骨伤科常见病及优势病种中医诊疗方案.docx
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骨伤科常见病及优势病种中医诊疗方案
沛县中医院骨伤科2016年
常见病及中医优势病种诊疗方案
骨伤科
二〇一六年一月修订
腰痹病(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案
一、病名
中医病名:
腰痹病TCD编码:
BMY091
西医病名:
腰椎间盘突出症ICD-10编码:
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准:
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
(1)多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
(2)常发于青壮年。
(3)脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病程长者可出现肌肉萎缩。
(4)病变部位椎旁有压痛,向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
(5)腰部活动受限,下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟踺反射减弱或消失,踇背伸或趾屈肌力可减弱。
2、西医诊断标准:
参照《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)。
(1)腰痛合并“坐骨神经痛”,放射至小腿或足部,直腿抬高试验阳性。
(2)在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点,同时有至小腿或足部的放射性痛。
(3)小腿前外或后外侧皮肤感觉减退,趾肌力减退,患侧跟腱反射减退或消失。
(4)X线摄片检查:
脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。
CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
(二)疾病分期
1、急性期:
腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。
2、缓解期:
腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。
3、康复期:
腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。
(三)证候诊断
1、血瘀气滞证:
有腰部外伤史,腰腿刺痛,痛有定处,疼痛拒按,舌质暗,苔薄白,脉弦涩。
2、寒湿痹阻证:
腰腿部冷痛重着,痛有定处,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质淡,苔白腻,脉弦紧。
3、湿热痹阻证:
腰腿灼痛,痛处伴有热感,口渴不欲饮,舌红,苔黄腻,脉滑数。
4、肝肾亏虚证:
腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力,劳则加重,卧则减轻;包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证症见:
心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细数。
阳虚证症见:
四肢不温,形寒畏冷,乏力,舌质淡胖,脉沉细无力。
三、治疗方案
(一)手法治疗
1、松解类手法,包括滚法、推法、掌揉法、弹拨法等放松肌肉类手法,适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
2、整复类手法,包括腰椎定点旋转复位法、俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法等适用于缓解期及康复期。
可根据患者具体情况及耐受性,以及医师的治疗体会可单项或者多项组合运用整复类手法,但急性期慎重选择整复类手法。
3、手法治疗注意事项:
有下列情形之一的,忌用或慎用手法:
(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症,或病情较重,神经有明显受损者,慎用手法治疗。
(2)体质较弱,或者孕妇等。
(3)患者严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者。
(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;有出血倾向的血液病患者。
(二)辩证使用中药和中成药
1、辩证选择口服中药汤剂或中成药。
(1)血瘀气滞证
治法:
行气活血,祛瘀止痛。
方药:
桃红四物汤加减。
桃仁、红花、当归、川芎、熟地、赤芍、牛膝、甘草、蜈蚣、全蝎等。
中成药:
乌金活血止痛胶囊等。
(2)寒湿痹阻证
治法:
温经散寒,祛湿通络。
方药:
苓桂术甘汤加减。
