承包单位用表及各方通用表1.docx

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承包单位用表及各方通用表1

第五部分附表（承包单位用表及各方通用表）

A1编号：

工程开工/复工报审表

工程名称

致（监理单位）：

我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附件：

□开工报告

□（证明文件）

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审查意见：

审核结论：

□同意。

□条件不具备，整改后再报。

总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

A2编号：

施工组织设计报审表

工程名称

致（监理单位）：

我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：

□施工组织设计（说明、图表）份

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审核意见：

审核结论：

□同意。

□修改后报。

总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A3编号：

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称

致（监理单位）：

我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。

现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

，请予以审核。

附件：

1、数量清单

2、质量证明文件

3、自检结果

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

本表一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

A4编号：

施工技术方案报审表

工程名称

致（监理单位）：

现报上工程的施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予以审核。

附件：

施工技术、工艺方案说明和图表

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审核意见：

□同意

□修改后再报

□不同意

（总）监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

1.本表一式三份，经监理单位审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

2.重要的、技术工艺复杂的施工方案由总监理工程师签字。

A5编号：

施工测量放线报验单

工程名称

致（监理单位）：

根据合同约定，我方已完成（部位），（内容）的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：

□放线的依据材料页

□放线成果表页

测量员（签字）：

岗位证书号：

验线人：

岗位证书号：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

查验结果：

查验结论：

□合格。

□纠错后重报。

监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。

A6编号：

施工进度计划报审表

工程名称

致（监理单位）：

现报上年季（月）工程的施工进度计划，请予以审查和批准。

附件：

□施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配置）份

□

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审核意见：

审核结论：

□同意□修改后报□重新编制

（总）监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

1.本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

2.施工总进度计划由总监理工程师签字，阶段进度计划由现场监理工程师签字。

A7编号：

分包单位资格报审表

工程名称

致（监理单位）：

经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。

分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。

请予以审查和批准。

附件：

1.分包单位资质材料

2.分包单位业绩材料

分包工程名称（部位）

工程数量

拟分包工程合同额

分包工程占全部工程

合计

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签字）：

日期：

总监理工程师审核意见：

总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A8编号：

整改复查报审表

工程名称

致（监理单位）：

根据的通知内容，我方已于年月日整改完成，并经自检合格，请复查。

自检情况说明：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

复查意见：

监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A9编号：

质量（安全）事故报告单

工程名称

致（监理单位）：

年月日时，在（部位）发生的质量（安全）事故，报告如下：

1．原因：

（初步调查结果或现场情况报告）

2．性质或类型：

3．造成损失：

4．应急措施：

5．初步处理意见：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

抄报：

监理方签收：

监理工程师（签字）：

日期：

本表一式五份，监理单位签收后，送建设单位、设计单位、监理单位、承包单位、质监单位各存一份。

A10编号：

质量（安全）事故处理方案报审表

工程名称

致（监理单位）：

我方于年月日提出的发生的《质量（安全）事故报告单》经认真研究后，现提出处理方案，予以审批。

附件：

1.工程质量（安全）事故详细报告

2.工程质量（安全）事故处理方案

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

监理单位审查意见：

监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

设计单位审查意见：

设计人（签字）：

设计单位：

日期：

本表一式五份，监理单位和设计单位审批后，建设单位、设计单位、监理单位、承包单位、质监单位各存一份。

A11编号：

分项（工序）/分部/单位工程质量报验认可单

工程名称

致（监理单位）：

（分项（工序）/分部/单位）工程已完成施工，按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格□/优良□，请查验。

附件：

1.□质量保证资料汇总表页

2.□预检工程检查记录单页

3.□隐蔽工程检查记录页

4.□分项工程质量检验评定表页

5.□分部工程质量检验评定表页

6.□单位工程质量检验评定表页

专职质量检验员（签字）：

日期：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审查意见：

经检查质量等级：

□合格□优良

□不合格□不符合要求

（总）监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

1．本表一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。

分项、分部工程不合格时，应发《整改通知》。

分部工程应由总监理工程师签字。

2．地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。

A12编号：

施工安全检查报验表

工程名称

致（监理单位）：

工程已落实了施工安全生产措施，并按有关标准进行了自检，安全等级为合格□/优良□，请查验。

附件：

□安全检查评分表份

专职安全检查员（签字）：

日期：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

核查意见：

经检查安全等级：

□合格□优良

□不合格，整改后重报

监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

本表一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。

A13编号：

工程进度款报审表

工程名称

致（监理单位）：

根据本工程施工合同的约定，建设单位应于年月日前支付我方工程款，请予以审核。

附件：

□本月工程量计算表页

□计算方法：

□本月合计工程款:

