肺结节诊治中国专家共识版.docx
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肺结节诊治中国专家共识版
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
2015
年首部
"肺部结节诊治中国专家共识
"[1]发表以后,各个国家与地区相继对肺
结节诊治指南进行了更新,这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策
略。
在此背景下,为了与时俱进,博采众长,在总结我国首部肺结节诊治共识
[1]的
经验和推广过程中遇到的问题,并广泛听取了多学科专家的意见,参考了
"肺结节
评估:
亚洲临床实践指南
"[2]
及其他学科共识或指南
[3,4,5,6,7]
后,对原有共识进行了修
订。
更新内容主要有以下几个方面:
细化了肺结节的分类,对肺结节、微小结节
进行了精确的定义;定义了我国肺癌高危人群,推荐进行低剂量
CT
筛查;强调了
肺结节的影像学诊断和鉴别诊断;注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部
特征等,旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
一、肺结节的定义和分类
[1,2,3,4,5]
(一)肺结节的定义
影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤
立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状,
为边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节
常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节,一般认为
>10
个的弥漫性肺结节多为恶性肿
瘤转移或良性病变(感染或非感染因素导致的炎症性疾病)所致;局部病灶直径
>3cm者
称为肺肿块,肺癌的可能性相对较大,不在本共识讨论的范围内。
(二)分类[1,2,3,4,5]
1.数量分类:
单个病灶定义为孤立性,2个及以上的病灶定义为多发性。
2.病灶大小分类:
为便于更好地指导分级诊疗工作,对肺结节患者进行精准管理,特别将肺结节中直径
<5mm
者定义为微小结节
直径为
5~10mm者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理;小结节
可在有诊治经验的医院,如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理;
10~30mm
的肺结节
则应尽早请有经验的专家诊治。
随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
3.密度分类[1,2,3,4,5]:
可分为实性肺结节和亚实性肺结节,后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节:
(1)实性
肺结节(solidnodule):
肺内圆形或类圆形密度增高影,病变密度足以掩盖其中走行的
血管和支气管影;
(2)亚实性肺结节(subsolidnodule):
所有含磨玻璃密度的肺结节
均称为亚实性肺结节,其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,但
病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节
(pureground-classnodule
,pGGN)、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节(
mixed
ground-glassnodule,mGGN),后者也称部分实性结节(
partsolidnodule
)。
如果磨
玻璃病灶内不含有实性成分,称为
pGGN;如含有实性成分,则称为
mGGN。
二、筛查人群和评估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]
(一)筛查人群
2011年美国国家肺癌筛查试验(
NationalLungScreeningTrial
,NLST)的随机对照研
究结果显示,与X线胸片相比,采用胸部低剂量
CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率
[8]
CT筛查,以早
下降20%,鉴于上述研究结果,我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量
期诊断肺癌[9]。
因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状,
参考美国国立综合癌症网络(
NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN
)肺癌筛查
指南、美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP
)发布的临床指
南[3,6]及中华医学会放射学分会心胸学组发布的
"低剂量螺旋
CT肺癌筛查专家共识"[9],建议
将我国肺癌高危人群定义为年龄≥
40
岁且具有以下任一危险因素者:
(
1)吸烟≥20
包年
(或400年支),或曾经吸烟≥
20
包年(或
400年支),戒烟时间
<15年;
(2)有环境或
高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);(
3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或
既往有肺结核病史者;(
4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
(二)评估手段:
包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检
1.临床信息:
采集与诊断和鉴别诊断相关的信息,如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家
族肿瘤史、治疗经过及转归,可为鉴别诊断提供重要参考意见。