茯苓、桂枝、白术、甘草、地龙、木香、牛膝、制附子、干姜等。
中成药:
小活络丸等。
(3)湿热痹阻证
治法:
清利湿热,通络止痛。
方药:
四妙丸加减。
黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、萆薢等。
(4)肝肾亏虚证
治法:
补益肝肾,通络止痛。
阳虚证方药:
肾气丸加减。
熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、制附子、桂枝、杜仲、鹿角胶等。
中成药:
壮腰健肾丸等。
阴虚证方药:
六味地黄丸加减。
熟地、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、枸杞子等。
中成药:
独一味胶囊等。
2、中药外治疗法。
可使用本科之中药烫疗协定处方烫疗。
用法:
上药打粉,米酒润湿装袋加热后温敷患处,每日2次,每次20分钟。
(三)牵引疗法
电动牵引:
采取间断或持续的电动骨盆牵引,牵引力为体重的1/5-1/4,每天一次,每次10-20分钟,适合于非急性期患者。
急性期慎用牵引。
(四)针灸疗法
1、主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位,可辅助脉冲电治疗。
急性期以每日针1次,以泻法为主。
缓解期及康复期可隔日一次,以补法泻法相互结合,配合患者四诊辩证取穴。
2、灸法:
直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
(五)手术治疗
如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出,髓核压迫神经根明显,并出现下肢肌力下降、感觉减退,严重影响生活工作,且保守治疗无效者,根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。
术中要熟悉解剖位置,尽量减少周围软组织损伤,术后更加注重康复锻炼的指导。
(六)护理
1、急性期的护理
(1)卧床休息,减轻腰部负担。
(2)配合治疗,了解各种治疗的注意事项。
(3)注意保暖,防止受凉。
(4)保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信心。
2、缓解期及康复期的护理
(1)指导患者掌握正确的上、下床方法。
(2)减轻腰部负荷,避免过度劳累。
(3)加强腰背肌功能锻炼,持之以恒。
(4)建立良好的生活方式,注意休息。
(5)树立战胜疾病的决心。
3、宣教及随访
住院加强宣教及出院后注意随访,纠正不良体位姿势、劳逸结合、避风寒、忌食生冷。
四、难点分析及应对措施
难点分析:
腰痹病证候分型相对不多,但临床中往往发现内服中药效果缓慢,不能令患者满意,如何提高内服中药的疗效是一个难点。
应对措施:
我们认为内服中药治疗腰痹病是有效的,关键在于加强对中药方剂的研究,不断积累临床经验,通过适当加减可以提高疗效。
①血瘀气滞:
瘀血明显者加蜈蚣、全蝎。
②寒湿痹阻证:
寒邪偏胜,腰部冷痛,拘急不舒,可加制附子、干姜。
③湿热痹阻证:
小便短赤不利可加萆薢助清利湿热。
④肝肾亏虚证:
阳虚者可加杜仲、鹿角胶等温阳补肾。
阴虚者可加枸杞子补肾益精。
五、疗效评价
(一)评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价,治疗改善率=【(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)】×100%。
临床控制:
改善率≥75%;腰腿痛及相关症状消失,直腿抬高试验阴性,恢复正常工作。
显效:
腰腿痛及相关症状基本消失,直腿抬高试验阴性,基本恢复正常工作;改善率≥50%且<75%。
有效:
腰腿痛及相关症状减轻,直腿抬高试验可疑阳性,部分恢复工作,但停药后有复发;改善率≥25%且<50%。
无效:
腰腿痛及相关症状无改善,直腿抬高试验阳性,或者加重,改善率<25%。
(二)评价方法
腰椎间盘突出症评价表
患者姓名性别年龄住院号医生签名
入院时间年月日出院时间年月日改善率
评分项目
评分
治疗前
记分
治疗后记分
下
腰
痛
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛
2
3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
l
4
经常或者持续严重的疼痛
0
腿部疼痛、麻木感
1
无
3
2
偶尔轻度疼痛和或麻木
2
3
经常轻度或偶尔严重的疼痛和或麻木
1
4
经常或者持续严重的疼痛和或麻木
0
步
态
1
正常
3
2
尽管出现疼痛、麻木或者无力,仍能行走超过500米
2
3
由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过500米
l
4
由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过100米
0
直腿抬高试验
1
阴性
2
2
30—70度
1
3
小于30度
0
感觉障碍
1
无
2
2
轻度障碍(非主观)
l
3
明显障碍
0
运动障碍
l
