1医疗质量管理方案1通用doc.docx
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1医疗质量管理方案1通用doc
1.医疗质量管理方案1
医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院管理的核心。
为切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案,望各科室认真执行。
一、实施依据:
1、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》
2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》
3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检
查活动方案》
4、《三级综合医院评审标准》(2011年版)
5、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。
院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。
健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监管力度,设立医院质量管理办公室及专家督导检查组,科室设质控员。
2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。
监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织:
医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等,定期研究医疗质量安全管理问题,有活动记录,重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。
牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围,提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。
四、强化“三基”训练,开展岗位练兵。
职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、
输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。
抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。
建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。
按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。
各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点,以及其他重点部门科室(门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等)的管理,制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每月有检查、有监控记录。
七、依法加强医疗技术管理,遵守高危、敏感技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。
建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害处置预案,对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段,指导制定患者的医疗护理诊疗方案,规范临床医疗工作和医疗行为,合理利用卫生资源,保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心,强化以人为本的服务理念,增强病患服务意识,不断改进医疗服务,优化就医环境,简化服务流程,提高工作效率,加强沟通随访,改善医患关系,维护患者利益,实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量,确保安全性和有效性。
各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》,结合本科室工作实际,制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》,并在实施过程中不断完善。
十一、医疗质量与安全管理指标(附件一)
十二、科室质量与安全具体考核评分标准(附件二)
十三、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进(附件三)
(一)非手术科室
(二)手术科室
(三)门诊管理
(四)急诊管理
(五)重症监护病房
(六)感染性疾病科
(七)临床检验
(八)病理科
(九)医学影像科
(十)药事管理
(十一)输血科
(十二)医院感染
(十三)质管办
(十四)介入诊疗
(十五)血液净化
(十六)新生儿病室
(十七)护理
附件一医疗质量与安全管理指标
(一)临床医疗
1病床使用率≥90%
2病床周转次数≥25次/年
3平均住院日≤12天
4入院病人三日确诊率≥90%
5择期手术患者术前平均住院日≤3天
6入出院诊断符合率≥95%
7手术前后诊断符合率≥95%
8临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%
9急危重症抢救成功率≥85%
10疑难病症好转率≥90%
11清洁手术切口甲级愈合率≥97%
12甲级病案率≥95%(无丙级病案)
13无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
14重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
15院内急会诊到位时间≤10分钟
16手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
17麻醉死亡率≤0.02%
18临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%
19法定传染病报告率100%
20完成政府指令性任务比例100%
21手术安全核查率100%
22术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
23输血适应证合格率≥90%
24应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%
25抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药
物口服剂型不超过5个品规,注射剂型不超过8个品规,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和
注射剂型各不超过4个品规,深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种(“一品两规”。
)
26抗菌药物供应目录调整周期不短于1年
27住院患者抗菌药物使用率不超过60%
28门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
29抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
30I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
31住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
32I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
33接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
(二)急诊
1急救物品完好率100%
2器械、仪器完好率100%
3急诊留观时间≤72小时
(三)门诊
1处方合格率≥95%
2门诊病历书写格式合格率≥90%
3门诊与出院诊断符合率≥90%
4普通门诊副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师比例≥60%
5挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