2.影像学检查[1,2,3,4,5,6,9]:
虽然X线能够提高肺癌的检出率,但大多数<1cm的结节在X线胸片上不显示,故不推荐X
线胸片用于肺结节的常规评估。
与胸部X线相比,胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、
大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。
推荐肺结节患者行胸部CT检查(结节处行病
灶薄层扫描),以便更好地显示肺结节的特征(
1C
级)。
薄层(≤
1mm
层厚)的胸部
CT
CT检查参数和扫描的范围为:
(
1)扫描参数:
总辐射暴露剂量为
1.0mSv;kVp
为
120,
mAs≤40;机架旋转速度为
0.5;探测器准直径≤
1.5mm;扫描层厚
5mm,图像重建层厚
1
mm;扫描间距≤层厚(3D成像应用时需有50%重叠)。
(2)扫描范围:
从肺尖到肋膈角
(包括全部肺),扫描采样时间≤10s,呼吸时相为深吸气末,CT扫描探测器≥16排,不
需要注射对比剂。
3.肿瘤标志物[1,10]:
目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断,但有条件者可酌情进行如下检查,
为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据
[10]:
(
1)胃泌素释放肽前体(
progastrin
releasingpeptide
,Pro-GRP):
可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物;(
2)
神经特异性烯醇化酶(
neuronespecificenolase
,NSE):
用于小细胞肺癌的诊断和治疗
反应监测;(
3)癌胚抗原(
carcino-embryonicantigen,CEA
):
目前血清中
CEA的检查
主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察;(
4)细胞角蛋白片段
19(cytokeratinfragment
,CYFRA21-1):
对肺鳞癌的诊断有一定参考意义;(
5)鳞状
细胞癌抗原(
squarmouscellcarcinomaantigen
,SCC):
对肺鳞癌疗效监测和预后判断
有一定价值。
如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高,需要警惕早期肺癌。
4.功能显像[1,2,3,4]:
对于不能定性的直径>8mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描
(PET-CT)区分良性或恶性[11]。
PET-CT对pGGN及实性成分≤8mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。
对于实性成分>8mm的肺结节,PET-CT有助于鉴别良性或恶性,其原理是基于
肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率,在患者体内注射
18氟标记的脱氧葡萄糖(
18F-
FDG)后,再测量被结节摄取的
18F-FDG,恶性结节
18F-FDG摄取较多。
标准化摄取值
(standardizeduptakevalue,SUV)是PET-CT常用的重要参数,反映病灶对放射示踪剂
摄取的程度;当SUV值>2.5时,恶性肿瘤的可能性很大。
近年来多项研究结果显示,PET-
[3]
CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%。
此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要
依据。
动态增强
CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值
[3]。
在一项评估
5~40mm非钙化肺
部病变良恶性的研究中,动态增强
CT
扫描显示增强
>15HU
时,区分肺部良恶性病变的敏
感度和特异度分别为
98%和
58%[13]。
5.非手术活检[3]:
(1)气管镜检查:
常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法,包括气管镜直视下刷检、活
检或透视下经支气管镜肺活检(
transbronchiallungbiopsy,TBLB
)及支气管肺泡灌洗
获取细胞学和组织学诊断。
自荧光气管镜(
autofluorescencebronchoscopy
,AFB)是近
年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法,利用良恶性细胞自发荧光特性的不同,
可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。
支气管内超声引导下肺活检术(EBUS-TBLB)采用外周型超声探头观察外周肺病变,并在支
气管超声引导下行EBUS-TBLB,较传统TBLB技术的定位更精确,可进一步提高外周肺结节
活检的阳性率。
一项随机对照研究结果显示,
EBUS-TBLB对≤20mm的恶性肺外周病变的诊
断敏感度为71%,而常规气管镜
[14]
。
虚拟导航气管镜(virtual
TBLB仅为23%
bronchoscopicnavigation,VBN)[15]
利用薄层高分辨率
CT图像重建三维图像并规划路径,
由医生确定最佳路径,VBN系统通过气管路径的动画,为到达活检区域提供完全视觉化的
引导。
为保证达到目标肺组织,目前常采用可活检的超细气管镜,在其引导下超细气管镜
可进入到第5~8级支气管进行活检。
电磁导航气管镜(electromagneticnavigation
bronchoscopy,ENB)[16,17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监
视器等部件组成,将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合,使传统气管镜无
法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。
EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型
