原文23、太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。
脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下,更吐也。
面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
解词:
(1)如疟状——疟疾有两个特征,寒热交作和寒热阵发。
如疟状指发热恶寒呈阵发性发作。
(2)清便欲自可——指排的大便不干不稀,持续正常。
(3)脉微缓——指脉象由浮紧渐变浮而弛缓。
(4)阴阳俱虚——此处阳指表,阴指里。
阴阳俱虚指表里俱虚。
(5)面色反有热色——热色指面红。
提要:
太阳病日久不愈的三种转归及太阳伤寒表郁轻证证治。
分析:
太阳伤寒表郁轻证的典型表现为:
发热恶寒,热多寒少,一日二三度发,无汗,脉浮紧,面赤,身痒。
太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发——太阳病不解,日久邪微,正气抗邪外出,欲从汗解,而汗出不彻所致。
本证应与少阳、阳明证区别:
少阳往来寒热而呕,此证发热恶寒不呕,非少阳;阳明但热不寒,便秘尿赤,此证热多寒少,清便欲自可,非阳明也。
以上证侯不解,可有三种转归:
(1)脉微缓者,为欲愈也——脉由浮紧而渐趋缓和,为正气来复,邪欲外出,为病欲愈。
(2)脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下、更吐也——误用汗、吐、下,使内外阳气俱虚(脉微为里阳虚;恶寒为表阳虚),故汗、吐、下法均禁用,治当扶阳助表。
(3)面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒——表邪不解,阳邪内郁,故面红;风寒郁表,不得汗出,故身痒。
寒邪重则身痛,寒邪轻则身痒。
少阳寒热往来与本证之鉴别:
姜佐景说:
“依仲圣法,凡发热、恶寒自一日再发(指发热二次,非谓合发热恶寒为二次),以至十数度发,皆为太阳病。
若一日一发,以至三数日一发,皆为少阳病。
少阳病者,多先寒而后热,太阳如疟证却有先热而后寒者。
观大论称少阳曰寒热往来,称太阳如疟曰发热恶寒、热多寒少,不无微意于其间欤”。
辩证要点:
表证日久,证轻邪轻。
发热恶寒、热多寒少,一日二三度发,无汗,脉浮紧,面赤,身痒。
病机:
风寒外束,日久邪微,阳气怫郁。
治法:
辛温小汗,调和营卫。
方药:
桂枝麻黄各半汤。
桂枝一两十六铢(去皮),芍药,生姜(切),甘草(炙),麻黄(去节)各一两,大枣四枚,杏仁二十四枚(汤浸,去皮尖)。
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓。
温服六合。
本云:
桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服。
将息如前法。
现代用法用量:
桂枝8g,芍药5g,生姜5g,炙草5g,麻黄5g,大枣2枚,杏仁4g。
上药先煮麻黄去沫,后内诸药,水煎取汁,分3次温服。
方解:
本方即桂枝汤、麻黄汤原方量的1/3而成。
郝万山说:
“本证无汗,也未经发汗,小邪闭郁不解,则非桂枝汤所能解;身痒而不痛,且病既久,营卫亦虚,也非麻黄汤之所宜。
病情虽然不重,但病机相对复杂,只有二方合用,减小药量,方能切合病情,故用桂麻各半汤小发其汗”。
现代应用:
用治外感病、荨麻疹、皮肤搔痒症、湿疹等,以邪郁日久,证轻邪轻,发热恶寒如疟,一日二三度发为辩证要点。
案16——荨麻疹
刘某,女,35岁,2009年12月10日诊。
患荨麻疹3年,每至冬天或天冷受凉即发作,天气转暖后不治自愈,曾多处求医,用过中、西药,久治无效。
此次发作已月余,经人介绍,特来求治。
刻诊:
皮疹成团,分布全身,色淡红,在冬季或接触冷水时易发作,在温暖环境下可消失,平时怕冷,少汗,诊脉浮稍紧,舌淡苔白薄。
诊断:
寒冷型荨麻疹。
中医辩证—风寒犯表,营卫不调。
治宜疏风散寒,调和营卫。
用麻黄桂枝各半汤。
麻黄10g,桂枝12g,杏仁12g,白芍12g,炙甘草10g,生姜10g,大枣5个,荆芥15g,防风15g,蝉衣15g,羌活12g,独活12g,白鲜皮30g,地肤子15g,徐长卿15g,浮萍草30g。
3剂,水煎服。
上药服后,全身遍出微汗,皮疹全消。
后用桂枝汤合玉屏风散善后。
临床痊愈,随访至今,愈后未发。
按:
本案患者荨麻疹每至冬天或天冷受凉即发作,天气转暖后不治自愈,反复发作长达3年,久治无效。
诊见皮疹色淡红,平时怕冷,少汗,诊脉浮紧,辩证为风寒犯表,营卫不调。
《伤寒论》23条说:
“┈┈以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。
用麻桂各半汤,一汗而表解疹消身痒得除,经方之效不得不令人信服也。
(余泽运医案)
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