6城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%
7本地患者复诊预约率达到50%
8口腔科复诊预约率达到60%。
9产前检查复诊预约率达到60%。
10术后病人复查复诊预约率达到60%。
11“先诊疗,后结算”模式患者数占就诊患者数10%。
(四)护理
1静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95%;基础护理合格率≥95%
1.医疗质量管理方案1第2页
2危重患者(特护、一级护理)护理合格率≥90%
3病人对护理工作和服务态度满意度≥95%
4健康教育覆盖率达到100%
5护理表格书写合格率≥95%
6一人一针一管执行率应达到100%
7医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
8每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%
9无护理并发症(烫伤、褥疮、坠床)(难免褥疮例外)
10年护理事故发生次数为零
11新护士上岗前培训率100%;主管护师以上继教覆盖率≥80%
12技术操作考核,护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次,参与率≥95%;护理人员理论考试(分科别)每年一次,参与率≥95%
13病房床位与病房护士比例1:
0.4
14优质护理服务覆盖80%以上病房
15临床一线护士占全院护士比例不低于95%
16病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个
(五)医院感染
1医院感染率≤5%
2医院感染现患率≤10%
3医院感染现患调查实查率≥96%
4医院感染漏报率≤5%
5清洁手术切口感染率≤0.5%
6医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
7一次性注射器、输液(血)器用后毁形率达100%
(六)医技共性质量目标(包括其他辅助科室):
1医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
2检查报告误诊率≤3%
3报告及时性≥95%
4大型设备检查项目自开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时
5检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤
6小时,细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6B超、内镜查完即发报告
7放射科平片出报告:
急诊≤30分钟;平诊≤2小时
8万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
9万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
放射科:
1X光摄片甲片率≥90%
2废片率≤0.5%
3X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥95%
4大型X光机检查阳性率≥70%
5CT检查阳性率≥70%
6MRI检查阳性率≥70%
7患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%
检验科:
1临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤80)
2血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)
3细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%
4尿沉渣异常复检率达100%
5报告单审核率达100%
6免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上
7患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%
病理科:
1术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟
药剂科:
1处方复核率≥95%
2调配处方出门差错率≤1/10000
3中药处方饮片误差≤±5%
4无假冒伪劣药品
5药品供应满足率≥95%
6药品收入占总收入比例≤30%
7门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%
8出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%
9每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%
10患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%
临床路径:
156种临床路径管理病种
2临床路径管理入组率50%
3临床路径管理入组完成率90%
4临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染
率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
附件二科室质量与安全具体考核评分标准(满分100分)
医疗质量检查赋分原则说明
(一)医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况:
外科25分、内科:
45分(其中知晓均为5分,制度、技术操作规范、诊疗指南落实外科20分、内科40分,无介入手术内科科室20分)。
(二)病历书写:
10分。
(三)围手术期管理:
外科及有介入手术内科科室20分。
(四)抗菌药物临床应用管理:
内、外科各为10分。
(五)单病种、临床路径管理:
内、外科各为10分;其中单病种5分、临床路径5分。
(六)医疗核心质量数据指标、重点疾病数据指标:
(1)医疗核心质量数据全院指标内、外科统一为10分;重点疾病、重点手术数据指标各为5分。
(2)无重点疾病、无重点手术科室:
疑难危重病例(5分);科室最常见的2种疾病(5分)。
(七)科室医疗质量与安全管理小组活动记录、科主任参加科主任例会情况和科室医师参加院内培训情况:
内、外科各为5分。
(八)重点科室、医技、门诊科室医疗质量检查指标单独制定(满分亦为100分)。
(九)抽查整改落实情况(赋分):
不定期对被检查科室整改情况进行抽查,仍未整改者,其医疗质量检查项目分数加倍予以扣除,并计入当月医疗质量检查分数。
(十)前6项中的单项分数,扣除分数可超过单项分数限制,但单项累计扣分不超过6项所设置的总分数。
五、具体检查方案
(一)医疗制度、技术操作规范、诊疗指南知晓落实情况(25分)1.医疗制度知晓情况5分。
2.技术操作规范、诊疗指南落实情况20分
(1)会诊制度(2分)
①检查会诊后医嘱落实情况(1分);
②检查会诊意见及医嘱是否在病程中有体现(1分);
③会诊记录中无签字可扣至2分。
(2)三级医师负责制(2分)
①检查科室医疗分组是否有三级医师框架(0.5分);
②检查病历中是否有三级医师查房(0.5分);
③检查诊疗计划是否有上级医师审核确认(0.5分);
④检查重大手术、特殊检查是否有上级医师意见(0.5分);
⑤每处不签字扣0.5分,累计可扣至2分。
(3)查房制度(2分)
①检查上级医师查房是否做到1-2次/周(0.5分);
②检查上级医师查房是否有分析及诊疗措施的具体安排(0.5分);
③检查术者术后是否查看过病人记录,内、外科查主管医师在48小时内是否有查房记录(0.5分),未查房可扣分至2分;
④检查上级医师查房医嘱,下级医师是否进行了落实(0.5分);
⑤无上级医师签名,可直接扣至2分。
(4)医嘱制度(4分)
①检查医嘱下达后是否及时签名(每处不签名可直接扣分至4分)
②检查病危、护理级别是否准确(0.5分)
③检查用药医嘱是否合理、是否用商品名(药学部人员参与,每处0.5分,可累计扣分至2分)
④检查贵重药品医嘱是否双签字(每处0.5分,可累计扣分至2分)
⑤检查医嘱是否在病程记录中有记录说明(一处无说明可直接扣至2分)
(5)疑难危重病例讨论制度(2分)
①疑难危重(1周以上诊断不明、病重、病危病人)是否进行了讨论(1分);
②是否全科进行讨论、护士长是否参加、是否有主持人审核确认(每项不足扣0.5分,累计扣分1分,无主持人签字可直接扣至2分);
③讨论是否有主持人结论性意见(0.5分)。
(6)值班、交接班制度(2分)
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