正常(肌力5级)
2
2
轻度力弱(肌力4级)
1
3
明显力弱(肌力0—3级)
0
膀胱功能
1
正常
0
2
轻度排尿困难
一3
3
严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留)
一6
项目
严重受限
中等受限
无受限
1
卧床翻身
0
1
2
2
站立
0
1
2
3
洗澡
0
l
2
4
弯腰
0
l
2
5
坐(约1小时)
0
l
2
6
举或拿物
0
1
2
7
行走
0
1
2
总分:
改善率=[(治疗后评分一治疗前评分)÷(满分29一治疗前评分)]×100
桡骨下段骨折(桡骨远端骨折)中医诊疗方案
一、病名
中医病名:
桡骨下段骨折TCD编码:
BGG000
西医病名:
桡骨远端骨折ICD-10编码:
二、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准:
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断与疗效标准》(ZY/)。
(1)有外伤史,多为间接暴力引起。
(2)腕部肿胀、畸形,有瘀斑。
(3)触痛剧烈,有骨擦感,可触及骨折断端。
(4)腕臂旋转活动障碍,活动时疼痛加剧。
2、西医诊断标准:
参照《临床诊疗指南-骨科分册》(中华医学会主编,人民卫生出版社,2009)。
(1)有摔倒手掌撑地病史或腕关节掌屈着地病史。
(2)腕部肿胀,“餐叉”畸形;也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位,腕关节畸形不明显。
(3)X线:
桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位,骨折端向掌侧成角,或远端骨折块向掌侧桡侧移位,骨折端向背侧成角,桡骨短缩,骨折背侧骨质压缩嵌插,桡骨远端骨折块旋后。
(二)证候诊断
1、血瘀气滞证:
伤后1周—2周。
血离经脉,瘀积不散,气血不得宣通;局部瘀肿明显,疼痛如刺,痛有定处,活动受限、痛处拒按,舌淡暗,苔薄白,脉弦涩。
2、瘀血凝滞证:
伤后2周—4周,肿胀渐消,疼痛渐减,但瘀肿虽消而未尽,筋骨未连。
活动渐恢复,舌淡红,苔薄白,脉弦涩。
3、肝肾不足证:
伤后>4周。
表现为肿胀已消,疼痛已减,骨折愈合迟缓,腰膝酸软,面色少华,舌淡胖,苔薄白,脉细。
(三)骨折分期与分型
1、分期:
根据病程,可分为早期、中期、晚期三期。
早期:
伤后1~2周内,可进行手法整复治疗,但早期常肿胀严重,可伴有张力性水泡。
中期:
伤后3~4周左右,肿胀逐步消退,有明显骨痂生长,骨折断端相对稳定,手法复位困难。
此时如需要复位,应在麻醉下行折骨复位。
晚期:
伤后4周以上。
骨折断端成熟骨痂形成,逐步塑性改造,已相当稳定。
此时无法手法复位、调整,如有影响功能的严重畸形,需手术治疗。
2、分型:
(1)无移位型:
骨折无移位,或可为轻度嵌入骨折,腕关节轻度肿胀,无明显畸形,折端有环行压痛,纵轴挤压痛,前臂旋转功能障碍。
(2)伸直型:
远端向背侧移位,前臂下端呈“餐叉样”畸形,腕背侧可扪及骨折远端骨突。
(3)屈曲型:
远折端向掌侧移位,可伴下尺桡关节脱位,腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突,畸形与伸直型相反。
(4)半脱位型:
桡骨远端背侧或掌侧缘骨折,合并腕关节半脱位,腕关节肿胀,畸形呈半脱位,腕横径增宽。
三、治疗方案
(一)手法整复、夹板外固定治疗
采用“全国骨科名老中医韦贵康传统正骨手法”整复(源自中医骨伤科治疗手法图解,主编:
韦贵康、石印玉),整复后小夹板旋前尺偏位固定3~4周。
整复前了解移位方向及决定采用手法。
1、伸直型桡骨远端骨折
(1)整复方法:
①牵抖复位法:
适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角,但骨折非累及关节,不是粉碎者。
患者坐位或卧位,屈肘90°前臂中立位,一助手握住上臂,术者两手紧握手腕,双拇指放在骨折远端背侧,触摸准确继续牵引,待重迭基本矫正后,稍旋后猛力牵抖,同时掌屈尺偏,骨折得到复位。
如上图。
②提按复位法:
适用于老年患者,骨折累及关节,粉碎骨折病人。
患者平卧屈肘90°,前臂中立位,一助手握住拇指及其他四指,一助手握上臂对抗牵引,待嵌插骨折矫正后,术者先矫正旋转移位及侧方移位,然后双拇指挤按骨折远端背侧,其他手指置近端掌侧向上端提,骨折即可复位。
(2)固定方法:
用四块夹板超腕关节固定。
伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫,然后用四块夹板固定,上端达前臂中、上1/3处,背侧板下达掌指关节处,宽度侧根据患肢形状塑形:
在前臂处为1/3周径宽,在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突,约为腕周径的1/2,在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨,掌侧板下达远侧腕横纹,为前臂及腕部周径的1/3。
如上图。
2、屈曲型桡骨远端骨折
屈曲型骨折牵引方法相似,复位方向相反。