肺部病变的诊断率,且安全性高,在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前
景。
一项系统回顾分析结果显示
[15]
,使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺
部病变的总体诊断率为
70%,其中≤20mm病灶的诊断率为61%,>20mm病灶的诊断率
82%。
最近我国一项单中心研究结果显示,
EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到
82.5%[18]。
(
2)
经胸壁肺穿刺活检术(
transthoracicneedlebiopsy
,TTNB)[3]:
可在
CT或超声引导下
进行,对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高
[19,20]
。
病变靠近胸壁者可在超声引导下进
行活检,对于不紧贴胸壁的病变,可在透视或
CT引导下穿刺活检。
6.手术活检:
(1)胸腔镜检查:
适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术(TTNB)等检查方法取得病
理标本的肺结节,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可明确诊断。
(2)纵
隔镜检查:
作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法,是目前临床评价肺癌患者纵隔淋
巴结状态的金标准,可弥补EBUS的不足。
三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]
(一)肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[3,5]
可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性,包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。
功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。
1.外观评估:
(1)结节大小:
随着肺结节体积增大,其恶性概率也随之增加。
但肺结节大小的变化对
GGN的定性诊断价值有限,还需密切结合形态及密度的改变;
(2)结节形态:
大多数恶性
肺结节的形态为圆形或类圆形,与恶性实性结节相比,恶性亚实性结节出现不规则形态的
比例较高;(3)结节边缘:
恶性肺结节多呈分叶状,或有毛刺征(或称棘状突起),胸膜
凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能;良性肺结节多数无分叶,边缘可有尖角或纤维条
索等,周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性;(4)结节-肺界面:
恶
性肺结节边缘多清楚但不光整,结节-肺界面毛糙甚至有毛刺;炎性肺结节边缘多模糊,而
良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。
需要注意的是,GGN病变的浸润性与实性结
节相比相对较低,病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。
根据外观判断良恶性是"以貌取人",尽管"分叶、毛刺、胸膜凹陷征"是恶性病变的特点,
但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点,所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。
2.内部特征:
(1)密度[10,11]:
密度均匀的
pGGN,尤其是<5mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生
(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH
)[21]
;密度不均匀的
mGGN,实性成分超过
50%
常提示恶性可能性大
[22],但也有报道微浸润腺癌(
minimallyinvasiveadenocarcinoma
,
MIA)或浸润性腺癌(invasiveadenocarcinoma
,IA)也可表现为
pGGN;持续存在的
GGN
大多数为恶性,或有向恶性发展的倾向;
GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值,
密度高则恶性概率大,密度低则恶性概率低,当然也需要结合结节大小及其形态变化综合
判断。
(2)结构:
支气管被包埋且伴局部管壁增厚,或包埋的支气管管腔不规则,则恶性
可能性大。
为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系,可通过
CT增强扫描,将
≤1mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建,结节血管征的出现有助于结节的定性。
3.功能显像:
对于
pGGN和≤8mm的肺结节一般不推荐功能显像
[12];对于不能定性的直径
>8mm的实性肺
结节建议进行功能显像,推荐
PET-CT扫描区分良恶性。
增强
CT扫描显示增强
>15HU,提
示恶性结节的可能性大
[13]。
4.定期随访
[23,24,25,26]
:
定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义,随
访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。
建议在软件协助阅读的条件下观察。
随访中肺结节有如下变化者,多考虑为良性:
(1)短期内病灶外部特征变化明显,无分叶
或出现极深度分叶,边缘变光整或变模糊;
(2)密度均匀或变淡;(3)在密度没有增加
的情况下病灶缩小或消失;(
4)病灶迅速变大,倍增时间
<15d;(5)实性结节病灶
2年
以上仍然稳定,但这一特征并不适用于
GGN,因原位腺癌(
adenocarcinomainsitu,AIS
)
和MIA阶段的
GGN可以长期稳定。