□应扣款项合计:

□实际应得工程款:

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审核意见：

审核结论：

□本月合计工程款:

□应扣款项合计:

□实际应付工程款:

总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A14编号：

报验申请表

工程名称

致（监理单位）：

我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审核意见：

总/专业监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

A15编号：

承包单位通用报审表

工程名称

致（监理单位）：

事由：

内容：

附件：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审核意见：

监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

有关单位意见：

负责人（签字）：

单位（盖章）：

日期：

注：

本表适用于没有专用表格时使用。

A16编号：

工程临时延期申请表

工程名称

致（监理单位）：

根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：

1.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2.证明材料

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A16编号：

费用索赔申请表

工程名称

致（监理单位）：

根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：

证明材料

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

本表一式三份，经监理单位审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A17编号：

监理工程师通知回复单

工程名称

致（监理单位）：

我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

复查意见：

（总）监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

本表一式三份，经监理单位复查后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

A18编号：

工程竣工报验单

工程名称

致（监理单位）：

我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件：

项目负责人（签字）：

承包单位：

日期：

审查意见：

经初步验收，该工程：

1.符合□/不符合□我国现行法律、法规要求；

2.符合□/不符合□我国现行工程建设标准；

3.符合□/不符合□设计文件要求；

4.符合□/不符合□施工合同要求；

综上所述，该工程初步验收合格□/不合格□，可以□/不可以□组织正式验收。

总监理工程师（签字）：

监理单位（盖章）：

日期：

A19编号：

爆破作业申报表

爆破日期

爆破部位

爆破方量

/M3

总装药量

/T

最大单响药量

/kg

安全距离为米内，震速控制≤CM/S

个别飞石飞散距离

/m

警戒距离

/m

孔径/mm

孔深/m

孔数/个

穿孔米数/m

孔距/m

排距/m

最小抵抗线/m

钻孔倾角

/度

台阶高度

/m

超钻深度

/m

填塞长度

/m

单孔药量

/kg

炸药单耗

/kg/m3

Ø

Ø

Ø

起爆顺序及起爆网路图

施工单位

监理审查意见

技术负责人签字：

（单位盖章）

年月日

监理工程师签字：

年月日

注：

本表一式二份，申报单位、监理单位各执一份。

B1编号：

监理工程师通知单

工程名称

致：

事由：

内容：

（总）监理工程师：

监理单位：

日期：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

B2编号：

工程暂停令

工程名称

致（承包单位）：

由于

原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

（总）监理工程师：

监理单位：

日期：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

B3编号：

工程临时延期审批表

工程名称

致（承包单位）：

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。

请方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

总监理工程师：

监理单位：

日期：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

B4编号：

工程最终延期审批表

工程名称

致（承包单位）：

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。

请方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

总监理工程师：

监理单位：

日期：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

B5编号：

费用索赔审批表

工程名称

致（承包单位）：

根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写）。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

总监理工程师：

监理单位：

日期：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

B6编号：

竣工移交证书

工程名称

致：

兹证明承包单位施工的工程，已按合同的要求完成，并验收合格，即日起可将该工程移交建设单位管理。

有关事项说明：

附件：

单位工程验收记录

总监理工程师（签字）：

监理单位（章）：

日期：

建设单位代表（签字）：

建设单位（章）：

日期：

本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

C1编号：

监理工作联系单

工程名称

致：

事由：

内容：

负责人（签字）：

单位（章）：

日期：

C2编号：

工程变更单

工程名称

致：

（监理单位）

由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

代表人（签字）：

提出单位（章）：

日期：

一致意见：

建设单位代表（签字）：

日期：

设计单位代表（签字）：

日期：

项目监理机构（签字）：

日期：