固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫,桡、掌侧夹板下端应超过腕关节,限制桡偏和掌屈。
3、半脱位型桡骨远端骨折
(1)整复方法:
背侧半脱位:
助手握住肘部,术者握住腕部拔伸牵引后,术者一手维持牵引,一手用掌部环握患者腕部近端,用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位,牵引下徐徐将腕关节掌屈,使伸肌腱紧张,防止复位的骨折片移位。
掌侧半脱位:
手法与背侧脱位型相反。
(2)固定方法:
背侧半脱位:
同伸直型桡骨远端骨折。
掌侧半脱位:
同屈曲型桡骨远端骨折。
固定时间均4~6周左右。
4、无移位型桡骨远端骨折
无需手法复位,只需将前臂进行杉树皮夹板固定,患肢屈肘90°前臂旋后,掌心向上位固定。
夹板制作与固定同伸直型骨折,固定时间3~4周。
(二)手术治疗
适应证:
桡骨远端关节内骨折,关节面塌陷大于2mm,或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者;手法整复失败或复位后稳定性极差,桡骨长度、桡倾角、掌倾角等持续丢失者;陈旧性骨折伴有严重畸形,影响功能者;桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。
(三)药物治疗
1、内服:
根据骨折三期辨证施治。
(1)骨折早期(血瘀气滞证)
治法:
活血化瘀,消肿止痛。
方药:
肢伤一方加减。
当归、赤芍、续断、秦艽、延胡索、枳壳、桑枝、甘草、木香、牛膝等。
(2)骨折中期(瘀血凝滞证)
治法:
活血和营,舒筋续骨。
方药:
肢伤二方加减。
当归、赤芍、续断、威灵仙、生薏仁、桑寄生、骨碎补、五加皮、牛膝等。
(3)骨折晚期(肝肾不足证)
治法:
补肝肾、强筋骨。
方药:
肢伤三方加减。
当归、白芍、续断、威灵仙、川木瓜、天花粉、骨碎补、黄芪、自然铜、土鳖、熟地、党参、茯苓等。
(4)中成药:
早、中期可选红花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹参注射液中一种静滴,予活血止痛胶囊口服,以活血化瘀,消肿止痛;骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液选一种以调节骨代谢、促进新骨形成。
晚期可用独一味胶囊补肝肾、强筋骨。
2、中药外治。
(1)早期可使用本科贴敷协定处方贴敷治疗。
用法:
上药碾末加凡士林调匀成膏,取药膏适量贴敷患处,隔3天换药一次,14天为一疗程。
(2)晚期宜用本科协定中药熏洗处方熏洗腕部。
用法:
上药煎取药液1000毫升趁热先熏后洗患处,每天2次,每次20分钟。
(四)康复治疗
(1)早期锻炼:
在复位固定后当天或手术处理后次日,开始行肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习,防止肌腱粘连和肌肉萎缩。
2―3天后行手部关节主动运动。
(2)中期锻炼:
继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。
前臂旋转功能练习,同时行肘关节伸屈活动。
(3)晚期锻炼:
以关节松动术为主,每日1~2次。
(五)护理
(1)心理护理:
消除患者心理顾虑,取得患者信任,积极配合治疗。
(2)生活护理:
营造安静舒适的环境,保证充足睡眠,进易消化食物。
(3)外固定后护理:
①置患肢于治疗体位,三角巾悬挂于胸前,保持有效的外固定,并及时调整布带的松紧度,上下移动范围以1厘米为宜。
②活动时注意安全,以防跌倒再次损伤。
③坚持功能锻炼,预防肩--手并发症。
④观察伤肢疼痛、肿胀及血运情况,发现局部出现异常疼痛及肿胀及时就诊。
⑤定期门诊复查,根据X线片显示骨折愈合情况,选择时机去除外固定。
四、难点分析及应对措施
难点分析:
桡骨远端骨折后期功能锻炼后会出现患腕肿胀加重,影响功能恢复,甚至出现关节僵硬,如何让中医药在康复期发挥独到疗效是一个难点。
应对措施:
临床中我们发现晚期宜用本科协定中药熏洗处方熏洗腕部。
用法:
上药煎取药液1000毫升趁热先熏后洗患处,每天2次,每次20分钟。
经熏洗后消肿效果好。
五、疗效评价
(一)评价标准
参照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局,南京大学出版社,1995年)进行评定。
治愈:
骨折对位满意,有连续性骨痂形成,局部无明显畸形,无疼痛肿胀,功能完全或基本恢复,或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。
好转:
骨折对位欠佳,局部轻度疼痛,轻度畸形,腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。
未愈:
骨折不愈合或畸形愈合,压痛、叩击痛存在,功能障碍。
(二)评价方法
一般根据治疗前后X线表现,及骨折愈合后与健侧腕关节进行疼痛、畸形、活动(腕关节各方向、前臂旋转)、并发症等方面进行对照评价。
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