所以这里定义的长期指需要超过
2年或更长时间,但究
竟稳定时间多长提示良性,还需要更加深入的研究。
肺结节在随访中有以下变化时,多考虑为恶性:
(1)直径增大,倍增时间符合肿瘤生长规
律;
(2)病灶稳定或增大,并出现实性成分;(
3)病灶缩小,但出现实性成分或其中实
性成分增加;(4)血管生成符合恶性肺结节规律;(
5)出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。
(二)临床恶性概率的评估
[3,26]
尽管不能可靠地区分多数肺结节的良恶性,但在活检之前根据临床信息和影像学特征评估
临床恶性肿瘤的概率(表1)仍具有重要意义,有助于选择合适的后续检查方法和随访模
式。
ACCP
指南采用的是由梅奥临床研究人员开发的最广泛应用的预测模型。
原研究使用多因素
logistic
回归方法分析
了419
例非钙化、胸部影像学检查结节直径为
4~30mm的患者,确定了
6种独立的预测恶性肿瘤的因子,其中
包括年龄(
OR
值为
1.04/
年)、目前或过去吸烟史(
OR值为
2.2)、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史
>5
年
(OR
值为
3.8)、结节直径(
OR值为
1.14/mm
)、毛刺征(
OR值为
2.8)和位于上叶(
OR
值为
2.2)。
预测
模型:
恶性概率
=ex/(1+e
x);X=-6.8272+
(0.0391×年龄)+(0.7917
×吸烟史)+(1.3388
×恶性肿瘤)
+(0.1274×直径)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置),其中
e是自然对数,年龄为患者的年龄(岁),
如果患者目前或以前吸烟,则吸烟史
=1(否则=0);如果患者有胸腔外恶性肿瘤史
>5
年,则恶性肿瘤
=1(否则
=0);直径为结节的直径(
mm),如果结节边缘有毛刺征,则毛刺征
=1(否则=0);如果结节位于上叶,则位
置=1(否则=0)。
值得注意的是,对于判断恶性肿瘤的准确性,尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近,但
两者之间的相关性较差,故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。
此外,
ACCP
指南中"
位于上叶的肺结节肿瘤概率大"并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区,因为上叶尖后段也是肺结核的
好发部位。
四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则
(一)8~30mm的肺结节[1,2,3,4,5]
可根据图1的流程评估直径为8~30mm的实性结节,同时考虑表2中列出的影响直径8~30mm实性结节评估和处理的
因素。
注:
流程中手术活检步骤如下:
手术并发症风险高的人群中,推荐CT扫描随访(当临床恶性肿瘤的概率是低到中等)或非手术活
检(当临床恶性肿瘤的概率是中到高度)
图1直径8~30mm实性肺结节的临床管理流程
1.单个不明原因结节直径>8mm者:
建议临床医生通过定性地使用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率(2C级)。
2.单个不明原因结节直径>8mm,且恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%~65%)者:
建议行功能成像,有条件者可考虑PET-CT,以便更好地描述结节的特征(2C级)。
3.单个不明原因结节直径>8mm,且恶性肿瘤的预测概率为高度(>65%)者:
视情况决定是否使用功能成像(2C级)[27],对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT[12],因其可同时进行手术前
的预分期[28]。
4.单个不明原因结节直径>8mm者:
建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处,并根据患者对管理的意愿而决定(1C级)。
5.单个不明原因结节直径>8mm者,建议在下列情况下采用定期CT扫描随访(2C级):
(1)当临床恶性概率很低时(<5%);(
(pet-ct显示病变代谢率不高,或动态增强
2)当临床恶性概率低(<30%~40%)且功能成像检测结果阴性
ct扫描显示增强≤15>8mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。
6.单个不明原因结节直径
>8mm
者:
建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描(2C级)。
需注意的是:
(1)定期扫描结果应与以前所有的扫描结果对比,尤其是最初的CT扫描;
(2)如果有条件,可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度,以便早期发现病灶的生长。
CT
7.单个不明原因结节直径>8mm者:
在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时,若无特别禁忌,建议考虑非手术活检
[14,15,16,17,18,19,20]
和
(或)手术切除[29,30](1C级)。
8.单个不明原因结节直径
>8mm
者:
建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级)[14,15,16,17,18,19,20]:
(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致;
(2)恶性肿瘤的概率为低、中度;(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病;(4)患者在被充分告知后,仍希望在
手术前证明是恶性肿瘤,尤其是当手术并发症风险高时。
需注意的是,选择非手术活检应基于:
①结节大小、位置
和相关气道的关系;②患者发生并发症的风险;③可行的技术及术者的熟练程度。
9.单个不明原因结节直径
>8mm
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